Prof. Dr. D. Mladenov, MD.

colicilor renale

Urolitiaza este una dintre cele mai frecvente boli. Motivul dezvoltării sale poate fi divers, în continuă schimbare în timp, factori biologici, climatici, de uz casnic și alți factori.

Autorul examinează frecvența și răspândirea bolii în țară și în străinătate. Apare la toate vârstele, dar majoritatea pacienților au între 20 și 50 de ani. Aceasta reprezintă peste 50% din populație. Urolitiaza apare aproape în mod egal la bărbați și femei cu o ușoară predominanță a bărbaților.

Factorii de risc pentru formarea concrețiilor, structura acestora, caracteristicile macroscopice și localizarea sunt descriși secvențial. Simptomele subiective și obiective ale urolitiazei, mecanismul și caracteristicile colicii renale și plângerile din intervalele dintre aceasta sunt descrise pe scurt.

Autorul descrie complicațiile inflamatorii și obstructive ale urolitiazei și diagnosticul acesteia. Posibilitățile pentru tratamentul conservator, operativ și endoscopic al bolii sunt discutate în detaliu. În cele din urmă, este subliniată necesitatea prevenirii factorilor de risc pentru urolitiază, evaluarea capacității pacienților de a lucra și examinarea medicală a acestora.


Frecvența și prevalența
Urolitiaza este una dintre cele mai frecvente boli. Motivul dezvoltării sale poate fi divers, în continuă schimbare în timp, factori biologici, climatici, de uz casnic și alți factori.
În Europa, urolitiaza se găsește la aproximativ 3-4% din populație. Este cel mai frecvent în Scandinavia, vestul Angliei, Olanda, sud-estul Franței, sudul Spaniei, Italia, sudul Germaniei și Austria. Frecvența este similară în Peninsula Balcanică, partea asiatică a Rusiei, Caucaz, Ural, regiunea Volga și bazinul râului Don.
Bulgaria se încadrează și în regiunea de răspândire endemică a urolitiazei fără ca aceasta să fie o boală ereditară.
Boala apare la toate vârstele, dar cel mai adesea pacienții au între 20 și 50 de ani. Aceasta reprezintă peste 50% din populație. Nici copilăria nu este scutită. Urolitiaza apare aproape în mod egal la bărbați și femei cu o ușoară predominanță a bărbaților. Ambii rinichi sunt afectați aproape în mod egal de boală, cu o ușoară predominanță pe partea dreaptă.

Caracteristică macroscopică
Forma, dimensiunea, motilitatea și numărul pietrelor la rinichi și ureter variază considerabil.

Localizare
Pietrele ureterale sunt întotdeauna secundare. Se formează în rinichi și apoi intră în ureter. Ele rămân cel mai adesea în zona celor trei îngustări fiziologice. La 80% dintre pacienți, aceștia sunt eliminați spontan într-o perioadă de timp.

Tablou clinic
Tabloul clinic al urolitiazei este determinat de mărimea, forma, numărul, localizarea și mobilitatea pietrelor. De asemenea, depinde în mare măsură de prezența stagnării și a infecției în sistemul pielocalitic al rinichiului.

Istorie și statut
Pacienții raportează cel mai frecvent reclamații privind urolitiaza dovedită sau suspectată. De foarte multe ori se stabilește o povară familială.
Succusio renalis este puternic pozitiv unilateral sau bilateral. În perioadele dintre colicile renale, simptomele sunt de obicei slabe - durere ușoară în regiunea lombară.

Simptome subiective
Cel mai caracteristic simptom subiectiv al unei pietre la rinichi și ureter este durerea în regiunea lombară și cu iradiere de-a lungul ureterului.
Prin natura sa, poate fi ascuțit, asemănător colicilor sau plictisitor și permanent.
Durerea acută și bruscă este cunoscută sub numele de colici renale. Poate începe brusc după exerciții, călătoria cu vehiculul (căruța, bicicleta, motocicleta). În alte cazuri, colicile pot apărea în repaus noaptea, în timpul somnului, fără alți factori predispozanți.

Mecanismul colicilor renale.
Obstrucția ureterului determină stagnarea urinei în sistemul cavității. Presiunea din sistemul cavității renale crește și duce la hidrocalice și hidronefroză. Acest lucru irită terminațiile nervoase senzoriale din zona hilului renal, a grăsimii și a capsulei fibroase datorită întinderii lor excesive. Acest lucru dă senzația de durere, care în colicile renale este una dintre cele mai puternice în patologia umană.

Caracteristicile colicii renale
Pacienții se plâng de dureri bruște, unilaterale severe în regiunea lombară. Este adesea permanentă și devine rapid de nesuportat. Alteori există perioade de intensificare și slăbire a reclamațiilor. Pacientul gemete și gemete, în mișcare constantă, rotind pe toate părțile în pat și căutând o poziție adecvată pentru a reduce durerea. Uneori preferă să stea cu picioarele îndoite la șolduri și genunchi. Cu respirația profundă durerea se intensifică.

Durata colicilor renale variază de la câteva minute la câteva ore și zile. Pietrele mici și migratoare cauzează crize mai frecvente, mai ales atunci când înfundă partea inițială a ureterului sau se mută în el.

Tablou clinic al urolitiazei în afara colicilor renale
Urolitiaza poate apărea, de asemenea, cu dureri plictisitoare persistente în regiunea lombară. Poate fi de intensitate variabilă - de la lumină la foarte puternică. Detectarea la timp a pietrei și diagnosticul precis previn deteriorarea rapidă a stării pacientului. Aproape fără plângeri sau cu o durere ușoară, plictisitoare, căreia nu i se acordă o atenție serioasă, apar pietre în formă de coral și turnare. În alte cazuri, durerea este plictisitoare, dar de natură nedeterminată de tragere și rupere. Este provocat în principal de efort fizic, stând în poziție verticală, mișcare și adesea periodic la intervale nedeterminate se transformă în colici renale. Se simte mai degrabă ca o greutate constantă sau în regiunea lombară, însoțită de urinare frecventă, iritare a uretrei și decolorare a urinei.

Simptome obiective

Hematurie se găsește la toți pacienții cu urolitiază, în special la cei cu colică renală. Este microscopic și macroscopic. Hematuria microscopică este permanentă - multe eritrocite se găsesc în urină în orice moment.

Leucociturie (piurie) apare în infecții urinare severe ca urmare a litiazei renale. Intensitatea sa variază, de asemenea, în funcție de gradul modificărilor inflamatorii.

Crystaluria se găsește la toți pacienții cu colici renale. Provoacă arsuri și dorința frecventă de a urina. Cristalele pietrei din sistemul excretor se găsesc de obicei în sediment.

Febră însoțește adesea litiaza și mai ales colicile renale. Apoi se datorează modificărilor stagnante ale sistemului pielocalitic al rinichiului - hidronefroză, pionefroză.

Complicațiile urolitiazei
Complicațiile urolitiazei sunt două grupuri principale: inflamatorii și obstructive.

Complicații inflamatorii ale urolitiazei
Cele mai frecvente complicații inflamatorii sunt pielonefrita acută și cronică calculată (nefrită apostematoasă, necroză papilară, carbuncul al rinichilor), perinefrita, abces paranefrotic, urosepsis. Complicațiile inflamatorii pot fi primare, dar la pacienții cu urolitiază sunt cel mai adesea secundare.

Complicații obstructive ale urolitiazei
Complicațiile obstructive sunt cel mai adesea asociate cu prezența unei pietre de-a lungul ureterului. Acestea sunt:
- Hidronefroză și hidroureter - piatra poate bloca parțial sau complet ureterul. Ca urmare a stagnării urinei și a presiunii crescute în sistemul cavității, pelvisul și caliciile rinichilor dezvoltă hidronefroză.

- Nefroscleroză - hidronefroza pe termen lung se încheie cu dezvoltarea proceselor degenerative (nefroscleroza) în țesutul interstițial. Rinichiul se încrețește treptat și dezvoltă diverse insuficiență renală cronică.
- Pyonefroza - Pyonefroza calculată este o complicație obișnuită a pietrelor la rinichi și ureter. Apare cel mai adesea în mod ascendent și este etapa finală a procesului inflamator.
- Urosepsis - procesul inflamator al rinichilor se poate transforma în urosepsis, atunci când pielonefrita acută și abcesivă și pielonefroza nu sunt tratate în mod adecvat și în timp.
- Anurie - apare atunci când un blocaj brusc și complet al unuia sau ambelor uretere de pietre în partea lor lombară sau juxtavesicală.

Diagnosticul urolitiazei
Medicina modernă are suficiente metode moderne de cercetare care permit diagnosticarea urolitiazei cu precizie și în timp. Aceasta include o istorie detaliată, constatări clinice, teste biochimice de laborator de sânge și urină, urocultură cu antibiotice, ultrasunete, urografie de sondaj și excreție, scintigrafie și nefrogramă izotopică. Recent, tomografia computerizată (CT) și/sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) au fost de asemenea utilizate pentru a diagnostica urolitiaza.

Tratamentul conservator al urolitiazei
Tratamentul adecvat depinde de mărimea, localizarea, compoziția chimică a pietrei, precum și de starea funcțională a rinichilor, tulburări de drenaj, prezența infecției sau a altor boli concomitente. La rândul său, este împărțit în conservator și operațional. Tratamentul conservator este: tratamentul colicilor renale și tratamentul urolitiazei în intervalul din afara acestuia.

Tratamentul colicilor renale
Tratamentul colicilor renale se efectuează cel mai adesea în ambulatoriu cu antispastice și analgezice orale. Se recomandă repaus la pat. Un efect bun se obține din aplicarea supozitoarelor de indometacină de 3 ori pe zi, care are acțiune antiinflamatoare și antispastice. În caz de colică renală pe termen lung și severă, se recomandă ca pacientul să fie internat în spital pentru o observare ulterioară într-o secție urologică, nefrologică, chirurgicală sau internă. Cele mai frecvent utilizate infuzii parenterale (cocktail) de soluție salină aproximativ 1000-1500 ml cu 1 fiolă de buscolizină, spasmalgon, atropină, papaverină, gluconat de calciu sau bromat în el lent intravenos.
După ce colica dispare, pacienții sunt supuși unei examinări amănunțite pentru a determina locația exactă a calculului, mărimea acestuia și modificările rinichilor.

Tratamentul în intervalul în afara colicii renale
Tratamentul conservator al urolitiazei în intervalul din afara colicii renale este complex. Ar trebui să elimine infecția sistemului urinar, să normalizeze procesele metabolice și echilibrul alcalin-acid din corpul pacientului pentru a-i consolida starea generală. În acest scop, se utilizează tratament spa, tratament dietetic și medicamente. Efectul terapiei depinde de forma și dimensiunea pietrei, localizarea acesteia, compoziția chimică și starea generală a pacientului.
- Tratamentul infecției tractului urinar - cel mai obiectiv criteriu pentru tratamentul cu antibiotice este rezultatul examinării microbiologice a pacienților. Cele mai frecvente cauze de infecție pe specii sunt distribuite după cum urmează: Escherichia coli, Klebsiella pn., Proteus mir., Staphylococcus aur., Enterobacter, Pseudomonas aer., Staphylococcus epid.

Tratamentul medicamentos al infecției tractului urinar reduce posibilitatea creșterii sau reapariției calculilor. Un efect pozitiv în prezența unui calcul se stabilește numai atunci când este îndepărtat și normalizează drenajul urinei.
- Tratament spa - are efecte antiinflamatorii, antispastice și diuretice. În plus, are un efect pozitiv asupra infecției tractului urinar, crește peristaltismul ureterului, reduce cristalizarea sărurilor din urină, modifică pH-ul urinei, crește diureza și ajută la eliminarea spontană a nisipului.
Balneoterapia include desfășurarea unui regim de băut, tratament pentru scăldat și influența factorului de stațiune.
- Tratamentul dietetic, tratamentul pe bază de plante și tratamentul medical - în ultimii ani s-a acceptat că tratamentul dietetic nu joacă un rol semnificativ și determinant în formarea concrețiunilor, ci este o parte integrantă a tratamentului conservator al urolitiazei. Pe de altă parte, în ciuda progreselor moderne în medicină și a interesului crescând al companiilor farmaceutice, medicamentele specifice adecvate cu proprietăți dovedite pentru tratamentul urolitiazei nu au fost încă dezvoltate. Medicamentele studiate până acum sunt utilizate numai pentru prevenirea și metafilaxia bolii.

Interventie chirurgicala
Îndepărtarea chirurgicală a calculilor în urolitiază este, de asemenea, un tratament simptomatic. Cu toate acestea, la efectuarea acesteia, este posibil să se corecteze cauzele mecanice care au condus la tulburări de drenaj și la formarea calculilor - boli congenitale ale sistemului urinar, cum ar fi stenoza segmentului piureureteral și a ureterului, vaselor aberante și altele. Strategia și tactica operatorie sunt determinate de starea generală a pacientului, dimensiunea calculului, localizarea acestuia (unilateral sau bilateral), compoziția chimică, rata de creștere, recurența, prezența infecției concomitente, starea funcțională a rinichilor și altele factori.

Indicații pentru tratamentul chirurgical:
1. Durerea severă care perturbă ritmul normal de viață al pacientului.
2. Hematurie macroscopică recurentă prelungită și frecventă.
3. Dificil de tratat infecția cronică a tractului urinar menținută de urolitiază.
4. Modificări morfologice severe ale sistemului urinar (hidronefroză și hidroureter).
5. Anurie calculată.
6. Pyonefroza calculată care duce la starea septică severă.
Astăzi, indicațiile pentru tratamentul chirurgical deschis al urolitiazei se îngustează în mod constant. Este vorba de pacienți cu dimensiuni de piatră de peste 2,5-3 cm, prezența unor anomalii congenitale severe care duc la formarea de pietre (stenoze, vase accesorii), dovezi de hidronefroză, ponefroză și altele. În litiaza renală bilaterală, este de preferat să se opereze pe rinichiul mai conservat, iar în a doua etapă - mai deteriorat. Dacă pietrele sunt localizate în rinichi și ureter, cel din ureter sau ambii sunt operați mai întâi. În calculii renali și ai vezicii urinare, începe mai întâi cu rinichiul și mai târziu cu vezica urinară. Litiaza bilaterală a coralului este tratată individual.

În caz de urolitiază, se efectuează următoarele tipuri de intervenții chirurgicale:
Chirurgie renală deschisă
- Ne străduim întotdeauna să efectuăm o intervenție chirurgicală la rinichi care economisește organele ori de câte ori este posibil. Acestea sunt pielolitotomia, pielonefrolitotomia, nefropilelitotomia, nefrolititomia, rezecția parțială (polară) a rinichiului, cheminefrectomia.
- În unele cazuri, este necesară o intervenție chirurgicală renală radicală, cum ar fi nefrectomia (simplă, subcapsulară, în părți).
- În al treilea caz, se efectuează o intervenție chirurgicală renală paliativă. Sunt pielostomie, nefrostomie.

Chirurgie deschisă a ureterului
- Ureterolitotomia - poate fi:
- Superioară (lombară);
- Mijlociu (pelvian);
- Jos (juxtavesical);
- Intramural.

Operații endoscopice
1. Litotrizia cu pietre urinare extracorporale (ELCP)
Tratamentul pietrelor la rinichi și ureter cu ajutorul dispozitivului de litotriție extracorporeală este una dintre cele mai mari realizări în practica urologică. Aplicația sa deschide o nouă pagină în tratamentul urolitiazei. Astăzi este percepută ca o metodă de tratament inofensivă și eficientă, care înlocuiește în mare măsură o serie de intervenții chirurgicale clasice pentru tratamentul urolitiazei.
2. Nefrostomie percutanată și litolapaxie
Gradul de succes în litolapaxia percutană depinde de selecția corectă a pacienților, de experiența chirurgului și de echipamentele și instrumentele disponibile. În pietrele situate în pelvisul rinichiului cu sistem de cavitate dilatat, îndepărtarea cu succes este de aproape 100%.
În acest fel, piatra poate fi îndepărtată întreagă sau distrusă mecanic, cu ultrasunete, laser sau altă sursă de energie.
3. Cateterizarea transuretrală și îndepărtarea pietrelor din ureter printr-o buclă

Cateterizarea uretrei
Introducerea unui cateter ureteral în ureter urmărește să ușureze mișcarea pietrei, să o împingă în pelvisul renal și să restabilească drenajul normal al urinei.

Îndepărtarea unui calcul din ureter printr-o buclă
Această metodă este potrivită pentru pietrele mici situate în treimea distală a ureterului.
Manipularea trebuie efectuată foarte atent. Astăzi, în prezența unor metode mai eficiente de îndepărtare a pietrelor din ureter, este rar utilizat.

4. Ureterorenoscopie și litotripsie
Posibilitățile ureteroscopiei variază de la extracția vizuală a pietrelor mici din ureterul distal, prin ultrasunete, electrohidraulică, laser, pneumatică și litotripsie electromecanică a pietrelor situate de-a lungul întregului ureter și rinichi până la tratamentul rinichiului coraliform.
Ureteroscopia ca metodă de tratament are avantajul față de tratamentul chirurgical cu o scurtă ședere în spital (1-2 zile), lipsa cicatricilor pielii, costuri reduse și concediu medical minim.

5. Endopyelo laparoscopic - ureterolitotomie
Aceasta este o metodă endoscopică modernă pentru tratamentul urolitiazei. Indicațiile pentru endopielitolitotomia laparoscopică sunt în continuă expansiune. Complicațiile sunt rare. Șederea postoperatorie este foarte scurtă - 3-4 zile.

Prevenirea factorilor de risc în urolitiază
Prevenirea urolitiazei este una dintre principalele probleme cu care se confruntă medicina modernă. Conduita corectă a acesteia depinde de o serie de factori precum compoziția chimică a pietrei, prezența anomaliilor congenitale ale sistemului urinar, tipul regimului igienico-dietetic al pacientului, istoricul familial, predispoziția genetică și altele. De aceea trebuie să fie complexă, individuală și intenționată.

Capacitatea de lucru și examenul medical pentru urolitiază
Capacitatea de lucru la pacienții cu urolitiază este diferit. Depinde de starea funcțională a rinichilor, de profesia pacientului, de frecvența și durata crizelor renale, de mărimea și localizarea pietrei, de prezența sau absența infecției tractului urinar și de alți factori. Incapacitatea temporară de muncă este determinată strict individual pentru fiecare pacient.

Observare dispensar
Pacienții cu urolitiază trebuie examinați din cauza naturii cronice a bolii, a numărului mare de recidive și a diagnosticului precoce al acestora, a necesității de prevenire și a altora...
Observația dispensarului este efectuată de medicul personal al pacientului și se efectuează periodic examinări și consultații cu un urolog. Este de dorit ca aceștia să fie înregistrați la dispensar și la spitalul în care au fost tratați și operați, iar medicii să cunoască cel mai bine starea lor.