Dr. S. Ivanova, art. Corr., Prof. Dr. Iv. Milanov, MD.

vezicii urinare

Scleroza multiplă este o boală inflamatorie, autoimună, demielinizantă progresivă cu o componentă neurodegenerativă care poate provoca dizabilități la o vârstă fragedă. O varietate de probleme apar la pacienții cu scleroză multiplă, care le complică viața de zi cu zi [1,8]. Tulburările pelvine sunt frecvente, deteriorând semnificativ calitatea vieții și activitatea profesională a celor afectați.

S-a constatat că 50-90% dintre pacienții cu scleroză multiplă (SM) dezvoltă simptome inferioare ale tractului urinar și/sau disfuncție a colonului în cursul bolii [1]. Tulburările de micțiune pot fi, de asemenea, un simptom inițial la 15% dintre pacienți. Unii pacienți identifică incontinența (urină și alvi) drept unul dintre cele mai neplăcute aspecte ale bolii [3].

Structura și funcția tractului urinar inferior
Tractul urinar inferior include vezica urinară și uretra. Sarcina importantă a urinării este realizată de vezică - colectarea urinei la presiune scăzută și expulzarea urinei prin contractarea mușchiului detrusor atunci când atinge un anumit prag. Retenția urinară este menținută de mecanismele sfincterului uretral proximal și distal, care sunt diferite din punct de vedere anatomic și funcțional la bărbați și femei. La bărbați, sfincterul uretral proximal include gâtul vezicii urinare și uretra de prostată, care constau din fibre musculare netede puternice adiacente trigonului și baza vezicii urinare. În schimb, gâtul vezicii urinare la femei are o structură mai slabă, cu un rol minor în continența urinei. Sfincterul uretral distal este o parte esențială a mecanismului de retenție la ambele sexe și este compus din mușchi netezi interni și fibre musculare striate transversale externe.

În timpul umplerii vezicii urinare, întinderea peretelui vezicii urinare stimulează activitatea aferentă și stimulează activitatea simpatică reflexă a vezicii urinare și activitatea nervului somatic pudendal către sfincterul uretral distal. Aceste răspunsuri susțin retenția urinară prin trei mecanisme care sunt mult facilitate de SMC.
1. Creșterea conținutului vezicii urinare de către receptorii β-adrenergici.
2. Creșterea rezistenței la scurgere prin stimularea în principal a receptorilor α-adrenergici de la baza vezicii urinare și a uretrei proximale și prin creșterea activității mușchiului striat transversal pe podeaua pelviană (reflex de protecție a coloanei vertebrale).
3. Inhibarea contracției vezicii urinare prin blocarea efectului transmiterii ganglionilor parasimpatici.

În timpul golirii Aferenta intensă a vezicii urinare activează PMC, care inhibă reflexele de apărare a coloanei vertebrale (inervația simpatică și somatică la nivelul vezicii urinare și ieșirile uretrale) și stimulează căile parasimpatice sacrale către ieșirea mușchilor netezi și a vezicii urinare și a sfincterului. Faza de expulzare constă într-o relaxare inițială a sfincterului uretral, urmată după câteva secunde de contracție a vezicii urinare, o creștere a presiunii vezicii urinare și scurgeri de urină. Aceste reflexe au nevoie de acțiune integrativă din PMC, care joacă rolul ultimei căi comune pentru toți neuronii motorii vezicii urinare. Încălcarea tuturor acestor căi poate duce la incontinență urinară, care este clasificată ca tulburări de depozitare sau golire. La pacienții cu scleroză multiplă, tulburările DUT pot fi imprevizibile și dificil de diagnosticat din cauza deficitelor multifactoriale ale sistemului nervos central și periferic, precum și a evoluției imprevizibile a bolii.

Leziuni care duc la tulburări ale tractului urinar inferior în scleroza multiplă
Leziunile demielinizante responsabile de disfuncția DUT la pacienții cu SM fluctuează în timp, pe măsură ce boala progresează. Într-un studiu al modelului SM, s-a constatat că la puțin mai mult de jumătate dintre pacienți urmăriți, modelul micțional a fost diferit la începutul și la sfârșitul urmăririi [4]. Procesul de demielinizare afectează cel mai adesea coloana posterolaterală a măduvei spinării, majoritatea pacienților având leziuni în mielonul cervical [5]. Într-un studiu de autopsie, s-au găsit anomalii în regiunea lombară a mielonului în 40% și în partea sacrală în 18% [6]. Astfel, este clar că tulburările urinare sunt frecvente la pacienții cu SM. Nu există markeri pentru prezicerea pacienților care vor dezvolta tulburări urinare, dar un studiu arată că tulburările de micțiune sunt cele mai frecvente la pacienții cu disfuncție piramidală [7].

Tipuri de disfuncție a vezicii urinare
Există mai multe moduri de a clasifica tulburările urinare neurogene:
- Clasificare bazată pe neuroanatomie, constatare urodinamică sau deficiență funcțională.
- Datorită complexității și variabilității leziunilor în SM, este cel mai acceptabil din punct de vedere clinic să le diferențiem prin deficit funcțional (Tabelul 1):
1. Depozitare insuficientă.
2. Golire insuficientă.
3. O combinație a celor două încălcări.

Tipul încălcării

Patologie

Simptome

Descoperire urodinamică

Spațiu de stocare insuficient

Vezică spastică mică

Urinare frecventă, urgentă, nocturie, incontinență urgentă

Golire insuficientă

Vezică necontractilă flască

Golire incompletă, retenție cronică, dificultăți de a începe să urineze, ruperea jetului, descărcare după urinare, urinare frecventă, urgentă și incontinență de la revărsare

O combinație a ambelor

Vezica spastică cu activitate sfincteriană necoordonată

Algoritm pentru estimarea micțiunii
Fiecare pacient cu probleme de disfuncție DUT trebuie examinat în mod sistematic în funcție de nevoile sale și de nivelul de dizabilitate. Deși examinarea urodinamică este importantă, nu este necesar să se recurgă la aceasta atunci când simptomele sunt inițiale și ușoare. Examinarea anamnestică este bună pentru a evalua încălcările în funcție de grad și severitate. Pacienții cu SM prezintă o manifestare clinică diferită a plângerilor și o tendință către un curs complex, imprevizibil și fluctuant al bolii. Se efectuează o stare neurologică locală pentru a evalua arcul reflex sacral, examinând tonul sfincterului anal, contracția mușchiului perianal și reflexul bulbocavernos. Se evaluează coordonarea pacientului, funcția cognitivă și care dintre mâini este dominantă, ceea ce este important pentru determinarea capacității pacientului de a efectua auto-cateterizare.

Interpretarea simptomelor DUT
Diferite denumiri sunt utilizate pentru a descrie simptomele disfuncției urinare și pot fi interpretate diferit de către pacient și clinician. Pentru a introduce o terminologie uniformă, cel puțin în rândul profesioniștilor, Societatea Internațională Continentală definește termenii comun acceptați [9]. Urinarea frecventă înseamnă un număr crescut de micțiuni, fie în timpul zilei, fie noaptea. Nu există un număr stabilit de micțiuni pentru perioadele zi/noapte, dar accentul este pus pe impactul urinării asupra calității vieții pacientului. De obicei, mai mult de o dată pe oră în timpul zilei sau mai mult de o dată pe timp de noapte este considerat deranjant pentru pacient.

Imperativitate/urgență - un impuls brusc, compulsiv de a urina, care este greu de întârziat. Pentru unii, acest lucru devine incontinență imperativă.

Eliberare după urinare este o cantitate mică de urină care poate apărea cu sau fără un sentiment de urgență.

Dificil de început să urinezi poate fi rezultatul întreruperii căilor din măduva spinării care coordonează urinarea volitivă normală.

Incontinenţă - pierderea involuntară a urinei, care este considerată insuficiență de depozitare. Prezența incontinenței afectează foarte mult viața socială.

Pentru ca tratamentul să fie optim, este necesar să se distingă diferitele tipuri de incontinență:
- Incontinență urgentă/imperativă - întotdeauna însoțită de un impuls acut de urinare sau contracție involuntară a vezicii urinare, care poate apărea cu cantități mici de urină colectate într-o vezică mică contractată.
- Incontinență la stres - scurgere involuntară de urină la efort sau strecurare sau tuse sau strănut.
- Incontinență de revărsare - pierderea involuntară a urinei asociată cu supraextensia vezicii urinare. Această tulburare este insuficiența golirii și nu trebuie confundată cu incontinența imperativă.

Metode de imagistică
La pacienții cu afecțiuni ale tractului urinar inferior și ale SM, ar trebui examinat și tractul urinar superior. Ecografia poate exclude hidronefroza, care este un indicator al drenajului necorespunzător al rinichilor. Într-un studiu efectuat pe mai mult de 2.000 de pacienți cu SM, hidronefroza a fost găsită la doar 7 dintre aceștia, ceea ce nu necesită imagistica anuală a rinichiului, ci numai atunci când starea clinică se modifică. Cu toate acestea, cazurile de hematurie trebuie monitorizate prin tomografie computerizată.

Studii urodinamice
Acestea sunt utilizate la pacienții cu incontinență la care terapia conservatoare nu ajută sau simptomele se agravează.

Tratamentul simptomelor tractului urinar inferior
Tratamentul are ca scop ameliorarea simptomelor tractului urinar inferior, stabilizarea funcției tractului uretral superior, prevenirea infecțiilor tractului urinar și restabilirea continenței. Deoarece cursul sclerozei multiple este imprevizibil, planul de tratament trebuie să fie flexibil și adaptat nevoilor pacientului. Schimbarea stilului de viață face parte din tratament - limitarea cantității de lichid la 1-2 litri pe zi, eliminarea cofeinei, urinarea la timp, exerciții de podea pelviană. Exercițiile vezicale care implică întârzierea treptată a urinării pentru o perioadă mai lungă de timp îmbunătățesc hiperactivitatea detrusorului [10].

Disfuncția tractului gastro-intestinal la pacienții cu scleroză multiplă, precum și multe alte aspecte ale bolii, continuă să fie neglijată pe nedrept. Disfuncția colonului se manifestă prin constipație, impulsuri și incontinență. Astfel de tulburări se găsesc la 50% dintre pacienți [17].

Mecanismul defecației este analog cu micțiunea și include fibre aferente S3 - S5. Mișcarea intestinului este inițiată de un proces reflex excitat prin întinderea peretelui rectal, ducând la contracția mușchilor netezi și relaxarea sfincterului anorectal extern și intern. Contracția abdominală și relaxarea volitivă a sfincterului anal extern facilitează evacuarea și sunt dependente de intactitatea segmentului Th6-Th12 al măduvei spinării.

Dieta și recomandări pentru aportul de lichide
Nutriția este importantă pentru formarea scaunului și menținerea controlului asupra colonului. Aportul recomandat de lichide este de 8-12 pahare sau 2.000 ml pe zi. Acest lucru trebuie observat la pacienții cu hiperactivitate detrusor. Cafeaua și alcoolul trebuie evitate. Adăugarea de fibre îmbunătățește semnificativ consistența scaunului, precum și timpul de defecare. Se recomandă cel puțin 15 g pe zi, luate în doze crescând treptat prin consumul de fructe și legume crude, leguminoase, semințe de in, pâine integrală, cereale. Pentru a evita flatulența și diareea din cauza conținutului ridicat de fibre, se recomandă includerea lor încet în dietă.

Acțiune farmacologică
Există medicamente care înmoaie scaunul, extragând apă suplimentară din țesuturile din intestine și reducând astfel duritatea scaunului și facilitând eliminarea. Aceste medicamente nu cresc motilitatea intestinului și acționează numai asupra consistenței.

Dacă medicamentele de mai sus nu sunt suficient de eficiente, se utilizează laxative moi. Laxativele au un efect chimic asupra peretelui colonului, dar pot deveni dependenți.

Constipația rezistentă la medicamentele orale necesită utilizarea unor supozitoare rectale care să ofere atât stimulare chimică, cât și mecanică, combinată cu ungere care favorizează eliminarea fecalelor. Efectul lor este de la 15 minute la 1 oră după ingestie. Clismele ar trebui rezervate pentru episoade foarte severe de constipație sau la pacienții cu handicap cu colon atonic. Clismele nu trebuie aplicate în mod curent, deoarece conduc la dependență și epuizare a Na.

Tulburările mai puțin frecvente sunt diareea și incontinența. Sunt utilizate medicamente care suprimă motilitatea, cum ar fi loperamida. Dacă cauzele sunt o infecție sau un proces malign, acestea trebuie tratate în consecință.

Metoda inovatoare de neuromodulare sacrală are un efect semnificativ și îmbunătățește calitatea vieții la pacienții cu incontinență.

Activitatea fizică și modul de defecare
Alegerea unei perioade de defecare poate fi utilă. Cel mai bun moment pentru a defeca este la scurt timp după hrănire, pentru a utiliza activarea reflexului gastrocolic. Este importantă stabilirea unui regim de defecare, la fel ca și utilizarea unor tehnici precum Valsalva, stimulare digitală, băuturi calde precum cafeaua. Activitatea fizică regulată, cum ar fi fitnessul, facilitează procesul.

Vezica neurogenă și colonul sunt invalidante semnificativ la pacienții cu scleroză multiplă și sunt imprevizibile ca tip și severitate, așa cum este evoluția bolii în sine. Tratamentul eficient necesită o abordare individuală, multidisciplinară și răbdare.