Dr. Detelina Lukanova, MD, Prof. Dr. Mario Stankev, MD
Clinica de chirurgie vasculară și angiologie, Spitalul Național de Cardiologie, Sofia

Boala venoasă cronică (BCV) este un termen colectiv care unește varicele (varice primare), sindromul posttrombotic (PTS), malformațiile venoase congenitale și dobândite. Este definit ca deficiențe morfologice și funcționale ale sistemului venos de lungă durată, manifestate prin simptome și semne care necesită diagnostic și tratament. Este cauzat de refluxul valvei venoase cu sau fără obstrucție venoasă, care poate afecta sistemul venos superficial sau profund al membrelor (Fig. 1). Simptomele de HVB sunt: ​​durere, greutate, arsură, mâncărime, umflături, crampe musculare, „picioare neliniștite” și altele. Acestea sunt intensificate de căldură pe măsură ce ziua progresează și sunt ușurate de odihnă și ridicarea membrului. Semnele de BCV sunt: ​​telangiectazii, vene reticulare și varicoase, edem și modificări ale pielii.

FIG. 1. Vena normală și varicoasă.

non-chirurgical

Varice (VV) Este o boală cronică progresivă a venelor, exprimată prin dilatarea, alungirea și curbura acestora. Acestea afectează cel mai adesea venele superficiale ale extremităților inferioare (Fig. 2). BB duce la stază venoasă și presiune venoasă crescută. Acestea sunt răspândite în țările industrializate și sunt cauza a 2/3 din cazurile de BCV.

FIG. 2. Varice.

Complicat de:

  • tromboflebită (tromboză venoasă superficială și inflamație a țesuturilor înconjurătoare);
  • tromboza venoasă profundă (TVP), care amenință tromboembolismul pulmonar (BTE), care poate fi fatală;
  • sângerări de explozivi etc.

În 2009, au fost publicate rezultatele celui mai mare studiu epidemiologic DETECTA pe HVB în Bulgaria. Se pare că 40% dintre pacienți suferă de această boală, iar incidența este mai mare la femei - 51% față de 32% la bărbați. Mai îngrijorător, 62% dintre ei nu au fost tratați și doar 1% au mers la medic și au primit terapie. În fiecare an, 10.000 de persoane sunt operate în Bulgaria, iar alți 30-40.000 de bulgari sunt tratați în mod conservator. 20% dintre pacienți se află în stadii avansate ale bolii (C3 până la C6 conform CEAP). Potrivit Vein Consult, 66,5% din populație suferă de BCV. 27% dintre aceștia sunt direcționați către un specialist, 13% au fost deja examinați de unul și 44,6% primesc tratament.
Tratamentul BB este neoperator (respectarea regimului igieno-dietetic, terapie medicamentoasă și elastocompresie) și chirurgical.

REGIMUL IGIENE-DIETAR

Este extrem de important pentru pacienții cu BCV să urmeze un regim igienic și dietetic adecvat. Include mișcarea și sportul (toate activitățile care mișcă extremitățile inferioare - mersul pe jos, alergatul, înotul, ciclismul, dansul și exercițiul terapeutic cu exerciții în poziția în scădere a picioarelor); evitarea hipertermiei; proceduri de apă și fizioterapie (fără proceduri hiperemice); dieta pentru reducerea greutății corporale (IMC sub 30 kg/m), măsuri anti-constipație, aport adecvat de lichide, limitarea clorurii de sodiu la 4-5 g pe zi pentru a reduce umflarea; îmbrăcăminte și încălțăminte confortabilă (înălțimea tocului între 3 și 5 cm); odihniți-vă cu poziția în scădere a membrului - 10-15 cm deasupra nivelului pieptului, deoarece membrul se află într-o ușoară răpire în articulația șoldului și flexie în genunchi. Monitorizarea regulată de către un chirurg vascular sau angiolog este obligatorie - la pacienții cu BCV fără ulcere venoase - de 2 ori pe an, și la pacienții cu ulcer venos - o dată la 1 până la 3 luni.

TRATAMENTUL MEDICAMENTULUI

Medicamentele flebotrope (FTM), denumite și venoactive, venotropice, vasoprotectoare și venotonice, aparțin mai multor grupuri chimice, dar efectul aportului lor este foarte apropiat, deoarece au în principal efect antiedematos. Nu au niciun efect dovedit asupra progresiei varicelor și nu le pot preveni, dar în același timp îmbunătățesc în mod eficient și obiectiv plângerile multor pacienți în toate etapele BCV. Majoritatea substanțelor medicinale sunt extrase din frunzele de viță de vie și semințele soiurilor de struguri roșii - Beaujolais, Merlot, Cabernet și altele. Acestea conțin: antocianozide, care au capacitatea de a captura radicalii liberi (au un puternic efect antioxidant), taninuri (au un efect de îngroșare asupra țesuturilor și vaselor de sânge), resveratrol (are efect antioxidant).

Medicamente flebotrope reduce umflarea, permeabilitatea capilarelor, îmbunătățește drenajul limfatic, crește tonusul peretelui venos, reduce activitatea leucocitelor și a mediatorilor inflamației. Doza de medicamente flebotrope este foarte diferită în diferite țări și recent a existat o tendință de creștere a dozei. Dozele mai mici decât cele recomandate nu sunt de dorit, deoarece sunt ineficiente. Acestea includ următoarele substanțe:

- fracție micronizată de flavonoid purificat (MPFF) - 90%

Mecanismul de acțiune de medicamente vasoactive se află în mai multe locuri cheie în patogeneza BCV:

  • creșterea tonusului venos se realizează de MPFF cu prelungirea activității noradrenergice, rutenozoizi - prin inactivarea descompunerii norepinefrinei și a extractelor de ruscus - prin agonism α1-adrenergic;
  • reducerea permeabilității capilare - cel mai probabil prin inhibarea aderenței leucocitelor la acestea - MPFF, dobesilat de calciu, proantocianidine, rutenozoide, extract de ruscus;
  • îmbunătățirea drenajului limfatic - MPFF și combinația de troxerutină + cumarină;
  • efect antiinflamator - MPFF, rutenozoizi, extract de ruscus, proantocianidine și dobesilat de calciu;
  • efect hemoreologic - reduce agregarea eritrocitelor în „poli de monede” - ginkgo biloba, reduce vâscozitatea sângelui - MPFF și dobesilat de calciu și crește viteza eritrocitelor - MPFF.

Indicații pentru cerere dintre aceste medicamente în dozele de mai sus sunt toate etapele CVI - de la C0s la C2.3s la C4-6.

Medicamentele venotonice sunt rareori administrate reacții adverse și secundare (în aproximativ 5%) principalele sunt gastro-intestinale (dureri de stomac, disconfort, greață, vărsături, diaree) sau din partea sistemului nervos autonom (insomnie, letargie, cefalee, vertij, oboseală).

Durata tratamentului

Datorită naturii cronice a bolii, tratamentul medical ar trebui să aibă o durată suficientă. Se recomandă ca tratamentul să aibă mai multe cursuri pe parcursul anului cu o durată de 2-3 luni.
Cel mai mare studiu prospectiv în flebologie - „Relief”, arată că tratamentul continuu cu PMFF timp de 6 luni duce la ameliorarea tuturor simptomelor BCV, oprind progresia și inversarea bolii. Un alt studiu multicentric a arătat că tratamentul cu PMFF timp de 12 luni a redus în mod eficient simptomele fără a modifica tolerabilitatea și profilul de siguranță.
La femeile cu durere și umflături la nivelul membrelor inferioare care apar în ultimele 2 săptămâni ale ciclului menstrual, tratamentul cu FTM este recomandat numai în această perioadă.

Medicamente flebotrope în tratamentul ulcerelor varicoase

Efectul utilizării pe termen lung a medicamentului flebotrop în combinație cu terapia de compresie în tratamentul și prevenirea ulcerelor varicoase (stadiul C5 și C6) a fost clar demonstrat în mai multe studii clinice dublu-orb pozitive folosind fracție de flavonoid micronizată purificată.

Sarcina și alăptarea

Unele medicamente flebotrope sunt utilizate în timpul celui de-al doilea și al treilea trimestru de sarcină, dar acestea trebuie luate în timpul sarcinii numai la discreția medicului curant. FTM nu este recomandat în timpul alăptării.

TERAPIE COMPRESIVĂ

Acțiunea elastocompresivelor este de a reduce edemul, de a înmuia lipodermatoscleroza, de a reduce volumul venos, de a accelera fluxul sanguin venos, de a redistribui sângele venos către alte zone, de a reduce refluxul venos, de a îmbunătăți efectul circulației „pompei” musculare; îmbunătățirea microcirculației și a drenajului limfatic. Se efectuează prin diferite mijloace:

  • șosete cu compresie gradată (cele mai mari în zona gleznei și slăbind proximal) - pot fi până la genunchi, la jumătatea coapsei sau ori inghinală cu sau fără centură de atașat la talie, precum și dresuri. Acest grup include, de asemenea, mănuși elastice și mâneci pentru tratamentul BCV la nivelul extremităților superioare. Există, de asemenea, sisteme speciale cu una sau două componente cu compresie crescută (40 mmHg în zona gleznei) pentru tratamentul ulcerelor venoase (Saphenamed, Ulcerkit, Tubulcus) (Fig. 3).

FIG. 3. Orteză de compresie gradată

Firele elastice pot fi mai lungi - longitudinal sau radial (așa-numitele. întindere lungă - alungit cu mai mult de 100% față de lungimea inițială) sau oblic și mai scurt, care exercită o compresie mai mare de la 40 la 80 mmHg (așa-numitul. întindere scurtă, care se extinde cu mai puțin de 100% din lungimea inițială). Acestea din urmă sunt potrivite în principal pentru limfedem.

  • bandaje elastice - cu diferite grade de elasticitate a țesuturilor și diferite lungimi de fibre elastice (întindere lungă și scurtă), sisteme cu patru straturi pentru tratamentul ulcerelor venoase (Profore) și inelastic ca pansament zinc-gelatină.
  • dispozitive pentru compresie pneumatică intermitentă - tratamentul este efectuat de un kinetoterapeut.

Indicații pentru terapia de compresie sunt: ​​ortostatismul, „picioarele obosite”, edemul, varicele, tromboza venelor profunde sau tromboflebita superficială; PTSD, caracterizată prin dermohipodermatită, edem, lipodermatoscleroză și atrofie albă; ulcer venos; ca prevenire a trombozei perioperator; în limfostază; după intervenția chirurgicală a venelor - dezlipire, laser sau radiofrecvență ablație a venei safene și post-scleroterapie.

Contraindicații: insuficiență arterială cronică și acută, neuropatie pronunțată cu sindrom de durere, dermatoze extinse și dermatită, alergie la țesuturile și componentele șosetelor sau bandajelor, insuficiență cardiacă congestivă III-IV FC conform NYHA, tromboflebită purulentă. Terapia de compresie este contraindicată la pacienții cu HANK și AVI sub 0,79 și trebuie administrată cu compresie scăzută (până la 30 mmHg) în AVI de la 0,8 la 0,99.
Potrivit Comisiei Europene, diferim în ceea ce privește standardele cinci grade de compresie:

  • clasa A - 10-14 mmHg - pentru prevenirea plângerilor subiective de ortostatism;
  • clasa I - 15-22 mmHg - varice ușoare sau edem;
  • clasa II - 23-32 mmHg - varice avansate, edem în TVP, prevenirea trombozei venoase, după intervenții chirurgicale venoase sau venoscleroză;
  • clasa III - 33-48 mmHg - varice foarte severe, PTSD, limfedem inițial, ulcer venos;
  • clasa IV - peste 49 mmHg - PTSD sever cu ulcer nevindecător, limfedem.

Terapia modernă cu elastocompresie se bazează pe produse medicale de înaltă calitate, cel mai adesea prescrise și pe măsură de către pacient și prescrise de un specialist - angiolog sau chirurg vascular. Șosetele elastice trebuie schimbate cel puțin o dată la 6 luni. Se pun dimineața la ridicarea din pat și este de dorit să le purtați toată ziua, se scot noaptea (fără cele cu două straturi). Pacientul trebuie să fie instruit pentru a îmbrăca, purta și scoate șosetele de către un specialist folosind șosete sau pantofi auxiliari speciali.

Combinarea medicamentului flebotrop cu elastocompresia

Elastocompresia este recomandată de majoritatea autorilor ca primă alegere în tratamentul BCV. Medicamentele flebotrope pot potența efectul elastocompresiei. Sunt prescrise în loc de elastocompresie în caz de contraindicație pentru comprimarea membrului (insuficiență arterială) sau în caz de intoleranță individuală, vreme caldă etc.).

TRATAMENT CHIRURGICAL

Obiectivele tratamentului chirurgical al explozivilor sunt reducerea forțelor hidrostatice care duc la reflux în venele SCM și axiale și eliminarea forțelor hidrodinamice de la reflux prin venele perforante. Aceste acțiuni ar trebui combinate cu îndepărtarea pachetelor de vene varicoase în cel mai estetic mod posibil.

Tratamentul chirurgical modern al varicelor este de obicei o combinație de diverse tehnici chirurgicale, cum ar fi rezecția SCM în gură (crossectomie), ligatura colateralilor săi, decupare a trunchiului insuficient al venei, ligatură a venelor perforante, flebectomie de ambalaje individuale varicoase. Oferă cele mai bune rezultate decupare sub control cu ​​ultrasunete.
Într-un grup separat ar trebui să fie separate așa-numitul. metode de flebectomie ambulatorie:

  • flebectomie izolată;
  • miniflebectomie;
  • flebectomie transiluminantă;
  • conservarea flebectomiei BCM - CHIVA și ASVAL.

Proceduri minim invazive pentru tratamentul insuficienței SCI s-au răspândit în practică în ultimii 10 ani și s-au stabilit recent ca tehnici preferate. Spre deosebire de secolul trecut, când striparea a fost acceptată ca „etalon de aur” în tratamentul varicelor safene, astăzi un astfel de etalon este considerat a fi metode minim invazive pentru ablația endovenoasă. Ei includ ablație termică: frecvență radio (RFA) și laser (EVLA) tehnici de înaltă tehnologie bazate pe parametri tehnici îmbunătățiți și experiență clinică acumulată. Au devenit și populare metode chimice (scleroterapie cu lichide și spume), ablația cu ultrasunete a eudovinei - ClariVein, crioablatie si altii. Motivul pentru aceasta este invazivitatea lor minimă, socializarea rapidă a pacienților și complicațiile minime postoperatorii, care i-au făcut să fie preferați de medici și pacienți.