steatoza

Steatoza hepatică, cunoscută și sub denumirea de ficat gras, este un proces degenerativ de acumulare a trigliceridelor și a altor grăsimi în celulele hepatice. Poate fi nealcoolic și alcoolic.

Etiologie

Condiția cu care se asociază cel mai frecvent steatoza ficatului, este un sindrom metabolic. Acestea includ afecțiuni precum diabetul de tip II, obezitatea și hipertrigliceridemia.

Alți factori, cum ar fi medicamente (de exemplu, amiodaronă, tamoxifen, metotrexat), alcool, anomalii metabolice (galactozemie, tulburări de stocare a glicogenului, homocistinurie și tirozinemie), starea nutrițională (malnutriție, malnutriție severă, nutriție parenterală completă, foamete) sau probleme pot contribui la boală a ficatului gras.

Mai mulți factori de risc pot influența dezvoltarea bolilor hepatice alcoolice avansate, inclusiv următorii:

  • Cantitățile minime de consum de alcool asociate cu un risc crescut de boală hepatică alcoolică variază de la 40 la 80 de grame/zi timp de 10-12 ani. Limitele de siguranță pentru consumul de alcool nu sunt clar definite.
  • Genetica joacă un rol în consumul de alcool și alcoolism. Dovezile timpurii sugerează o predispoziție genetică la dezvoltarea bolilor hepatice alcoolice, asociate în principal cu diferențe ale enzimelor hepatice majore implicate în metabolismul alcoolic.
  • Mai multe studii au arătat o incidență ridicată a anticorpului virusului hepatitei C (VHC) la pacienții cu boli hepatice alcoolice, precum și a supraîncărcării cu fier.
  • Obezitatea și obiceiurile alimentare sunt implicate în sensibilitatea individuală la boli alcoolice hepatice

Patogenie

Patogenia steatozei hepatice - ficatul intact conține lipide neutre, care reprezintă aproximativ 5% din greutatea normală a ficatului.

Degenerescența grasă a ficatului apare ca urmare a acțiunii combinate a mai multor mecanisme:

  • Infiltrarea grasă ca urmare a transportului crescut de lipide în hepatocite din depozitele de alimente și grăsimi
  • Liponeogeneza - există o transformare îmbunătățită a carbohidraților în acizi grași liberi în timpul nutriției
  • Creșterea esterificării acizilor grași și conversia acestora în trigliceride
  • Reducerea descompunerii acizilor grași din cauza beta-oxidării afectate
  • Scăderea sintezei apoptoteinelor însoțită de scăderea excreției trigliceridelor din ficat și a acumulării acestora
  • Degradarea complexelor lipoproteice din membrana hepatocitelor

Schimbarea grăsimii este acumularea intracitoplasmatică a trigliceridelor (grăsimi neutre). Inițial, hepatocitele sunt mici vacuole grase (lipozomi) în jurul nucleului (schimbare de grăsime microvesiculară). În acest stadiu, celulele hepatice sunt umplute cu multe picături de grăsime care nu deplasează nucleul situat central. În etapele târzii, dimensiunea vacuolelor crește prin împingerea nucleului în periferia celulei, rezultând apariția caracteristică a unui inel (schimbarea grăsimii macrovesiculare). Aceste vezicule sunt bine definite și optic „goale”, deoarece grăsimea se dizolvă în timpul procesării țesuturilor. Vacuolele mari se pot uni pentru a produce chisturi grase, care sunt leziuni ireversibile.

Steatoza macroveniculară este cea mai frecventă formă și este de obicei asociată cu consumul de alcool, diabet, obezitate și corticosteroizi. Ficatul gras acut al sarcinii și sindromul Reye sunt exemple de boli hepatice severe cauzate de modificarea grăsimii microvesiculare. Diagnosticul steatozei hepatice se pune atunci când grăsimea din ficat depășește 5-10% din greutate.

Defectele metabolismului acizilor grași sunt responsabile de patogeneza bolii, care poate fi cauzată de un dezechilibru în consumul de energie și arderea acestuia, ducând la depozitarea lipidelor, sau se poate datora rezistenței la insulină periferică, în care transportul acizilor grași țesutul adipos al ficatului crește. Perturbarea sau inhibarea moleculelor receptorilor care controlează enzimele responsabile de oxidarea și sinteza acizilor grași contribuie la acumularea de grăsimi. În plus, se știe că alcoolismul dăunează mitocondriilor și altor structuri celulare, perturbând în continuare mecanismul energiei celulare. Pe de altă parte, steatoza nealcoolică a ficatului poate începe ca un exces de energie nemetabolizată în celulele ficatului. Steatoza hepatică este considerată reversibilă și oarecum neprogresivă dacă cauza de bază este redusă sau eliminată.

Ficatul gras greu este uneori însoțit de o inflamație numită steatohepatită. Trecerea la steatohepatită alcoolică sau steatohepatită nealcoolică depinde de persistența sau severitatea agentului cauzal. Leziunile patologice în cele două condiții sunt similare. Cu toate acestea, gradul de răspuns inflamator variază foarte mult și nu se corelează întotdeauna cu gradul de acumulare a grăsimilor. Steatoza (retenția lipidelor) și debutul steatohepatitei pot fi etape succesive în progresia steatoza ficatului.

Boala hepatică cu inflamație ridicată și un grad ridicat de steatoză progresează adesea către forme mai severe ale bolii. Bubularea hepatocitelor și necroza de diferite grade sunt adesea prezente în acest stadiu. Moartea celulelor hepatice și reacțiile inflamatorii duc la activarea celulelor stelate hepatice, care joacă un rol major în fibroza hepatică. Gradul de fibroză variază foarte mult. Fibroza perisinusoidală este cea mai frecventă, în special la adulți, și predomină în zona 3 din jurul venelor hepatice terminale.

Caracteristici patologice

Macroscopic, ficatul a crescut volumul și greutatea - până la 2500 de grame, consistența este moale, elasticitatea este redusă, capsula este netedă, strălucitoare, transparentă. În secțiune, modelul hepatic nu este bine vizibil, parenchimul este de culoare galben-maroniu - asemănător unui ficat de gâscă.

Histologic, steatoza ficatului se caracterizează prin acumularea de grăsime, care este mai pronunțată în zona pericentrală (centrilobulară). Steatoza macrovesiculară este regula. Hepatocitele care conțin una sau mai multe picături mari de grăsime deplasează nucleul într-o poziție excentrică (Figura 1). Eliberarea accidentală de lipide din ruperea hepatocitelor umflate poate provoca un răspuns inflamator localizat ușor (lipogranuloame) compus în principal din macrofage și ocazional limfocite.

Deși infiltrarea ficatului cu celule inflamatorii nu se observă de obicei la pacienții cu steatoză singură, în unele cazuri s-a observat fibroză în jurul venulelor terminale (fibroză perivenulară) sau hepatocite (fibroză pericelulară). Modificările timpurii observate cu microscopul electronic includ acumularea de picături de grăsime legate de membrană, proliferarea reticulului endoplasmatic neted și distorsiunea treptată a mitocondriilor. Steatoza microvesiculară este din ce în ce mai recunoscută.

Degenerescența cu spumă alcoolică (modificarea grăsimii microvesiculare, Figura 2) este termenul folosit pentru a descrie un sindrom clinic la persoanele cu alcoolism cronic. Sindromul este caracterizat de icter și hiperlipidemie și este asociat cu steatoză microvesiculară izbitoare și cu o abundență de mitocondrii uriașe observate la biopsia hepatică.

Constatări histologice specifice în steatoza hepatică nealcoolică sau steatohepatita nealcoolică includ următoarele:

  • Steatoza, care este de obicei macrovesiculară, dar poate fi microvesiculară sau mixtă
  • Infiltrate inflamatorii formate din celule neutrofile și mononucleare mixte, de obicei fără infiltrate portale (spre deosebire de hepatita C)
  • Degenerarea balonului
  • Fibroză

Steatoza hepatică se răspândește în celule unice, focale sau difuze. În funcție de mărimea picăturilor din hepatocite, distingem trei tipuri de steatoză:

  • Steatoză cu granulație fină - volumul de grăsime este mai mic decât cel al hepatocitului.
  • Steatoza picăturii medii - mai multe vacuole se îmbină în picături mai mari, dimensiunea acestor grăsimi este egală cu hepatocitul.
  • Steatoza cu picături mari - în ruperea membranei hepatocitelor și fuziunea picăturilor de grăsime ale hepatocitelor învecinate cu formarea de chisturi mari de grăsime.

Steatoza monocelulară se caracterizează prin modificări ale picăturilor mici sau medii ale hepatocitelor unice împrăștiate nesistematic în lobul hepatic. Steatoza focală se caracterizează prin grupuri de mai multe hepatocite cu semne de steatoză. Steatoza difuză se caracterizează prin răspândirea steatozei în ficat - cel puțin 50% din hepatocite au semne de steatoză.

Modificări legate de steatoza ficatului sunt reversibile - atunci când factorul nociv este eliminat, modificările ficatului suferă o dezvoltare inversă în câteva luni.

Complicațiile bolii sunt cel mai adesea dezvoltarea cirozei grase a ficatului sau dezvoltarea liponecrozei și formarea lipogranulomului în ficat.