Medicamentele (Bine) îmbunătățesc, fără îndoială, rezultatul clinic într-un număr mare de boli (cele rele) și, în același timp, reduc morbiditatea și mortalitatea (răul). Societatea modernă se bazează tot mai mult pe medicamente pe termen lung pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacienților și a preveni spitalizarea. De exemplu, 32 de milioane de americani iau zilnic trei sau mai multe medicamente .

Principii generale și terminologie

Termenii "Conformitate" (conformitate) și „aderare " (aderarea) la terapie sunt adesea folosite în literatura de specialitate pentru a descrie relația dintre terapia prescrisă și implementarea sa practică de către pacient. În general, acești termeni sunt folosiți pentru a descrie „măsura în care comportamentul unui pacient se conformează recomandărilor unui profesionist din domeniul sănătății cu privire la medicamente, dietă și/sau schimbarea stilului de viață” 2. Cu toate acestea, există unele diferențe între ele.

În mod tradițional, termenul „terapie” a fost cel mai des folositconformitate”, Care se referă literal la„ urmarea sfatului medicului ”. Aceasta implică o acceptare pasivă, necritică, adesea bazată pe credința „oarbă” a pacientului în sfaturile și tratamentul prescris de medic.

Recent, termenul „aderare ” la terapie. Descrie relația ideală medic-pacient bazată pe încredere și cooperare între aceste două părți. Pacientul „aderă” în mod conștient la terapia prescrisă, întrucât a înțeles beneficiile administrării medicamentului.

Nerespectarea normelor (neaderarea) la terapie poate fi împărțită în conștient și inconștient. Un exemplu de incontinență neintenționată este utilizarea necorespunzătoare a unui inhalator din cauza demonstrării insuficiente sau a neînțelegerii tehnicii de inhalare, în timp ce refuzul de a lua un medicament este un exemplu de incontinență intenționată 1.3. .

Neaderarea la terapie - o problemă globală

Neaderarea la terapie a atins proporții epidemice în ultimii ani. OMS raportează că în țările dezvoltate, aderarea la terapie la bolnavii cronici este în medie de 50% 2. În așa-numitul aderarea țărilor în curs de dezvoltare este chiar mai mică.

Statisticile Asociației Americane a Inimii (AHA) arată că doar 47% dintre pacienții cărora li s-a prescris o terapie de lungă durată pentru bolile cardiovasculare continuă să ia medicamentele conform prescrierii (Fig. 1). Aproximativ 22% dintre ei iau doze mai mici sau pierd o doză, reducând astfel semnificativ beneficiile terapiei lor 1.4 .

FIG. 1. Comportamentul pacienților atunci când iau medicamente pentru BCV.

bine

Nerespectarea terapiei are consecințe grave. S-a estimat că aproximativ 125.000 de decese anual în Statele Unite se datorează neaderării la medicația cardiovasculară 5. Comparativ cu informațiile din Centrele pentru Controlul Bolilor (CDC) din 2002, aceste date sugerează că neaderarea la terapie este a patra cauză principală de deces în Statele Unite după boli cardiovasculare, tumori și accidente cerebrovasculare (Fig. 2). .

FIG. 2. Cauzele morții în Statele Unite, 2002 5.6

Numărul deceselor în Statele Unite în 2002

Neaderarea la terapie nu numai că afectează viața fiecărui pacient, ci și crește costul asistenței medicale în societate. Pacienții care nu aderă la terapia lor folosesc mai multe resurse de sănătate decât cei care urmează un tratament strict prescris. În Statele Unite, nerespectarea tratamentului costă sistemul de îngrijire a sănătății cu încă 100 de miliarde de dolari pe an. Zece la sută din toate spitalizările (30% la persoanele cu vârsta peste 60 de ani) din Statele Unite se datorează neaderării la terapie 7 .

Există multe motive pentru care pacienții nu respectă schemele de tratament prescrise. Nu există un singur motiv principal pentru aceasta, deci nu poate exista aceeași abordare pentru toți pacienții. De fapt, pacienții nu sunt singurul factor asociat cu aderența la terapie. Medicii prescriptori, alți profesioniști din domeniul medical și chiar medicamentele în sine pot afecta aderența. În tabel. 1 prezintă cele mai frecvente motive pentru neaderarea la terapie.

Masa. 1. Cele mai frecvente cauze și exemple de neaderare la terapie 1,3,8

grup

Factori

Factori legați de droguri

Factori legați de pacient

Factori legați de profesioniștii din domeniul sănătății

Metode de evaluare a aderenței la terapie

Este dificil să se evalueze aderarea la terapie în mod obiectiv și cantitativ, deoarece nu există o metodă sau o tehnologie absolut reală pentru aceasta. De obicei, aderența este mai mică decât „măsurată” și mai mică decât se aștepta. Un număr mare de metode au fost utilizate pentru evaluare, cum ar fi: examinarea directă a pacientului și evaluarea clinică, monitorizarea biochimică (nivelurile medicamentului în sânge sau în alte fluide corporale), dispozitive electronice sau mecanice (inhalatoare electronice de dozare etc.), monitorizarea dozelor utilizate și rămase (numărarea altor tablete sau doze, cântărirea flaconului etc.), monitorizarea tehnicii pacientului (de exemplu, utilizarea unui inhalator), verificarea dosarelor medicale și a documentației și autoevaluarea pacientului (prin chestionare, sondaje, interviuri etc.) 3. În majoritatea studiilor, au fost utilizate metode de autoevaluare a aderenței, pacientul completând chestionare simple și scurte, care au dat o idee clară a gradului de aderență la terapie. Un exemplu tipic este testul Morrisky (Tabelul 2), introdus la mijlocul anilor 1980 pentru a evalua aderența la terapia antihipertensivă și ulterior a suferit numeroase modificări.

Masa. 2. Testul original Morrisky 9

Fiecare răspuns „Nu” primește 1 punct și scorul posibil este de la 0 la 4. Pacienții cu un scor mai mare sunt evaluați ca indicând o mai bună aderență la terapie, iar cei cu un scor mai scăzut - cu un risc crescut de neaderare la terapie.

Aderarea la terapia pentru bolile bronhoobstructive

Potrivit OMS, aproximativ 235 de milioane de persoane pe an sunt afectate de astm și 65 de milioane de BPOC moderată până la severă. În astm, aderența la terapie variază de la 30% la 70-80%, iar la preparatele inhalatoare la copii este de 3 .

Indiferent de severitatea BPOC, nivelul de aderență în această boală este mai mic decât în ​​alte boli cronice, cum ar fi hipertensiunea și diabetul. Nivelurile de retenție (40-60%) în BPOC raportate în literatură sunt mult mai mari decât în ​​viața reală, variind între 10 și 40%. .

Nerespectarea terapiei cu astm și BPOC duce la un control slab al simptomelor, la deteriorarea calității vieții, la exacerbări sporite și la utilizarea mai frecventă a serviciilor de sănătate, ceea ce duce la creșterea costurilor naționale de sănătate 10. De asemenea, o analiză a datelor din studiul TORCH (Către o revoluție în sănătatea BPOC) a arătat că o mai bună aderență la terapie a fost asociată cu o mortalitate mai mică la pacienții cu BPOC (Tabelul 3).

Masa. 3. Mortalitatea la pacienții cu BPOC cu aderență bună și slabă la terapie pentru o perioadă de 3 ani 11

Mortalitate pe o perioadă de 3 ani

O bună aderență este definită ca o aderență medie> 80% pe toată durata perioadei, o aderență slabă - 12. Concluzia este că regimurile de dozare cu utilizarea mai puțin frecventă a medicamentelor se caracterizează printr-o aderență mai mare la terapie.

La pacienții cu BPOC, aderența scade de la 43% cu o singură doză zilnică la 23% cu terapia care necesită o doză de 4 ori (Fig. 3).

FIG. 3. Aderarea la terapia BPOC în funcție de numărul de administrări zilnice ale medicamentului 13

Preparatele combinate care conțin corticosteroizi inhalatori (ICS) și beta-agoniști cu acțiune lungă (DDBA) sunt asociate cu o mai bună aderență în comparație cu preparatele mai vechi care conțin aceste substanțe singure, probabil datorită administrării mai convenabile. Într-un studiu realizat de Stoloff și colab. aderarea la terapia combinată fixă ​​cu fluticazonă/salmeterol a fost aproape identică cu cea a terapiei orale cu montelucast, având în vedere că aderența la terapia orală a fost, în majoritatea cazurilor, mai mare decât inhalarea 3,14. Tendința clară de îmbunătățire a aderenței la terapie prin reducerea numărului de administrări pe zi duce la crearea și introducerea de DDBA o dată pe zi și antagoniști muscarinici cu acțiune îndelungată (DDMA), precum și preparate combinate inhalate pentru administrare zilnică unică. Acestea sunt combinațiile ICS cu DDBA (fluticazonă/vilanterol) și DDMA cu DDBA (glicopironiu/indacaterol și umeclidiniu/vilanterol). Într-o serie de studii, aceste combinații au arătat un efect clinic bun și un profil de siguranță similar cu combinațiile de dozare de două ori pe zi și ar trebui să crească teoretic aderența la astm și la terapia BPOC 15,16 .

Viteza de acțiune a medicamentului

Durata acțiunii medicamentului este de o mare importanță pentru aderarea la terapia cu un medicament. Ideea că medicamentul va funcționa rapid stimulează pacientul să îl utilizeze în mod regulat. De exemplu, indacaterolul, glicopironiul și formoterolul acționează rapid (în decurs de 5 minute), în timp ce tiotropiul, aclidiniul și salmeterolul au un efect după aproximativ 30 de minute 10. A fost observată o aderență mai mare la pacienții tratați cu combinația ICS/DDBA comparativ cu cei care foloseau ICS singur (72,2% față de 40,5%), probabil datorită controlului mai rapid al simptomelor cu terapia combinată. .

Rolul dispozitivelor de inhalare

Utilizarea necorespunzătoare a inhalatoarelor reduce semnificativ eficacitatea tratamentului pentru astm și BPOC și, în consecință, aderarea la terapie.

În plus față de starea clinică a pacientului, care determină alegerea unui anumit medicament, sunt importante și caracteristicile tehnice ale dispozitivelor de inhalare, cum ar fi rezistența la fluxul de aer, fracțiunea particulelor fine și nivelul depunerii pulmonare. Aceste date pentru unii inhalatori obișnuiți sunt prezentate în tabelul 4. Trebuie avut în vedere faptul că în formele severe de BPOC, indiferent de medicamentul și inhalatorul bine alese, debitul inspirator scăzut poate împiedica inhalarea unei doze eficiente.

Masa. 4. Caracteristicile unor inhalatoare obișnuite de pulbere și ceață moale 10 .

FPF - Fracțiune de particule fine

Caracteristicile tehnice prezentate mai sus sunt cruciale pentru efectul terapiei, dar și alți factori joacă un rol important. De exemplu, capacitatea de a simți și de a verifica audibil, cu gust și vizual dacă medicamentul este inhalat poate adăuga un efect suplimentar efectului medicamentului. În acest caz, acest efect este placebo și se bazează pe încrederea că doza zilnică este administrată corect. Astfel de caracteristici sunt încorporate în dispozitivul unor dispozitive inhalatoare (Tabelul 5).

Masa. 5. Indicatori utilizați în diferite inhalatoare pentru a verifica și a se asigura că doza a fost eliberată 10

Breezhaler ®

Handihaler ®

Respimat ®

Genuair ®

Diskus ®

Turbohaler ®

Da (capsula goală)

Aderarea la terapie depinde direct de satisfacția pacientului cu inhalatorul său. European Respiratory Society (ERS) recomandă ca pacientul să rămână pe inhalatorul pe care îl folosește în prezent dacă boala este stabilizată 18. Înlocuirea inhalatorului poate duce la o utilizare necorespunzătoare (din cauza lipsei de experiență cu noul dispozitiv) și, în consecință, la un control slab al bolii și la o aderență slabă la terapie. În acest sens, un studiu realizat de Thomas și colab. demonstrează că controlul astmului se deteriorează atunci când inhalatorul este schimbat fără acordul pacientului 19 .

Vârsta, boli concomitente, mai multe medicamente luate simultan

Respectarea tratamentului prescris este deosebit de importantă la persoanele în vârstă, deoarece acestea iau mai multe medicamente, cu regimuri mai complexe pe termen lung, iar multe dintre ele au funcții cognitive afectate. Potrivit unor autori, nerespectarea acestui grup variază între 26% și 59% 1 .

Cel mai frecvent tip de incontinență la pacienții cu BPOC este utilizarea incorectă și insuficientă a preparatelor pentru inhalare la pacienții cu vârsta> 65 de ani cu polifarmacie 10. Adesea acești pacienți au multe comorbidități (diabet, boli coronariene, depresie, hipertensiune arterială) și iau un număr mare de medicamente diferite. Dozele ratate din cauza uitării și a tehnicii slabe de inhalare sunt frecvente în aceste cazuri. Cu toate acestea, în unele studii, relația dintre vârstă și aderență a fost invers proporțională: datele au arătat că aderența a fost mai bună la pacienții mai în vârstă cu astm decât la pacienții mai tineri. .

Aderența la terapia inhalatorie pentru astm este evaluată ca fiind cea mai slabă la adolescenți comparativ cu copiii și adulții. Motivele sunt adesea aceleași ca la adulți, dar în acest caz, percepția greșită sau refuzul de a percepe boala sunt probabil mai frecvente. Refuzul de a accepta boala sau severitatea acesteia, mai ales atunci când nu există simptome, sunt mai frecvente la adolescenți 8 .

Strategii pentru îmbunătățirea aderenței la terapie

Un număr imens de studii au fost publicate cu privire la implementarea strategiilor și intervențiilor pentru îmbunătățirea conformității. Comparația dintre ele este dificilă, deoarece sunt folosite diferite metode și sunt destinate populațiilor diferite. Un număr mic dintre acestea duc la o îmbunătățire cu adevărat semnificativă a aderenței. În general, îmbunătățirea aderenței post-intervenție a fost raportată mai frecvent la pacienții cu astm decât la cei cu BPOC. .

În general, intervențiile pentru îmbunătățirea aderenței pot fi împărțite în următoarele grupuri 1,3,8,10:

  • Intervenții legate de terapia prescrisă: simplificarea administrării și regimului de dozare.
  • Intervenții de informare: informarea, educarea și motivarea pacienților prin întâlniri, ajutoare audiovizuale, instrucțiuni, planuri individuale, broșuri etc. Aceasta include instruirea părinților copiilor cu astm.
  • Intervenții comportamentale: vizează influențarea comportamentului pacientului într-o direcție favorabilă aderării la terapie.
  • Intervenții familiale și sociale: include formare și instruire în cadrul familiei, grupuri de sprijin și grupuri mai mari la nivel național.
  • Intervenții combinate: o combinație de două sau mai multe intervenții.

Practic, pacientului trebuie să i se ofere informații clare și accesibile despre schema de tratament și trebuie evaluat riscul de neaderare la terapie. După identificarea riscului de neconformitate, posibilele acțiuni corective pot fi:

  • angajarea pacienților în strategia terapeutică și furnizarea de informații cu privire la modul de depășire a dificultăților;
  • asigurarea accesului continuu la asistența medicală specializată;
  • tratamentul bolilor concomitente;
  • urmărirea regulată a pacienților cu risc crescut de neaderare;
  • facilitarea comunicării între specialiști și medici generaliști;
  • diseminarea instrucțiunilor de medicație prin inhalare într-un limbaj accesibil.

Desigur, un factor foarte important pentru aderența la terapie este alegerea dispozitivului inhalator, ale cărui caracteristici ar trebui să fie cât mai apropiate de cele ale inhalatorului „ideal”:

  • reproductibilitatea eliberării dozei;
  • eficiență la un flux inspirator redus;
  • rezistență scăzută la inhalare;
  • nivel ridicat de eliberare a particulelor fine;
  • capacitatea de a verifica dacă doza a fost eliberată efectiv.

Câteva mesaje despre practica clinică

Aderarea la terapie se va îmbunătăți dacă:

  • Pacientul a primit cel mai potrivit inhalator.
  • Dacă pacientul este bine instruit să utilizeze inhalatorul.
  • Dacă dispozitivul inhalator conține medicamentul adecvat sau combinația de medicamente, în funcție de gravitatea și tipul nosologic al bolii bronhoobstructive.
  • Dacă pacientul realizează gravitatea bolii sale și beneficiile tratamentului.
  • Dacă pacientul este conștient de riscul exacerbărilor și complicațiilor și este încrezător că, urmând regimul, își poate controla starea și reduce acest risc la minimum.

Emis cu ajutorul amabil al GlaxoSmithKline