atunci când

Biopsia hepatică este o metodă de diagnostic invazivă care produce material histologic sau citologic din ficat sau procesele focale locale din acesta.

În funcție de tehnica și diametrul acelor utilizate, există mai multe tipuri de biopsie hepatică - biopsie hepatică orbească (percutanată) prin metoda Menghini, biopsie de aspirație cu ac fin, biopsie țintită în timpul laparoscopiei sau intervenției chirurgicale și transugula.

Acul utilizat pentru efectuarea biopsiei hepatice oarbe are un diametru de 1,2 până la 1,8 mm (de exemplu, un ac Hepafix de 1,2 mm în diametru), iar acul pentru biopsia de aspirație cu ac fin are un diametru mai mic de 1 mm. ace cu o suprafață interioară zimțată (Stanzbiopsie) este acum posibil să se obțină material pentru examinarea histologică prin biopsie cu ac fin. Anterior, acesta putea fi utilizat doar pentru a obține material pentru examinarea cistologică.

Biopsia ficatului orb

Tehnica biopsiei hepatice oarbe a fost dezvoltată de G. Menghini în 1958.

După introducerea sa, metoda a fost rapid stabilită în practica clinică și este acum principala metodă de diagnostic. Unul dintre cele mai mari avantaje este șederea scurtă a acului în ficat, care durează mai puțin de o secundă, evitând astfel ruperea capsulei hepatice și minimizează riscul de sângerare.

Indicații pentru performanță

Există indicații pentru efectuarea unei biopsii hepatice oarbe atunci când este necesar să se demonstreze, să evalueze sau să se excludă modificările histologice ale ficatului. Utilizarea acestei proceduri este deosebit de adecvată pentru boala hepatică parenchimatoasă difuză, deoarece materialul rezultat din biopsie este considerat a fi foarte reprezentativ pentru modificările organului întreg.

Indicațiile pentru biopsia hepatică oarbă sunt:

Afecțiuni hepatice alcoolice, toxice și induse de droguri

Boli metabolice - hemocromatoză, boala Wilson, ciroză biliară primară

Modificări neclare ale parametrilor biochimici și serologici ai ficatului

Înainte și după tratamentul cu medicamente potențial hepatotoxice

Boli infecțioase și sistemice

Cel mai frecvent motiv pentru efectuarea unei biopsii hepatice orbe este hepatita cronică. În acest caz, scopul este de a pune un diagnostic, de a clarifica etiologia, de a evalua activitatea. Când vine vorba de hepatita cronică virală, aceasta are ca scop și clarificarea stadiului infecției, monitorizarea dezvoltării hepatitei în timp, evaluarea rezultatelor tratamentului antiviral, precum și excluderea cirozei hepatice.

Biopsia poate diagnostica hemocromatoza - prin determinarea cantității de fier din materialul histologic, precum și a bolii Wilson - prin determinarea cantității de cupru.

În hepatita virală acută atipic, biopsia poate fi utilizată pentru a dovedi diagnosticul, ar putea fi utilizată pentru a dovedi recuperarea completă după hepatita acută.

În leziunile hepatice alcoolice, toxice și induse de droguri, biopsia este utilizată pentru a identifica leziunile hepatice - steatoză, necroză, fibroză, colestază, precum și pentru a exclude trecerea la ciroză.

Pregătirea pentru performanță

Înainte de fiecare biopsie hepatică oarbă, se efectuează un examen clinic, biochimic și serologic detaliat, precum și o ecografie. Ecografia ar trebui utilizată pentru a identifica localizarea vezicii biliare, pentru a determina dacă există leziuni sau extinderi ale căilor biliare și pentru a verifica modificările focale ale ficatului. Astfel, ultrasunetele ajută la clarificarea contraindicațiilor pentru studiu.

Determinarea localizării vezicii biliare este importantă, deoarece uneori poate fi localizată lateral și intrahepatic și, în unele cazuri, își poate schimba locația și se poate deplasa lateral (de exemplu, atunci când ficatul se micșorează în ciroză hepatică), ceea ce prezintă un risc de a efectua biopsia. În acest caz, poate fi utilizată laparoscopia.

Când sunt prezente boli de inimă, trebuie verificată staza venoasă în ficat.

Contraindicații de efectuat

Contraindicațiile pentru biopsia hepatică oarbă sunt:

Tulburări de coagulare a sângelui

Percuție lipsă de matitate hepatică

Modificări focale la nivelul ficatului - hemangioame, chisturi, echinococ

Infecție - pleurezie, empiem, peritonită, colangită purulentă, colecistită acută, abces hepatic

Metastaze hepatice mari

Nu trebuie efectuată o biopsie atunci când numărul trombocitelor este sub 50.000 mm3, valoarea timpului de protrombină rapidă este mai mică de 40%, timpul de sângerare Duke este mai mare de 3,5 minute, iar timpul de tromboplastină este mai mic de 60 s. Dacă unul sau mai mulți dintre acești parametri sunt încălcați, nu trebuie efectuată o biopsie hepatică oarbă sau așteptați până când indicatorii sunt monitorizați din nou.

Absența matității hepatice percutante se datorează de obicei emfizemului pulmonar sever, ascitei severe și mai puțin frecvent sindromului Chiliaditi, hernie, paralizie sau relaxare diafragmatică. Toate cazurile de absență a matității hepatice necesită o ecografie bună și o clarificare cu raze X în avans și sunt o contraindicație relativă.

Dilatarea căilor biliare în icterul obstructiv prezintă un risc de apariție a peritonitei biliare, iar prezența stazei venoase în ficat prezintă un risc de sângerare.

Tehnica executării

Pacientul nu ar fi trebuit să mănânce cel puțin 6 ore înainte de a efectua biopsia. Procedura poate fi efectuată în pat sau pe o canapea tare, cu pacientul întins pe spate, într-o poziție laterală ușor stângă, iar brațul drept trebuie ridicat deasupra capului. Înainte de biopsie, pacientul trebuie să exercite starea de respirație oprită în poziția de expirație de cel puțin câteva ori, deoarece trebuie să se afle în această poziție în timpul procedurii.

Plictiseala hepatică este determinată de linia axilară mijlocie în poziția de expirație. Localizarea biopsiei este determinată într-un spațiu intercostal în zona celui mai pronunțat tocire hepatică de-a lungul liniei axilare medii. În nici un caz nu trebuie să mergeți ventral de la linia axilară anterioară.

FIG. 1. Trusa de biopsie a ficatului orb

După dezinfecția de bază a pielii, anestezia locală stratificată a pielii și spațiul intercostal la peritoneul parietal se efectuează la locul desemnat pentru biopsie. Întotdeauna biopsia mai aproape de capătul superior al coastei inferioare pentru a evita deteriorarea vaselor de sânge situate la capătul inferior al coastei. Apoi faceți o incizie de 2-3 mm în piele cu vârful bisturiului, ceea ce va facilita introducerea acului.

FIG. 2. Faze de biopsie hepatică oarbă

Pregătiți seringa și acul de biopsie umplând cu câțiva mililitri de soluție salină. Acul de puncție este introdus adânc cu 3-4 mm în spațiul subcutanat și 0,5-1,0 ml sunt injectați în țesuturi pentru a îndepărta particulele de piele și țesutul subcutanat care au intrat în ac. În acest moment, pacientul este rugat să expire și să țină aerul așa cum a fost exercitat anterior. În paralel, se creează un vid în ac prin tragerea pistonului seringii și fixarea acestuia. Aveți grijă să nu schimbați poziția acului atunci când creați un vid. Acul se introduce cu o mișcare foarte rapidă în ficat și după ce atinge o anumită adâncime este îndepărtat rapid. Nu se efectuează mișcări de rotație ale acului în timpul biopsiei. Direcția de introducere a acului în ficat este perpendiculară și ușor direcționată dorsal. Acul nu trebuie îndreptat ventral în sus sau în jos din cauza riscului de deteriorare a vezicii biliare sau a vaselor din portahepatis. Faza intrahepatică (când acul este în interiorul ficatului) trebuie efectuată foarte repede, în fracțiuni de secundă, pentru a evita deteriorarea ficatului prin mișcări respiratorii.

FIG. 3. Material pentru biopsie prelevat la biopsia hepatică

După îndepărtarea acului, materialul pentru biopsie este plasat mai întâi în ser fiziologic, apoi, în funcție de necesități, o parte este separată pentru teste specializate sau plasată într-o soluție fixă ​​(de obicei fixată în soluție de formalină 10%) și trimisă pentru examinare în laborator histologic. Materialul este suficient pentru examinarea histologică dacă este mai lung de 1,5 - 3,0 cm și are cel puțin 3 spații portal.

Pacientul este apoi bandajat și lăsat în poziția laterală dreaptă timp de două ore pentru a comprima locul biopsiei. Frecvența cardiacă și tensiunea arterială trebuie măsurate la fiecare oră în primele 6 ore. Dacă valorile lor sunt normale în primele 4 ore, atunci pacientul se poate ridica și mânca. Valorile hemoglobinei, leucocitelor și temperaturii au fost monitorizate la 6 și 12 ore după biopsie.

Durerea ușoară se găsește în locul biopsiei, precum și în umărul drept la 10-20% dintre pacienți, dar aceasta nu ar trebui considerată o complicație. Durerea la nivelul umărului drept se datorează iritării n. phrenicus datorită îndoirii ficatului de către inerția masei sale în timpul efectuării rapide a biopsiei. Aceste dureri de obicei nu necesită tratament și dispar repede.

Complicații

Frecvența complicațiilor după o biopsie hepatică oarbă depinde de experiența operatorului de biopsie, de monitorizarea atentă a pacientului după procedură, de tipul și stadiul bolii hepatice și de respectarea strictă a contraindicațiilor. După introducerea tehnicii Menghini, numărul complicațiilor a scăzut semnificativ. În două studii mari care au analizat 23.382 și 79.381 biopsii, mortalitatea după biopsia hepatică a fost de 0,017% pentru primul și respectiv 0,015% pentru al doilea studiu.

Complicațiile sunt raportate la aproximativ 0,06-0,32% dintre pacienți. Cea mai frecventă complicație după biopsie este hemoragia, cu sângerări severe care apar doar la 0,2% dintre pacienți (conform unui alt studiu științific) la care sângele curge în cavitatea abdominală liberă sau în pleură. Cele mai frecvente cauze ale sângerării sunt rupturile capsulei și ale suprafeței ficatului, care apar atunci când pacientul nu își ține respirația după introducerea acului sau dacă biopsia se efectuează foarte lent. O altă cauză a sângerării poate fi afectarea arterelor intercostale, a venelor hepatice, a ramurilor venei jugulare sau a vaselor aberante. Există un risc ridicat de sângerare la pacienții cu ciroză hepatică, hipertensiune portală și ascită. De obicei, sângerări ușoare până la moderate după oprirea spontană a biopsiei sau după efectuarea transfuziei de sânge.

Hematoamele intrahepatice care apar după biopsie au un diametru de până la 2 cm și se resorb de obicei spontan. Hematoamele intrahepatice în primele 2 până la 4 ore după biopsie sunt detectate prin examinare cu ultrasunete la doar aproximativ 2% dintre pacienți. În primele câteva ore după biopsie, majoritatea hematoamelor nu pot fi văzute cu ultrasunete, deci trebuie să așteptați 24 - 48 de ore. A doua zi după biopsie, hematoamele (de obicei asimptomatice) se găsesc la aproximativ 23% dintre pacienți. Când hematoamele sunt simptomatice, pot provoca febră, febră, creșterea enzimelor hepatice și scăderea hematocritului.

Alte complicații minore sunt roșeața locală și durerea la locul biopsiei, care este o expresie a unei reacții inflamatorii locale sterile și se rezolvă spontan în câteva zile.

Unii pacienți suferă de durere în zona punctului de puncție mult timp după biopsie (luni mai târziu). O posibilă explicație pentru aceasta este că, deoarece biopsia intră în spațiul intercostal, foarte aproape de nervii intercostali, este posibil să apară o leziune și o ușoară afectare a nervilor, care este cauza durerii. Această durere este de tipul nevralgiei intercostale. Doare în același loc în care a fost înjunghiat sau de-a lungul nervului, cu o ușoară brâu. În general, acest lucru nu ar trebui să fie o preocupare pentru pacienți și va dispărea în timp.

Valoarea diagnosticului

Biopsie de aspirație cu ac fin sub control cu ​​ultrasunete

Testul se efectuează cu un ac subțire cu un diametru mai mic de 1,0 mm și cel mai adesea se efectuează sub control cu ​​ultrasunete. Acest test se poate face și sub controlul unei radiografii sau a unei scanări CT. Scopul acestui studiu este de a obține material pentru examen citologic și histologic.

Indicații și contraindicații pentru performanță

Indicațiile pentru examinare sunt cel mai adesea modificări focale ale parenchimului, metastazelor sau tumorilor. O astfel de biopsie nu trebuie efectuată pentru chisturi, hemangioame sau procese patologice în imediata vecinătate a vezicii biliare.

Tehnica executării

Diferite tehnici pot fi utilizate în acest tip de biopsie: fără utilizarea unui traductor de biopsie la ultrasunete și cu un traductor de biopsie.

Puncția fără traductor este potrivită în cazurile care implică procese care ocupă spații mari în ficat, precum și în cele care se află într-un loc convenabil pentru biopsie. După marcarea locului biopsiei cu un traductor convențional, biopsia se efectuează fără control cu ​​ultrasunete.

Biopsiile orientate cu ultrasunete orientate cu ultrasunete cu un traductor sunt realizate în două moduri: cu un atașament care se bazează pe un traductor tradițional sau cu un traductor special pentru biopsia țintită. Ambele metode pot străpunge mici obiecte restrânse în ficat. Traductoarele de biopsie, în care unghiul acului este modificat și calea puncției este marcată electronic printr-o linie trasată pe monitorul cu ultrasunete, permit perforarea obiectelor mici în ficat, chiar și atunci când persoana care efectuează biopsie are puțină experiență practică.

La efectuarea acestui test, aceleași reguli se aplică asepsiei, evaluării stării de coagulare a sângelui și urmăririi pacienților după procedură ca și în cazul biopsiei hepatice oarbe. Pielea și țesutul subcutanat de la locul biopsiei sunt, de asemenea, anesteziate cu 1% novocaină.

Complicații

Cele mai frecvente complicații după biopsia cu ac fin ghidat cu ultrasunete sunt hemoragia, infecția, implantarea de celule tumorale în timpul biopsiei și durerea. Mortalitatea generală după biopsia cu ac fin a organelor abdominale este mai mică decât cea a biopsiei hepatice orbe - 0,0075%.

Valoarea diagnosticului biopsiei hepatice

Valoarea diagnosticului biopsiei hepatice oarbe este cea mai mare în boala hepatică difuză, iar în aceste boli rezultatele biopsiei în 75 până la 84% din cazuri coincid cu datele clinice, de laborator, imuno-serologice și cu rezultatele ecografice. Valoarea diagnostic a metodei este mai mare în hepatita acută, hepatita cronică activă și steatoza și este mai mică în hepatita cronică persistentă și steatohepatita alcoolică. Valoarea diagnosticului testului pentru ciroză hepatică și granuloame la nivelul ficatului este scăzută. În cazul cirozei ficatului, diagnosticul corect se face în 50% din cazuri.

Valoarea diagnosticului biopsiei de aspirație cu ac fin este ridicată. Precizia sa în diagnosticul tumorilor maligne și în special în metastazele hepatice este cuprinsă între 89 și 96%. Dacă se utilizează ace care permit obținerea materialului histologic, această sensibilitate este crescută în continuare.

S-a constatat că eroarea statistică (diferența maximă așteptată între valoarea eșantionului și valoarea reală) în biopsia hepatică depinde în parte de mărimea materialului de biopsie luat. La rândul său, acest lucru depinde de mărimea acului de biopsie. Într-un studiu științific, s-au prelevat probe de biopsie de la pacienți, iar când a fost examinat un material de biopsie lung de 25 mm, s-a găsit ciroză la 20 de pacienți. Când s-a examinat material de 20 mm, ciroza a fost detectată la doar 14 pacienți și numai la 11 pacienți când materialul de testat a fost de 10 mm. Într-un alt studiu pe pacienți cu ciroză, chiar și biopsiile de 25 mm nu au fost suficiente. Doar când au fost luate 3 biopsii cu dimensiunea de 25 mm, precizia diagnosticului a atins 100%.

Deși lungimea materialului de biopsie este importantă, ceea ce contează cel mai mult este de fapt numărul de spații portal. Se presupune că trebuie să existe minimum trei spații portal pentru a putea face o evaluare histologică. Trebuie menționat aici că, dacă un fragment întreg de ficat cirotic trebuie inclus în biopsie, trebuie utilizate cel puțin 16 ace de biopsie în acest scop. De aceea, numărul de spații portal este important în biopsie, nu dacă lobul hepatic a fost examinat în întregime.

Modul de prelevare a probei de biopsie este, de asemenea, important. Ace de aspirație (cum ar fi acele Menghini) îndepărtează probele fragmentate, în special la pacienții cu fibroză avansată, caz în care nodulii hepatocitari intră de obicei în probă fără ca majoritatea țesutului fibros să intre în material. Acest lucru poate face dificilă diagnosticarea cirozei. Din același motiv, materialul pentru biopsie preluat din astfel de ace este parțial inadecvat pentru analiza imaginii.

Pe de altă parte, într-o biopsie cu ac fin (de exemplu, când se utilizează un ac Tru), pe lângă parenchim, se ia și țesut fibros, ceea ce face mult mai ușoară evaluarea fibrozei.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că eroarea statistică în hepatita C este mai mare decât în ​​hepatita B. Acest lucru se datorează faptului că modificările histologice din hepatita C sunt mai des focale (focale) decât cele din hepatita B.

O opțiune de limitare a subiectivității în evaluarea materialului de biopsie este ca studiul să fie efectuat de 2-3 histopatologi cu experiență, mai ales dacă aceștia au posibilitatea să se întâlnească în prealabil și să discute sistemul de evaluare a activității histologice pe care îl vor folosi. Mai multe despre sistemele de evaluare a activității histologice: Sisteme de evaluare a activității histologice în hepatita cronică.

Surse:

  1. Boli ale ficatului și ale sistemului biliar, ediția a XI-a (2002)
  2. Boli ale sistemului digestiv - Hepatologie, editat de Prof. Z. Krastev, Prof. K. Chernev (1998)
  3. Hepatita virală, ediția a 3-a, editată de profesorul Howard Thomas, profesorul Stanley Lemon și profesorul Arie Zuckerman (2005)