Prof. Dr. Bl. Pehlivanov, dmn
MU-Plovdiv, USBALAG "Selena", Plovdiv

Fibroamele uterine sunt tumori benigne care apar din fibrele musculare netede ale miometrului. Se mai numește fibrom. Motivul pentru aceasta este creșterea excesivă a matricei extracelulare (ECM), care înconjoară fibrele musculare ale uterului. ECM oferă suport structural. Acesta este un sistem dinamic care comunică între celule.

În timp ce în țesutul normal ECM este bine organizat, în leiomiomul uterin este abundent și dezorganizat. Mărimea leiomiomului se datorează nu atât creșterii celulelor musculare netede, cât creșterii excesive a ECM. Componentele care alcătuiesc ECM sunt colagenul, fibronectina, laminina, proteoglicanii, precum și factorii de creștere și citokinele.

În prezent, patogeneza exactă a fibroamelor uterine rămâne inexplicabilă. Până în prezent, pe lângă hormonii sexuali, factorii genetici și epigenetici, citokinele, chemokinele și componentele matricei extracelulare sunt asociate cu dezvoltarea fibroamelor. Conceptul rolului estrogenilor în creșterea fibromului este clasic, dar studii recente sugerează că progesteronul joacă, de asemenea, un rol important în dezvoltarea și creșterea fibroamelor.

Există dovezi că fibromele au suferit încă din antichitate, deoarece fibromele calcificate au fost găsite la mumiile egiptene. Deși au trecut multe milenii de atunci, fibroamele afectează în continuare negativ sănătatea a milioane de femei din zilele noastre. Fibroamele uterine sunt caracteristice homo sapiens. Dezvoltarea fibroamelor la alte primate nu a fost stabilită. Se crede că fibromele se găsesc la 50 până la 80% dintre femei, ceea ce le face cea mai frecventă boală la femei, mai frecventă decât chiar și supraponderalitatea. Manifestarea clinică variază de la sângerări complet asimptomatice până la severe și comprimarea organelor învecinate (vezică, rect, ureter). Complicațiile în prezența fibroamelor la femeile gravide sunt specifice. Acest lucru este de obicei asociat cu un risc crescut de avort spontan, naștere prematură. Nu există o corelație strictă între mărimea fibromului și severitatea manifestării clinice. Comportamentul clinic variază în același interval larg - de la observare până la îndepărtarea uterului.

În tratamentul modern al fibroamelor, pacientul ar trebui să fie în centru, cu o abordare holistică, luând în considerare vârsta, severitatea simptomelor, numărul și dimensiunea fibroamelor, localizarea acestora, intențiile de reproducere și dorința de conservare a uterului. Tipurile de tratament sunt prezentate în Fig. 1.

Figura 1: Tipuri de tratament

medicamentos

Tratamentul chirurgical cu îndepărtarea uterului este tratamentul definitiv al fibroamelor. Fiecare procedură chirurgicală este însoțită de un risc mic, dar real de complicații: sângerări care necesită transfuzie de sânge, leziuni ale organelor învecinate (intestin, vezică, uretere), aderențe postoperatorii, complicații din anestezie și spitalizare în general. Gradul de risc și complicații depinde de abordare (minim invazivă/deschisă), de tipul operației (histerectomie/miomectomie) și de stăpânirea fiecăreia dintre metodele și tipurile de operații. Într-un studiu realizat în Statele Unite, 79% dintre femeile chestionate au preferat tratamentul de conservare a uterului, indiferent de intențiile de reproducere. Tratamentul intervențional necesită echipamente speciale, abilități și colaborare cu radiologii.

Având în vedere cele de mai sus, tratamentul conservator al fibroamelor trebuie cunoscut și oferit femeilor ca o oportunitate atunci când se discută planul de tratament.

Tratamentul conservator poate fi axat simptomatic asupra simptomelor cauzate de fibroame (durere, sângerări neregulate), precum și patogenetic - axat pe factorii care determină mărimea și creșterea fibroamelor.

Adesea, contraceptivele orale combinate sunt utilizate pentru tratarea simptomelor legate de fibrom - dismenoree și sângerări neregulate. Efectul lor se bazează pe suprimarea factorilor care determină ciclul menstrual normal. Se știe puțin despre efectul pilulelor contraceptive direct asupra creșterii fibromului. Unii autori raportează un efect asupra dimensiunii mioamelor, dar studii recente care examinează efectul biologic al hormonilor asupra celulelor leiomiomului nu au găsit un efect direct. Același lucru se aplică levonorgestrelului utilizat pe scară largă, eliberând DIU contraceptive. Pentru femeile care nu încearcă în mod activ să conceapă, sistemul intrauterin cu levonorgestrel s-a dovedit a fi eficient. La femeile cu leiomiom uterin, există o creștere a ratei de descărcare. Rata de descărcare este direct proporțională cu volumul uterului și poate ajunge la 20%. Și în acest caz, simptomele sunt tratate, nu fibromul în sine.

La unele femei, utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene s-a dovedit a reduce sângerările menstruale cu până la 30%, iar efectul acestora poate fi îmbunătățit în continuare prin utilizarea concomitentă a acidului tranexamic. S-a demonstrat că acidul tranexamic (un agent antifibrinolitic) reduce pierderile de sânge la femeile cu hipermenoree cu până la 50%, deși atunci când este utilizat la femeile cu fibroame, eficacitatea acestuia poate fi mai mică. În plus, într-un mic studiu retrospectiv, nu s-au găsit diferențe la femeile cu fibroame care iau acid tranexamic. Aceste opțiuni sunt potrivite pentru femeile care încearcă în mod activ să conceapă și care nu au mioame intracavitare mari.

Tratamentul medicamentos modern al fibroamelor este asociat cu utilizarea acetatului de ulipristal (UPA - Esmya®). Aceasta este o nouă clasă de medicamente care se referă la modulatori selectivi ai receptorilor de progesteron (SMR). SMPR-urile sunt definite ca modulatori ai receptorilor de progesteron, a căror acțiune diferă în diferite țesuturi (agoniști la unii și antagoniști la alții). Acest profil mixt de acțiune (agonist/antagonist) are ca rezultat stimularea selectivă sau inhibarea acțiunii asemănătoare progesteronului în diferite țesuturi. Acest lucru face posibilă separarea efectelor terapeutice dorite de efectele secundare nedorite.

Fiecare comprimat Esmya® conține 5 mg acetat de ulipristal (UPA). Acetat de ulipristal afectează:

Fibroame: inhibarea proliferării, inducerea apoptozei și reducerea matricei extracelulare, cel mai probabil datorită expresiei crescute a metaloproteinazei (MMP) 2, ducând la reducerea fibroamelor, scăderea activității de creștere și a factorilor angiogeni.

Glanda pituitară: inhibarea sau întârzierea ovulației cu niveluri parțial reduse de LH, FSH și estradiol în intervalul fiziologic (60-150 pg/ml, intervalul fazei medii foliculare), conducând la controlul sângerării fără prezența simptomelor de deficit de estrogen.

Endometru: efect antiproliferativ și control al sângerării.

Această complexitate a acțiunii Esmya® determină controlul rapid și pe termen lung al simptomelor, chiar și după întreruperea tratamentului.

Cunoștințele actuale despre acțiunea Esmya® și numeroasele studii clinice determină principalele modalități de aplicare a preparatului (Fig. 2):

  • O singură dată - un curs preoperator (3 luni Esmya®).
  • Intermitent - până la 4 cursuri Esmya® de trei luni, cu o pauză minimă de 2 luni între ele.

Un număr mare de studii clinice au arătat că tratamentul cu Esmya® reduce sângerările menstruale abundente, reduce volumul de fibroame cu efect maxim după al doilea curs, reduce durerea asociată cu fibroamele, reduce intensitatea sângerării, chiar și în perioada fără intermitent medicamente și, în general, îmbunătățește calitatea vieții. După tratament, volumul redus al fibromului persistă și beneficiile asociate durerii și calității vieții sunt păstrate. Efectele secundare ale medicamentului sunt puține. O modificare specifică se găsește în structura endometrului, care este reversibilă după finalizarea tratamentului.

Pentru a îmbunătăți siguranța pacienților atunci când se utilizează Esmya®, se recomandă teste ale funcției hepatice înainte de începerea tratamentului, iar pacienții cu valori ale tanaminazei peste dublul limitei superioare a normalului sunt contraindicate.

În plus, funcția hepatică trebuie monitorizată lunar pentru primele două cure. Noile cursuri necesită un test pentru funcția ficatului înainte de începerea tratamentului.

Utilizarea UPA reprezintă o schimbare de paradigmă în tratamentul fibroamelor uterine. Esmya® este un instrument eficient și cu un profil de siguranță bun nu numai pentru tratamentul preoperator al simptomelor moderate până la severe asociate fetei, ci și pentru medicația pe termen lung.

Tratamentul medicamentos al fibroamelor este o bună oportunitate de a influența simptomele asociate cu această boală. Oferă o alternativă terapeutică, potențial cu intervenții chirurgicale mai puțin invazive sau chiar absente.