deficit

Deficitul de fier este definit ca o scădere a fierului total din organism. Anemia cu deficit de fier apare atunci când carența de fier este atât de severă încât afectează eritropoieza și duce la anemie. Deficitul de fier este cel mai frecvent deficit de fier unic la nivel mondial. Acest lucru are implicații economice, deoarece reduce capacitatea indivizilor afectați de a se angaja în activitate fizică, dar, de asemenea, încetinește creșterea și reduce abilitățile de învățare ale copiilor.

Anemia post-hemoragică este o parte importantă a deficitului de fier. În cazuri rare, pacienții cu anemie feriprivă severă din cauza sângerărilor lente, dar persistente din tractul gastro-intestinal pot avea rezultate negative la examinarea scaunelor de sânge.

Anemie cu deficit de fier este o afecțiune ușor de tratat și care are de obicei un rezultat favorabil al bolii. Cu toate acestea, nu trebuie să uităm că se poate datora unei boli de bază al cărei prognostic nu este bun, cum ar fi tumorile maligne. Anemia cu deficit de fier cronic poate fi rareori o cauză directă a decesului; cu toate acestea, anemia cu deficit de fier moderată sau severă poate duce la hipoxie, care complică bolile pulmonare și cardiovasculare subiacente. Au fost raportate decese prin hipoxie la pacienții care refuză transfuziile de sânge din motive religioase.

14.1. Care sunt cauzele anemiei cu deficit de fier?

Cauzele anemiei cu deficit de fier pot fi variate și constau în principal din factori alimentari, hemoragii, hemosiderinurie, hemoglobinurie și hemosideroză pulmonară, malabsorbție a fierului. si altul.

Factori dietetici - carnea este o sursă majoră de fier hem, care este mult mai puțin afectat de suplimentele alimentare care reduc biodisponibilitatea fierului non-hem. Frecvența anemie feriprivă este scăzut în zonele geografice în care carnea este o parte importantă a dietei populației. În schimb, în ​​regiunile geografice în care carnea lipsește din dieta de bază, anemia cu deficit de fier este frecventă.

Substanțe care pot reduce absorbția fierului. sunt de obicei fitați, oxalați, fosfați, carbonați și tanați. Cu toate acestea, aceste substanțe au un efect redus asupra absorbției fierului hem. Pe de altă parte, acidul ascorbic crește absorbția fierului obișnuit, dar nu afectează absorbția fierului hem.

Hemul pur este slab absorbit, deoarece hemul se polimerizează în macromolecule. Produsele de degradare a globinei reduc polimerizarea hemului, făcându-l disponibil pentru absorbție. De asemenea, cresc absorbția fierului non-hemic, deoarece peptidele din globina degradată leagă fierul, inhibând astfel precipitarea și polimerizarea; astfel, absorbția fierului din spanac crește atunci când este consumată împreună cu fierul. Nu există concurență în absorbția intestinală a fierului hemic și nonhemic.

Sângerarea din orice motiv duce la scăderea nivelului de fier. Dacă pierderea de sânge este suficient de severă, apare anemia cu deficit de fier. O singură pierdere bruscă de sânge provoacă anemie posthemoragică, care este normocitică. Măduva osoasă este stimulată pentru a crește producția de hemoglobină, epuizând astfel depozitele de fier ale corpului. Odată epuizată, sinteza hemoglobinei este perturbată și se formează eritrocite hipocromice microcitice.

Modificările maxime ale indicilor eritrocitari apar după aproximativ 120 de zile, după care eritrocitele normale produse înainte de hemoragie sunt înlocuite cu microcite. Înainte de această perioadă, frotiul periferic prezenta o populație dismorfă de eritrocite, celule normocitare formate înainte de sângerare și celule microcitice formate după sângerare.

  • Hemosiderinuria, hemoglobinuria și hemosideroa pulmonară

Anemie cu deficit de fier poate apărea din pierderea fierului prin urină. Dacă o probă de urină proaspăt obținută apare sângeroasă, dar nu conține globule roșii, se suspectează hemoglobinită. Este necesară confirmarea de laborator că proba conține hemoglobină și nu mioglobină. Hemoglobinuria este clasificată clasic ca hemoglobinurie nocturnă paroxistică, dar poate apărea și în cazul oricărui tip de anemie hemolitică intravasculară. În primii ani ai chirurgiei cardiace cu primele implanturi de valve artificiale, acest mecanism pentru dezvoltarea anemiei cu deficit de fier a fost comun în marile spitale universitare. Astăzi, odată cu disponibilitatea unor proteze valvulare mai bune, aceasta este o problemă clinică mai puțin frecventă. În tulburările hemolitice mai ușoare, nu s-a observat hemoglobinurie semnificativă.

Examinarea pentru pierderea renală a fierului se poate face prin examinarea sedimentului de urină pentru fier. Hemosiderina este stabilită intracelular. Majoritatea acestor pacienți au haptoglobină plasmatică scăzută sau deloc. În mod similar, hemosideroza pulmonară poate duce la pierderea fierului, cum ar fi hemosiderina în plămâni.

  • Malabsorbția fierului

Aclorhidria prelungită poate duce la deficit de fier, deoarece este necesar un mediu acid pentru a elibera fierul din alimente. Apoi, poate fi chelat cu mucine și alte substanțe (de exemplu, aminoacizi, zaharuri, amide etc.) pentru a-și păstra solubilitatea și a fi disponibil pentru absorbție în duodenul mai alcalin (duoden).

Consumul de amidon duce și la malabsorbția fierului și la apariția deficitului de fier. Îndepărtarea chirurgicală extensivă a intestinului subțire proximal sau a bolilor cronice (de exemplu, boala celiacă) poate reduce absorbția fierului. Rareori, pacienții fără antecedente de malabsorbție au antecedente de deficit de fier și nu răspund în mod adecvat la tratamentul cu terapie orală cu fier.

La unele rozătoare s-au observat anomalii genetice care duc la deficit de fier. Acest fenomen nu a fost pe deplin dovedit la om; dacă există, este probabil o cauză rară a anemiei cu deficit de fier.

14.2. Care este frecvența anemiei cu deficit de fier?

În America de Nord și Europa, deficitul de fier este cel mai frecvent la femeile aflate la vârsta fertilă și ca manifestare a hemoragiei. Deficitul de fier cauzat exclusiv de dietă este rar în țările cu un consum ridicat de carne. În funcție de criteriile utilizate pentru diagnosticarea deficitului de fier, aproximativ 4-8% din glandele premenopauzale sunt deficitare. La bărbați și femei în postmenopauză, deficitul de fier este rar datorită absenței sângerărilor.

Nou-născuții sănătoși au un conținut total de fier în organism de 250 mg, pe care l-au primit de la mamă. Scade la aproximativ 180-200 mg în primele 6 luni de viață, în timp ce bebelușul este hrănit cu alimente cu deficit de fier - lapte de bază. Copiii care consumă lapte de vacă suferă mai des deficiență de fier, deoarece laptele de vacă are o concentrație mai mare de calciu, care concurează cu fierul pentru absorbție. Adolescenții trebuie să primească aproximativ 0,5 mg mai mult fier pe zi decât pierderea pentru a menține o concentrație normală.

La adulți, echilibrul dintre pierderea de fier și absorbție este echilibrat. Copiii sunt mai predispuși la apariția anemiei cu deficit de fier. În unele latitudini, hookworms agravează în continuare situația. Copiii merg mai des pe pământ erau pantofi și sunt mai predispuși să fie infectați.

Neoplasmele gastrointestinale sunt mai frecvente cu fiecare deceniu de viață care urmează. Adesea prezintă sângerări gastro-intestinale, care pot rămâne oculte mult timp înainte de a fi detectate. De obicei, sângerarea cauzată de neoplasmele din alte organe și sisteme nu trece neobservată și pacienții solicită asistență medicală înainte de a dezvolta deficit de fier.

Un bărbat adult absoarbe și pierde aproximativ 1 mg de fier dintr-o dietă care conține 10-20 mg pe zi. La vârsta fertilă, femeile pierd în medie aproximativ 2 mg de fier pe zi și trebuie să absoarbă o cantitate similară de fier pentru a menține echilibrul. Datorită faptului că femeia obișnuită mănâncă mai puțin decât bărbatul obișnuit, trebuie să fie de două ori mai eficientă în absorbția fierului pentru a menține niveluri bune și pentru a evita carența de fier. O femeie pierde aproximativ 500 mg de fier la fiecare sarcină. Pierderile menstruale variază considerabil - de la 4 la 100 mg de fier pe ciclu.

14.3. Care sunt semnele și simptomele anemiei cu deficit de fier?

Deși anemia cu deficit de fier este un diagnostic de laborator, un istoric atent poate face mai ușoară diagnosticarea stării. Un istoric poate fi, de asemenea, util în determinarea cauzei anemiei. Deficitul de fier în absența anemiei este asimptomatic. Jumătate dintre pacienții cu anemie feriprivă dezvoltă pagofagie. De obicei, caută gheață de mestecat sau de supt. Unii pacienți au crampe la picioare atunci când urcă scările.

Adesea, pacienții raportează o anumită perioadă de timp în care a început debutul acestor simptome, care poate ghida cercetătorul către durata deficitului de fier. Oboseala și scăderea capacității de exercițiu se datorează lipsei de hemoglobină circulantă. Manifestări suplimentare ale simptomelor, cum ar fi disfuncția musculară, pagofagia, disfagia, performanța școlară slabă, rezistența afectată la infecții și comportamentul afectat, sugerează prezența deficitului de fier.

Un istoric detaliat al obiceiurilor alimentare ale pacientului este un pas foarte important în stabilirea unui diagnostic. Vegetarienii sunt mai predispuși să dezvolte anemie feriprivă, cu excepția cazului în care iau suplimente de fier. Pacienții vârstnici, care sunt de obicei pensionari și cu venituri mai mici, pot suferi de deficit de fier din cauza consumului limitat de carne și alte alimente importante pentru metabolismul fierului.

O viziune fundamentală este că, după vârsta de 1 an, deficiența alimentară singură nu este în întregime suficientă pentru a apărea o deficiență semnificativă de fier, de aceea ar trebui căutată întotdeauna o sursă de pierdere a sângelui atunci când se examinează pacienții cu antecedente de deficit de fier. Două treimi din fierul corpului este conținut în celulele sanguine circulante sub formă de hemoglobină.

Două treimi din fierul corpului se găsește în celulele roșii din sânge care circulă sub formă de hemoglobină. Fiecare gram de hemoglobină conține 3,47 mg de fier, fiecare mililitru de sânge pierdut de corp duce la o pierdere medie de 0,5 mg de fier. Sângerarea este cea mai frecventă cauză a deficitului de fier, fie din cauza infecției parazitare, fie din alte cauze ale pierderii de sânge. În prezența hemoragiilor prin găurile anatomice (hematurie, hematemeză, hemoptizie - sângerare din tractul urinar, vărsături de substanțe sângeroase, expectorarea sângelui), pacienții caută ajutor medical înainte de a dezvolta deficit de fier; cu toate acestea, sângerările gastro-intestinale pot rămâne nerecunoscute.

În timpul examinării pacientului cu anemie feriprivă se găsesc pielea palidă și mucoasele. Modificările pronunțate depind de severitatea deficitului de fier și a anemiei. În cazul anemiei cu deficit de fier prelungită, severă, netratată, poate apărea splenomegalie.

14.4. Cum se face diagnosticul?

Deși istoricul medical și examinarea pacientului pot fi suficiente pentru a identifica starea anemică și a determina etiologia, anemia cu deficit de fier rămâne în primul rând un diagnostic de laborator. Testele utile pentru această patologie sunt hemoleucograma completă, tamponare periferică, examinarea nivelurilor serice de fier, capacitatea de legare a fierului, feritina serică. Se fac mai multe teste pentru a diagnostica hemosiderinuria, hemoglobinuria și hemosideroza pulmonară și altele.

Testele suplimentare de laborator (cum ar fi examenul fecal, măsurarea plumbului în țesuturi, aspirația măduvei osoase etc.) sunt utile pentru stabilirea etiologiei anemie feriprivă și să excludă sau să diagnosticheze un alt tip de anemie microcitară.

  • Numărul complet de sânge

O hemogramă completă arată informații despre gravitatea anemiei. În anemia cu deficit de fier cronic, indicii celulari indică eritropoieza microcitară și hipocromatică - ceea ce înseamnă că volumul mediu eritrocitar (MCV) și concentrația medie de hemoglobină în eritrocit (MCCH) sunt mai mici decât în ​​mod normal. Valorile de referință ale MCV și MCCH sunt 83-97 fl, respectiv 32-36 g/dl.

Numărul crescut de trombocite (> 450.000) este comun; această creștere a trombocitelor revine de obicei la normal după terapia cu fier. Numărul de celule albe din sânge în majoritatea cazurilor se încadrează în limite normale, dar la unii pacienți poate fi crescut.

Dacă numărul total de sânge este examinat după pierderea de sânge, indicii celulari nu se modifică până când majoritatea eritrocitelor formate înainte de sângerare sunt distruse la sfârșitul ciclului lor de viață (120 de zile).

Testarea frotiului de sânge este o parte importantă a procesului de diagnostic la acești pacienți. Eritrocitele, care sunt microcitice și hipocromice, se găsesc de obicei. Microcitoza este vizibilă în tampon cu mult înainte de scăderea valorilor MCV, după un eveniment care duce la deficit de fier. Trombocitele sunt ridicate.

În anemia cu deficit de fier, spre deosebire de talasemie, nu se observă celule țintă. În plus, anizocitoza și poikilocitoza nu au fost detectate. Acestui tip de anemie îi lipsesc cristalele intraeritrocitare care se văd în tulburările de hemoglobină C.

Combinația dintre deficitul de folat și deficitul de fier este comună în regiunile geografice cu producție slabă de legume și carne proaspete. Frotiul periferic în aceste cazuri prezintă celule macrocitice amestecate cu celule hipocrome microcitice. Această combinație poate normaliza valorile MCV.

  • Fier seric, capacitate totală de legare a fierului, feritină serică

În anemia cu deficit de fier, se observă niveluri scăzute de fier seric sau feritină, iar niveluri crescute ale capacității de legare a fierului sunt criterii diagnostice caracteristice pentru deficit de fier. În timp ce nivelurile scăzute ale feritinei serice sunt considerate un semn patognomonic al deficitului de fier, nivelurile normale ale feritinei serice pot fi observate la pacienții cu deficit de fier în combinație cu alte boli (de exemplu, hepatită, anemie datorată bolilor cronice). Aceste studii sunt utile pentru a distinge anemia cu deficit de fier de alte anemii microcitice.

  • Alte teste de laborator

Examinarea scaunului pentru prezența hemoglobinei este utilă pentru detectarea sângerărilor gastro-intestinale, care pot fi cauza anemiei cu deficit de fier. De obicei, testele detectează pierderea de sânge a mai mult de 20 ml de sânge pe zi din tractul gastro-intestinal superior. Există, de asemenea, teste mai sensibile, dar utilizarea lor poate duce adesea la rezultate fals pozitive. S-a constatat că poate apărea anemie severă cu pierderea persistentă de 20 ml de sânge pe zi.

Pentru a detecta pierderea de sânge, pacientul poate fi supus unei diete vegetariene stricte timp de 3 până la 5 zile și scaunele testate pentru hemoglobină prin metoda benzidinei sau eritrocitele pot fi radiomarcate cu radiocrom și retransfuzate. Scaunul este apoi colectat și radioactivitatea este determinată cu un detector gamma și comparată cu radioactivitatea măsurată în sângele pacientului.

Studiul concentrației de plumb în țesuturi se poate face pentru a stabili otrăvirea cronică a plumbului, care poate provoca microcitoză moderată. Incidența otrăvirii cu plumb este mai mare la persoanele cu deficit de fier decât la subiecții sănătoși, deoarece absorbția crescută a plumbului are loc la pacienții cu deficit de fier.

14.5. Cum se tratează anemia cu deficit de fier?

Asistența medicală pentru pacient începe cu stabilirea diagnosticului și a cauzelor deficitului de fier. La majoritatea pacienților, deficiența de fier poate fi tratată cu terapie orală cu fier, iar cauza principală trebuie corectată pentru a evita pierderea suplimentară a fierului. Administrarea preparatelor orale de fier pacienților care suferă de anemie microcitară cu deficit de fier (de exemplu talasemie, anemie sideroblastică) este o eroare terapeutică, deoarece există riscul de anafilaxie.

Aplicarea sărurilor de fier pe cale orală este cea mai economică și eficientă metodă de tratament anemie feriprivă. Sulfatul de fier este una dintre cele mai frecvent utilizate săruri de fier. Deși doza tradițională de sulfat feros este de 325 mg de trei ori pe zi, doze mai mici pot fi, de asemenea, eficiente și au mai puține efecte secundare. Pentru a îmbunătăți absorbția, pacienții trebuie să evite ceaiul și cafeaua și pot lua vitamina C cu fier o dată pe zi.

Se susține că alte săruri de fier (de exemplu, gluconatul de fier) ​​sunt mai bine absorbite și au mai puține efecte secundare. În general, toxicitatea este direct proporțională cu cantitatea de fier disponibilă pentru absorbție.

Terapia parenterală cu fier este utilizată la pacienții care au afectat absorbția orală a fierului sau care au o progresie a anemiei în ciuda dozării adecvate a terapiei orale cu fier. Acesta este un tratament costisitor și are o incidență mai mare a efectelor secundare decât preparatele orale. Suplimentele parenterale de fier sunt utilizate în mod sigur și eficient la pacienții cu boli inflamatorii intestinale (colită ulcerativă, boala Crohn), deoarece sulfatul de fier poate agrava inflamația intestinală.

Având în vedere că dieta este una dintre principalele cauze ale deficitului de fier, la acești pacienți este necesară ajustarea obiceiurilor alimentare. În același timp, așteptările ca aportul de cantități mari de carne de la pacienții cu deficit de fier să compenseze pe deplin afecțiunea sunt nerealiste.