Expert medical al articolului

În prezent există trei metode principale pentru tratarea toxinei toxice difuze: terapia medicamentoasă, intervenția chirurgicală - rezecția intermediară a tiroidei și tratamentul cu iod radioactiv. Toate metodele disponibile pentru tratamentul gușei toxice difuze conduc la o reducere a nivelurilor crescute de hormoni tiroidieni circulanți la valori normale. Fiecare dintre aceste metode are propriile sale indicații și contraindicații și trebuie determinate individual pentru pacienți. Alegerea metodei depinde de severitatea bolii, de mărimea glandei tiroide, de vârsta pacienților, de bolile concomitente.

tratamentul

Tratamentul șopârlei toxice difuze

Utilizarea terapeutică a preparatelor de iod este acum strict limitată. La pacienții cu șopârlă toxică difuză (boala Graves) ca urmare a terapiei pe termen lung cu aceste medicamente, glanda tiroidă se extinde și se îngroașă în absența unei compensări adecvate pentru tirotoxicoză. Efectul medicamentului este tranzitoriu, adesea există o revenire treptată a simptomelor tirotoxicozei cu dezvoltarea medicamentelor refractare la iod și antitiroidiene. Utilizarea primului nu afectează nivelul activității tirostimulatoare în sângele pacienților cu gastrită toxică difuză. Preparatele cu iod pot fi rareori utilizate ca metodă de autotratare în cazuri rare.

Gușa toxică difuză este o indicație medicală pentru avort până la 12 săptămâni. În prezent, atunci când se combină sarcina și șopârla toxică difuză cu severitate ușoară până la moderată și o mărire mică a glandei tiroide, sunt prescrise medicamente antitronice. În tirotoxicoza mai severă, pacienții sunt direcționați pentru tratament chirurgical. În timpul sarcinii, doza de medicamente tirostatice trebuie redusă la minimum (nu mai mult de 20 mg pe zi). Tirosticele (cu excepția propilului) sunt contraindicate în timpul alăptării. Adăugarea preparatelor tiroidiene la medicamentele tirostatice în timpul sarcinii este contraindicată deoarece substanțele antitrotromice, spre deosebire de tiroxină, traversează placenta. Prin urmare, pentru a obține o stare de eutiroidism, mama trebuie să mărească doza de mercazolil, lucru nedorit pentru făt.

Medicamentele antitiroidiene utilizate pentru tratarea gușei toxice difuze includ percloratul de potasiu, care blochează pătrunderea iodului în glanda tiroidă. Dozele de perclorat de potasiu sunt selectate în funcție de retragerea a 131 I din glanda tiroidă. În formele ușoare numesc 0,5-0,75 g/zi, cu forme de severitate moderată - 1-1,5 g/zi. Utilizarea percloratului de potasiu provoacă uneori dispepsie și reacții alergice ale pielii. Complicațiile rare asociate cu utilizarea acestui medicament includ anemia aplastică și agranulocitoza. Prin urmare, o condiție obligatorie pentru utilizarea sa este monitorizarea sistematică a imaginii din sângele periferic.

Carbonatul de litiu este utilizat în unele cazuri ca terapie de sine stătătoare pentru tirotoxicoza ușoară până la moderată. Există două modalități posibile de a afecta litiul asupra funcției tiroidiene: inhibarea directă a sintezei hormonale în glandă și efectul asupra metabolismului periferic al tironinei. Carbonatul de litiu în tablete de 300 mg este prescris într-o cantitate de 900 până la 1500 mg pe zi, în funcție de gravitatea simptomelor. În acest caz, concentrația terapeutică efectivă a ionului de litiu în sânge este de 0,4-0,8 meq/l, ceea ce duce rar la efecte secundare.

Corticosteroizii sunt folosiți pe scară largă în tratamentul șopârlei toxice difuze. Efectul pozitiv al corticosteroizilor cauzat de insuficiența suprarenală relativă compensată în gușa toxică difuză, efectul asupra metabolismului hormonilor tiroidieni (tiroxina sub acțiunea glucocorticoizilor se transformă în R T 3), precum și efectele imunosupresoare. Pentru a compensa insuficiența suprarenală în funcție de severitatea utilizării sale la doze fiziologice de prednisolon - 10-15 mg/zi. În cazuri mai severe, se recomandă glucocorticoizi parenterali: hidrocortizon 50-75 mg, intramuscular sau intravenos.

Tratamentul se efectuează în comun oftalmopatie endocrină endocrinolog și oftalmolog cu severitatea bolii și activitatea procesului imunoinflamator, prezența semnelor clinice ale bolii tiroidiene. O condiție necesară pentru tratamentul cu succes al oftalmopatiei în accident vascular cerebral difuz (boala Graves) este realizarea unei stări de eutiroidism. O metodă patogenetică pentru tratamentul EOC este terapia cu glucocorticoizi, care are efect imunosupresor, antiinflamator, antiedematos. Doza zilnică de 40-80 mg prednisolon cu o scădere treptată de 2-3 săptămâni și anulare completă după 3-4 luni. Injecția retrobulbară de prednisolon este impracticabilă din cauza cicatricilor din zona retrobulbară, care împiedică fluxul sanguin și limfatic. În plus, efectul HC asupra FIV este legat de acțiunea lor sistemică mai degrabă decât locală.

Există date contradictorii în literatura de specialitate cu privire la eficacitatea tratamentului exoftalmiei și miopatiei cu imunosupresoare (ciclofosfamidă, ciclosporină, azathiaprină). Cu toate acestea, aceste medicamente au un număr mare de efecte secundare, dar până acum nu există dovezi convingătoare ale eficacității lor. În acest sens, acestea nu ar trebui recomandate pentru utilizare pe scară largă.

Unul dintre mediatorii posibili ai procesului patologic în orbite este factorul de creștere insulinic I, prin urmare, ca tratament pentru oftalmopatie, a fost propus un analog cu somatostatină octreotidă cu acțiune îndelungată. Octreotida, care inhibă secreția hormonului de creștere, reduce activitatea factorului de creștere similar insulinei I și inhibă acțiunea sa în periferie.

În formele oftalmopatice rezistente la steroizi, se efectuează plasmafereza sau chimiorbția. Plasmafereza - îndepărtarea selectivă a plasmei din corp cu înlocuirea ulterioară a plasmei donatoare proaspăt congelate. Chemosorbția are un spectru larg de acțiune: imunoreglare, detoxifiere, creșterea sensibilității celulelor la glucocorticoizi. De regulă, chemisorbția este combinată cu terapia cu steroizi. Cursul tratamentului constă în 2-3 ședințe cu un interval de 1 săptămână.

În formele severe de boală oculară, manifestă exoftalmie pronunțată, umflare și roșeață a conjunctivei, partea din spate a ochilor, convergență de scădere în greutate, apariția vederii duble, dureri oculare pronunțate, radioterapie la distanță pe orbită cu zone directe și laterale ale anterioare segment de protecție a ochilor. Radioterapia are acțiune antiproliferativă, antiinflamatorie, care reduce producția de citokine și activitatea secretorie a fibroblastelor. Eficacitate și siguranță marcate ale radioterapiei cu doze mici (16-20 Gy pe curs în fiecare zi sau în fiecare zi la o doză de 75-200 F). Cel mai bun efect terapeutic se observă atunci când radioterapia este combinată cu glucocorticoizi. Eficacitatea terapiei cu raze X trebuie evaluată în termen de 2 luni de la sfârșitul tratamentului.

Tratamentul chirurgical al oftalmopatiei se efectuează în stadiul fibrozei. Există 3 categorii de intervenții chirurgicale:

  1. Chirurgia pleoapelor în legătură cu afectarea corneei;
  2. Corectarea operațiilor musculare oculte cu diplopie;
  3. Decompresia orbitelor.

Tratamentul crizei tirotoxice vizează în primul rând reducerea nivelurilor sanguine de hormoni tiroidieni, tratamentul insuficienței suprarenale, prevenirea și combaterea deshidratării, eliminarea tulburărilor cardiovasculare și autonome. Odată cu apariția reacțiilor tirotoxice sub formă de febră, agitația, tahicardia ar trebui să înceapă să elimine simptomele amenințătoare.

Pacienții cresc dozele de tirostatice, prescriu corticosteroizi. Când se dezvoltă criza, soluția Lugol 1% (în loc de iodură de potasiu cu iodură de sodiu) se injectează intravenos.

Pentru a opri simptomele hipoporticismului, se utilizează doze mari de corticosteroizi (hidrocortizon 400-600 mg/zi, prednisolon 200-300 mg), preparate Doxa. Doza zilnică de hidrocortizon este determinată de severitatea stării pacientului și, dacă este necesar, poate fi crescută.

Beta-blocantele sunt utilizate pentru a reduce tulburările hemodinamice și manifestările de hiperreactivitate simpatic-suprarenală. Propranolol sau inderal se administrează intravenos - 1-5 mg soluție 0,1%, dar nu mai mult de 10 mg timp de 1 zi. Apoi treceți la medicamente orale (obzidan, anaprilin). Beta-blocantele trebuie utilizate cu precauție, sub controlul ritmului cardiac și al tensiunii arteriale, trebuie întrerupte treptat.

S-a demonstrat că barbituricele, sedativele, reduc simptomele excitării nervoase. Este necesar să se ia măsuri împotriva apariției insuficienței cardiace. Este indicată introducerea oxigenului umidificat. Deshidratarea și hipertermia luptă. Când infecția este asociată, sunt prescrise antibiotice cu spectru larg.

S-a raportat că pentru tratamentul pacienților cu criză tirotoxică a început să recurgă la plasmafereză ca metodă care vă permite să arătați rapid cantități mari de hormoni tiroidieni și anticorpi care circulă în sânge.

[1 2 3 4 5 6 7 8 9 10]

Tratamentul chirurgical al șopârlei toxice difuze

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al bolii bazale sunt cea mai mare dimensiune a gușei, bătaia sau deplasarea traheei, esofagului și vaselor mari, gușa retrosternală, tirotoxicoza severă complicată de fibrilație atrială, lipsa unei compensări stabile pe fondul terapiei medicamentoase și o tendința la apariția recidivei, intoleranța la medicamentele tirotoxice.

Pacienții sunt îndrumați pentru tratament chirurgical după pre-tratament cu medicamente tirotoxice în combinație cu corticosteroizi și beta-blocante. Când apar reacții alergice și intoleranță la mercazolil, tratamentul preoperator necesar se efectuează cu doze mari de corticosteroizi și beta-blocante. Principalii indicatori clinici ai disponibilității pacientului pentru intervenții chirurgicale sunt o afecțiune apropiată de eutiroidă, reducerea tahicardiei, normalizarea tensiunii arteriale, creșterea în greutate, normalizarea stării psiho-emoționale.

Cu șopârla toxică difuză, rezecția punctului intermediar al glandei tiroide se efectuează conform tehnicii lui O. Nikolaev. Pregătirea complexă preoperatorie justificată patogenetic, respectarea tuturor detaliilor intervenției operatorii garantează un curs favorabil al perioadei postoperatorii și un rezultat bun al operației.

Aplicare terapeutică 131 I

Utilizarea radioactivă 131 I în scopuri medicale este larg recunoscută atât în ​​practica medicală locală, cât și în cea străină.

Indicații pentru terapia 131 I: tratamentul trebuie efectuat la vârsta de cel puțin 40 de ani; insuficiență cardiacă severă la pacienții cu risc de tratament chirurgical; combinație de șopârlă toxică difuză (boala Graves) cu tuberculoză, hipertensiune arterială severă, infarct miocardic, tulburări neuropsihiatrice, sindrom hemoragic; reapariția tirotoxicozei după tiroidectomie intermediară, refuz categoric al pacientului de la operația glandei.

Contraindicații pentru tratament 131 I: sarcină, alăptare, copii, adolescenți și adulți tineri; grad mai mare de mărire a glandei tiroide sau a gâtului plat; boli de sânge, rinichi și ulcer peptic.

Spitalizarea preliminară include măsuri împotriva insuficienței cardiovasculare, leucopeniei, excitabilității nervoase. În perioada de tratament asociată cu creșterea hormonilor circulatori, este necesar să se prescrie medicamente tirostatice cu câteva zile înainte și în termen de 2-4 săptămâni după administrarea I. Totuși, această combinație reduce într-o oarecare măsură efectul terapeutic al 131 I, dar nu prezintă efectele sale secundare evidente. Astfel, LG Alekseev și colegii care utilizează terapia combinată au raportat hipotiroidism la doar 0,5-2,1% dintre pacienți, în timp ce odată cu introducerea a doar 131 I procentul de hipotiroidism a crescut la 7,4%.

În plus față de această combinație, este posibil să se combine 131 I cu beta-blocante, despre care se știe că perturbă multe dintre simptomele tirotoxicozei. În pregătirea rațională a pacienților pentru tratament, 131 acord o mare importanță terapiei cu vitamine, în special utilizării unui complex de vitamine B și acid ascorbic.

Atunci când alegeți o doză terapeutică, severitatea bolii este importantă. Astfel, conform datelor noastre, doza medie la pacienții balistici cu hipertiroidism moderat este de la 4 la 7,33 mCi, iar la pacienții severi - 11,38 mCi. La fel de importantă este masa glandei, care este determinată de metoda de scanare. Indicii de diagnostic de 131 I în fier joacă un rol în selectarea dozei. Trebuie remarcat faptul că cu cât sunt mai mari, cu atât trebuie utilizate doze mai mari. Calculul lor ia în considerare timpul de înjumătățire efectiv. Se accelerează semnificativ la pacienții severi cu tirotoxicoză. Vârsta pacienților trebuie luată în considerare și pentru selectarea corectă a dozei. Se știe că sensibilitatea glandei la radiații la adulți crește. Datorită varietății de motive care influențează alegerea dozei terapeutice, sunt propuse o serie de formule care facilitează această sarcină.

Metoda de aplicare este la fel de importantă. Unii oameni cred că puteți introduce o singură dată întreaga doză, alții - fracționat - în 5-6 zile și, în cele din urmă, ușor peste. Susținătorii primei metode consideră că utilizarea so 131 poate elimina rapid hipertiroidismul și poate elimina posibilitatea dezvoltării rezistenței la tiroidă 131 I. Susținătorii metodelor fracționate și fracționate extinse susțin că o astfel de aplicare ia în considerare caracteristicile individuale ale organismului și astfel, se poate preveni dezvoltarea hipotiroidismului.Intervalul dintre primul și al doilea curs - 2-3 luni - permite restabilirea funcției măduvei osoase și a altor organe după doza inițială de radiație de iod și prevenirea distrugerii rapide a glandei tiroide și inundarea maximă a corpului cu hormoni tiroidieni. Pentru a preveni hipotiroidismul, este mai bine să aplicați parțial medicamentul. În plus, la pacienții cu tirotoxicoză severă, de asemenea, cursurile recomandate aplică un medicament pentru prevenire și alte complicații (criză tirotoxică, hepatită cronică și așa mai departe. P.).

La pacienții cu evoluția moderată a bolii, aceasta se poate limita la o singură administrare de 131 I. Administrarea repetată se face cel mai bine după 2-3 luni. Valoarea dozei repetate are și valoare practică. Trebuie crescut cu 25-50% comparativ cu administrarea parțială inițială și redus la jumătate pentru o singură doză.

La calcularea dozei terapeutice, care conform datelor noastre, la 1 g de masă tiroidiană la pacienții cu hipertiroidism moderat ar trebui să intre 60-70 MCI, în timp ce persoanele severe și mai tinere până la 100 MCI, unde calculul dozei inițiale pentru toate formele de boala nu trebuie să depășească 4-8 μCi. Rezultatele tratamentului afectează după 2-3 săptămâni: transpirație, scăderea tahicardiei, scăderea temperaturii, scăderea în greutate. După 2-3 luni, inima și slăbiciunea dispar complet și capacitatea de a lucra este restabilită. Remisiunea completă după tratament este observată în 90-95% din cazuri. Recidiva tirotoxicozei este posibilă în cel mult 2-5% din cazuri. Apare adesea la pacienții cu sâni mixți și la DTZ - nu mai mult de 1% dintre pacienți.

Criteriul de evaluare a efectului terapeutic este acela că starea funcțională a glandei tiroide, definită de conținutul de tiroxină, triiodotironină, testul hormonului stimulator tiroidian tiroliberinom cu sau includerea în glanda tiroidă 99mTc.

Complicațiile ulterioare după tratament pot apărea în primele ore după introducerea 131 I (cefalee, palpitații, senzație de căldură în corp, amețeli, diaree și durere în tot corpul). Nu durează mult și nu lasă consecințe. Complicațiile tardive sunt observate în a 5-a și a 6-a zi și se caracterizează prin simptome mai pronunțate: apariția sau intensificarea insuficienței cardiovasculare, dureri articulare și umflături. Poate exista o ușoară creștere a volumului gâtului, roșeață a glandei tiroide și durere - începe așa-numita tiroidită aseptică, care apare în 2-6% din cazuri. Icterul se poate dezvolta, de asemenea, indicând hepatită toxică. Cea mai gravă complicație este criza tirotoxică, dar nu se observă mai mult de 0,88%. Una dintre complicațiile frecvente este hipotiroidismul, care apare în 1-10% din cazuri.

E. Eriksson și colab. Se crede că tratamentul acestei complicații cu terapia de substituție - tiroxină - ar trebui să înceapă dacă nivelul de TSH din sânge se dublează, indiferent de manifestările clinice. Hipotiroidismul prelungit se poate dezvolta atât cu doze mari, cât și cu doze mici.