Prof. O. Brankov și D. Stoyanova

acută

Spitalul Tokuda Sofia

Apendicita acută este cea mai frecventă boală chirurgicală abdominală din copilărie, necesitând diagnostic urgent și tratament chirurgical. Frecvența sa este cea mai mare la copiii cu vârsta cuprinsă între 7 și 18 ani (78%), urmată de vârsta de 3 - 7 ani (17%). La nou-născuți și sugari, apendicita acută este o boală extrem de rară (5%).

Caracteristici anatomice și fiziologice

Locația tipică a apendicelui este în regiunea iliacă dreaptă. Până la vârsta de un an, cecul este mobil, după care este fixat într-un loc normal la 47% dintre copii, în timp ce la 53% este localizat atipic - în bazin, retrocecal, laterocecaric sau subhepatic. Aparatul limfo-folicular din peretele apendicelui este rar și crește treptat odată cu înaintarea în vârstă. Acest lucru explică apariția extrem de rară a inflamației acute a apendicelui în copilăria timpurie.

Etiologie și patogenie

Teoriile moderne presupun că inflamația apendicelui se datorează obstrucției lumenului apendicular de diferite naturi, ducând la stază și la creșterea presiunii intraluminale, având ca rezultat afectarea drenajului venos și limfatic. Acești factori duc la tromboză venoasă, ischemie tisulară și infarct al peretelui apendicular, care este o condiție prealabilă pentru dezvoltarea rapidă a microorganismelor patogene. Translocarea bacteriană are loc în cavitatea abdominală, iar în caz de perforație - invazie microbiană directă și peritonită. Obstrucția și staza se datorează infecției hematogene sau limfogene, flexiei apendicelui, aderențelor, corpurilor străine (stercolită, paraziți).

Distingem următoarele forme de apendicită acută:

1. Apendicita catarală (nedistructivă).

2. Apendicită distructivă - flegmonă (cu sau fără empiem) - gangrenoasă (cu sau fără perforație).

Tablou clinic

Durerea abdominală este un simptom major. Inițial, este localizat în epigastru sau în jurul buricului și este relativ permanent. Treptat, durerea este localizată în regiunea ileocecală. Pe măsură ce reacțiile dureroase se generalizează la copii, impresia clinică este de durere abdominală difuză pe tot abdomenul. Un alt simptom major este vărsăturile, adesea precedate de greață. În multe cazuri, se observă febră de grad scăzut. Acestea opresc defecația și flatulența. În unele cazuri, pot apărea diaree sau tulburări disurice asociate cu poziția pelviană mică a apendicelui. La copiii mai mici predomină simptomele frecvente - oboseală, pierderea poftei de mâncare, refuzul de a se juca și de a mânca, somn agitat. Copilul ocupă o poziție forțată în pat - pe partea dreaptă, cu picioarele îndoite spre abdomen.

Principalul simptom în examinarea obiectivă a abdomenului este durerea de palpare în regiunea ileocecală, care este inițial moderată, dar odată cu progresia bolii crește [1].

Al doilea simptom principal este rezistența musculară a peretelui abdominal anterior, localizat în principal în regiunea ileocecală. Implicarea peritoneului parietal în procesul inflamator este demonstrată de simptomul pozitiv al Bloomberg - durere cu eliberare bruscă de presiune pe peretele abdominal anterior. Frotiu rectal sau, mai bine zis, frotiu rectal bimanual, care este o combinație a primului cu palparea peretelui abdominal anterior, este important pentru diagnosticul apendicitei pelvine sau a abcesului Douglas.

La copii până la 3 ani. vârsta tabloul clinic se caracterizează prin progresia rapidă a procesului inflamator către perforație și dezvoltarea peritonitei difuze. Simptomele stării generale deteriorate prevalează - somn agitat sau slăbiciune, paloare, refuzul mâncării și jocului, febră mare, vărsături repetate, dureri abdominale difuze, adesea diaree. Datorită anxietății copilului, este dificil să se raporteze prezența sau absența protecției musculare și simptomele iritației peritoneale.

Diagnostic

Principala metodă de diagnostic este examinarea fizică. Copilul trebuie să fie predispus și să intre în contact cu el. Accentul se pune în principal pe abdomen. La copii, punctele de durere nu sunt căutate, ci zone de durere. Palparea ar trebui să fie superficială și blândă. Se efectuează cu mâna dreaptă, începând din regiunea iliacă stângă în sens invers acelor de ceasornic și direcționat treptat către hipocondrul drept, adică spre zona presupusă a celei mai puternice dureri palpatorii.

- Limfadenita mezenterică acută (însoțește infecțiile respiratorii).

- Intususcepție oleocolică (în principal până la vârsta de 1 an).

- Peritonită criptogenă primară.

- „Măști de apendicită acută” (pneumonie bazală, boală ulcerului peptic, boli inflamatorii ale intestinului subțire și gros, criză hemolitică în anemia malignă, boli infecțioase).

Dintre metodele imagistice, ecografia abdominală servește ca metodă de screening - îngroșarea peretelui apendicelui, lichid periceal sau revărsat difuz în peritonită se găsesc [2, 4, 5].

Tratament

Copiii cu dureri abdominale acute și suspiciune de apendicită acută sunt supuși spitalizării imediate și monitorizării dinamice. Abordarea modernă oferă un avantaj laparoscopiei ca metodă de diagnostic și tratament. Dacă este indicat, se efectuează o laparotomie de urgență.

APENDICITA CRONICĂ

Termenul „apendicită cronică” este refuzat de unii autori care preferă termenii „durere în cadran inferior drept” sau „durere abdominală cronică”.

Apendicita cronică este de fapt o apendicopatie care apare după inversarea inflamației acute, în care nu există distrugere în peretele apendicelui și există un drenaj rapid al secreției apendiculare la cec. Acest lucru a făcut posibilă depășirea procesului inflamator.

Există două forme principale de apendicită cronică:

- În principal formă cronică - Plângerile sunt de durere nedeterminată în cadranul inferior drept cu o durată de cel puțin 3 săptămâni, fără simptome de abdomen chirurgical acut. După apendicectomie, plângerile dispar. Histologic, inflamația cronică se găsește în peretele apendicelui, uneori stagnant în lumenul stercolitei. Mucocele, o mărire chistică a lumenului apendicular, poate fi găsită.

- Formă cronică recurentă - prezența mai multor episoade consecutive de durere abdominală acută care se rezolvă spontan. Nu există iritații peritoneale la examinare. Hiperplazia limfoidă a apendicelui se găsește de obicei în timpul intervenției chirurgicale. De asemenea, s-au demonstrat modificări morfologice, care se exprimă prin aderențe ale apendicelui cu diferite structuri adiacente, plierea, denivelările în contururile peretelui său și îngustarea, ceea ce creează condiții pentru apendicostază cronică și menținerea infecției.

Apendicita cronică se manifestă prin durere intermitentă și tranzitorie în cadranul inferior drept al abdomenului. Diagnosticul său este o chestiune de interpretare individuală. Plângerile sunt legate în principal de durerea cronică în regiunea ileocecală și, în multe cazuri, creează disconfort prelungit și anxietate atât la copii, cât și la părinți. În ceea ce privește diagnosticul diferențial, trebuie luate în considerare următoarele: nefrolitiaza dreaptă, uropatii malformative, boli ginecologice congenitale și dobândite la fete, boala Crohn.

Studiile paraclinice nu dau întotdeauna abateri. Ecografia regiunii ileocecale, radiografia de contrast, CT sau scintigrafia au o contribuție semnificativă la diagnostic. Într-o locație atipică cu deformare și pliere a lumenului la ora 24 a studiului, se poate găsi o retenție de material de contrast.. Poliția ecografică sau rutieră a găsit calcificări care explicau plângerile. În prezent, laparoscopia are cea mai mare valoare diagnostică și terapeutică [3].

Bibliografie

  1. Becker, T., A. Kharbanda, R. Bachur. Caracteristici clinice atipice ale apendicitei pediatrice. - Acad Emerg Med. 2007; 14 (2): 124-9.
  2. Callahan, M. J., D. P. Rodriguez, G. A. Taylor. CT de apendicită la copii. - Radiologie. 2002; 224 (2): 325-32.
  3. Charlesworth, P. și A. Mahomed. Laparoscopie diagnostic și apendicectomie pentru copiii cu durere cronică de fosa iliacă dreaptă. - JPSS, 2013, 7, 3, 1-32
  4. Gracey, D. și M. J. McClure Impactul ultrasunetelor în apendicita acută suspectată. - Clin. Radiol., 62, 2007, nr. 6, 573-578.
  5. Rothrock, S. G. și J. Pagane. Apendicita acută la copii: diagnosticul și managementul serviciilor de urgență. Ann. Emerg. Med., 36, 2000, nr. 1, 39-51.
  6. Samuel, M. Scorul apendicitei pediatrice. - J. Pediatr. Surg., 37, 2002, nr. 6, 77-81.
  7. 7. Stevenson, R. Durerea abdominală cronică dreaptă-cadran inferior: există un rol pentru apendicectomia electivă? - J. Pediatr. Surg., 34, 1999, 950-954.