rezumat

Cele mai frecvente cauze ale tusei cronice (HA) sunt de origine pulmonară, picurare postnasală și boală de reflux gastroesofagian (GERD). HC în GERD se datorează reflexului de tuse esofagian-traheobronșic cauzat de expunerea la acid în partea inferioară a esofagului și micro- și macroaspirarea conținutului esofagian. Aspiratia duce la modificari inflamatorii cronice ale tractului respirator superior (GAD) ca urmare a expunerii chimice constante. Pacienții cu o imagine clinică similară sunt adesea diagnosticați și tratați de otorinolaringologi. Rolul specialistului ORL nu este numai de a stabili modificările inflamatorii cronice ale PIB, datorate în multe cazuri de GERD, ci și de a face un diagnostic relativ precis al GERD prin imaginea tipică a laringoscopiei - așa-numita. laringita posterioară.

Abstract

Cele mai frecvente cauze ale tusei cronice sunt de origine pulmonară, după picurare nazală și GERD. Tusea cronică în GERD este cauzată de reflexul esofagian-traheobronșic datorită expunerii la acid în partea distală a esofagului și a micro și macroaspirării conținutului esofagian. Aspirația duce la modificări inflamatorii cronice ale căilor respiratorii superioare datorită influenței chimice permanente. Pacienții cu prezentare clinică similară sunt adesea diagnosticați și tratați de otorinolaringologi. Rolul otorinolaringologului nu este doar de a identifica modificările inflamatorii cronice ale tractului respirator superior cauzate de GERD, ci și de a stabili diagnosticul relativ precis al GERD prin constatările tipice din laringoscopie - așa-numita laringită posterioară.

La prima vedere, GERD (boala de reflux gastro-esofagian) ar trebui să fie subiectul gastroenterologilor datorită naturii modificărilor patologice asociate esofagului și a modului în care este tratat. Cu toate acestea, GERD are și simptome care sunt dincolo de cele obișnuite pentru tractul gastrointestinal - așa-numitul. simptome extraesofagiene. Acestea se datorează în principal modificărilor inflamatorii cronice ale PIB ca urmare a expunerii chimice constante la acestea. Unul dintre cele mai frecvente simptome extraesofagiene este tusea cronică (HA). Pacienții cu un astfel de tablou clinic sunt adesea supuși diagnosticului și tratamentului și de către otorinolaringologi și pneumologi. Rolul specialistului ORL nu este doar de a stabili modificările inflamatorii cronice ale căilor respiratorii superioare, datorate în multe cazuri de GERD, ci și de a face un diagnostic relativ precis al GERD prin tabloul tipic al laringoscopiei - așa-numita. laringita posterioară.

Tusea este un motiv foarte frecvent pentru vizitarea unui medic. Vorbim despre HC când durata acestuia depășește 8 săptămâni. Potrivit lui R. Irwin și colab. (1981), principalele cauze ale tusei cronice sunt 3 - provenind din tractul respirator inferior, tractul respirator superior și GERD 1 .

La copii, tusea asociată cu GERD este considerată a fi de 4-15% 2,3 .

Otorinolaringologii au adesea plângeri de la pacienții cu tuse cronică cauzată de probleme ale căilor respiratorii superioare, cum ar fi așa-numitele post picurare nazală și GERD.

cronică

Definiție

Boala de reflux gastroesofagian (GER) este trecerea conținutului gastric în esofag fără vărsături. Modificările patologice ale mucoasei părților superioare ale tractului aero-digestiv, ca urmare a iritației din aciditatea conținutului gastric, sunt definite ca boală de reflux gastro-esofagian (GERD). Vorbim de reflux laringofaringian (LFR) atunci când refluxul conținutului gastric ajunge în regiunea laringofaringiană 4.5 .

LFR și GERD sunt două boli legate, dar diferite, cu factori de risc diferiți, fiziopatologie, răspuns la tratament și rezultat. Mai mult, metodele de diagnostic pentru testarea GERD și LFR sunt diferite. Deși unii pacienți îndeplinesc criteriile GERB și LFR în același timp, manifestarea independentă a ambelor boli este mai frecventă 4,10 .

Patogenie

Patogeneza GERD cauzată de GERD se bazează pe reflexul de tuse esofagian-traheobronșic cauzat de expunerea la acid în esofagul inferior și micro- și macroaspirarea conținutului esofagian (10-15% din cazuri) 11,14 .

Tusea de diferite origini poate provoca, de asemenea, reflux. Conduce la relaxarea legată de înghițire a sfincterului esofagian inferior sau relaxarea temporară a acestuia, care pe fondul presiunii transdiafragmatice crescute pentru a da reflux. Refluxul stimulează din nou o criză de tuse prin reflexul esofagian-traheobronșic. Cele mai multe atacuri de tuse provocate de reflux sunt asociate cu reflux distal, mai degrabă decât proximal. Tusea se corelează cu expunerea la acid distală mai degrabă decât cu cea proximală. În aceste cazuri, esofagita distală este mai frecventă, iar laringoscopic și bronhoscopic, urme de leziuni induse de acid sunt rareori găsite. .

Din punctul de vedere al specialistului ORL, cazurile de GER cu microaspiratie, în caz de insuficienta a sfincterului esofagian proximal - LFR, prezintă un interes mai mare. Deși legătura dintre refluxul acid și patologia laringofaringiană este cunoscută de mai bine de 4 decenii, otorinolaringologii au acordat o atenție deosebită numai în ultimii zece ani 17,18 .

Frecvența exactă a LFR nu este cunoscută. Aproximativ jumătate dintre pacienții cu probleme laringiene și vocale au manifestări ale LFR. Koufman și colab. (1991) au demonstrat prin măsurarea pH-ului că 62% dintre pacienții cu carcinom laringian, stenoză laringiană, globus faringian, disfagie și HC au avut reflux de suc gastric 5. Simptomele de reflux se găsesc la 4-10% dintre pacienții cu probleme ORL, dar se presupune că această statistică este redusă la 17,18. Dintre pacienții cu tulburări de voce, LFR este și mai frecvent 5,8,17,18 .

Principalele simptome ale LFR sunt cauzate de iritarea cronică a căptușelii PIB de aciditatea crescută a conținutului gastric. Manifestările sunt în principal ale laringelui și faringelui, dar, deși mai puțin frecvente, pot exista simptome ale nasului și urechilor. Există o diferență semnificativă între principalele simptome ale GERD și LFR. Plângerile la pacienții cu simptome gastro-intestinale apar în principal în decubit dorsal. Simptomele LFR apar în timpul zilei, în poziție verticală a pacienților. Spre deosebire de pacienții cu GERD, pacienții cu LFR nu sunt supraponderali. Principalul simptom al GERD - arsură în spatele sternului (89% dintre pacienți) apare doar la 6-40% dintre pacienții cu LFR. Doar 12-18% dintre pacienții cu LFR au esofagită 4.10 .

Cel mai frecvent simptom al LFR este senzația unui corp străin în gât - glob, care apare la 23-60% dintre pacienți. Disfonia, datorată umflăturilor și modificărilor inflamatorii ale pliurilor vocale, este, de asemenea, caracteristică LFR. Manifestările laringiene sunt prezente la 57-94% dintre pacienți. Laringospasmul paroxistic 4.10 a fost găsit și la unii pacienți .

HC și „curățarea” gâtului sunt următoarele simptome cele mai frecvente - 43%. Mulți pacienți cu HA indusă de reflux nu au simptome tipice de GERD (arsură și regurgitare), în special la pacienții vârstnici - până la 75% 4,10 .

Clinicianul ar trebui să ia în considerare GERD la orice pacient cu HC care nu fumează, are o radiografie toracică normală, nu este un inhibitor ECA și nu are secreție postnasală. GERD trebuie luat în considerare și la pacienții cu astm cu etiologie non-alergică și cu debut tardiv care au atacuri nocturne. Absența arsurii nu ar trebui să excludă diagnosticul 19 .

Alte simptome sunt durerile în gât - datorită faringitei cronice sau amigdalofaringitei, disfagiei - datorită ulcerelor peptice sau a stricturii esofagului, halitozei, hipersalivării, otalgiei.

Conform lui Belafsky și colab. (2001), un indice de simptom de reflux (RSI) peste 5 sugerează prezența LFR (Tabelul 1) 20 .

Masa. 1

În ultima lună, cât de mult ați fost afectat

dintre următoarele simptome?

0 = Nu am avut o problemă
5 = Am avut o problemă serioasă

Diagnostic

Diagnosticul din punct de vedere al otorinolaringologului se face prin laringoscopie. Prezența eritemului și a hipertrofiei în zonele aritenoide, interaternoide și suprafața laringiană a epiglotei, edemul pliurilor vocale adevărate, granuloamele și ulcerele de contact ale pliurilor vocale sugerează în mare măsură LFR 4,6 .

Potrivit lui Belafski și colab. (2001) scorul general din Scorul de găsire a refluxului peste 11, în prezența manifestărilor clinice tipice este extrem de suspect pentru LFR (Tabelul 2) 21,22 .

Masa. 2

Alte metode de diagnostic fac mai mult obiectul gastroenterologiei: măsurarea pH-ului esofagului, manometria esofagului, măsurarea grosimii peretelui esofagian prin ultrasunete intraluminală de înaltă frecvență. Valorile PH 9 sunt asumate pentru aciditate crescută. Se știe că pH-ul esofagian de 24 de ore este standardul de aur pentru diagnosticul GERD, dar în practica clinică dispariția simptomelor după 3 luni de tratament cu inhibitori ai pompei de protoni de două ori pe zi este considerată un test de încredere. Terapia empirică cu inhibitori ai pompei de protoni este justificată și mai ieftină decât efectuarea testelor de diagnostic și a tratamentului ulterior 23 .

Tratament

Deși complicațiile LFR pot necesita tratament chirurgical, terapia antireflux perioperatorie este foarte importantă pentru rezultate optime.

Potrivit lui R. Irwing, este necesar să se evite alimentele grase, condimentele, ceapa, usturoiul, cafeaua etc.; renuntarea la fumat; oprirea sau reducerea consumului de alcool; mâncând nu mai târziu de 4 ore înainte de culcare și porții mai mici, mai ales seara; poziția mai înaltă a capului în timpul somnului 24 .

Terapia medicamentoasă implică în principal tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP). În timp ce în GERD simptomele esofagitei pot fi controlate printr-o singură doză de inhibitor al pompei de protoni, pentru a suprima simptomele LFR este necesar să luați medicamentul de două ori datorită vulnerabilității mai mari a mucoasei laringiene și faringiene comparativ cu esofagul. Mai mult, îmbunătățirea simptomelor GERD poate apărea rapid după inițierea terapiei PPI, în timp ce tratamentul LFR necesită câteva luni de tratament. Datorită deteriorării mai grave a mucoasei laringofaringelui decât a esofagului, tratamentul LFR ar trebui să fie mai agresiv și mai lung. Inhibitorii pompei de protoni sunt eficienți în 88% din cazuri în care se detectează o aciditate crescută/pH 5. .

Comportamentul ca otorinolaringologi

În caz de suspiciune de HC din cauza LFR sau GERD, terapia cu inhibitori ai pompei de protoni și blocanți H2 este începută pentru o perioadă de 2-3 luni. Cu un răspuns bun, terapia este rafinată și rămâne ca un tratament de susținere. Dacă simptomele clinice persistă, se efectuează o consultație cu un gastroenterolog cu măsurarea pH-metrice faringo-esofagiene, manometrie etc. 26 .

Rolul specialistului ORL în diagnosticul HC și al altor manifestări extraesofagiene ale GERD și LFR este deosebit de important. Depistarea precoce a simptomelor este imposibilă fără implicarea unui otorinolaringolog, având în vedere absența frecventă a afecțiunilor esofagiene la acești pacienți. Gândirea direcționată în direcția GERD extraesofagian este singura modalitate de a ajuta acești pacienți.

Literatură

Conectați-vă sau înregistrați-vă gratuit pentru a accesa conținutul complet și articolele revistei în format PDF.