Conf. Dr. N. Zlatareva, dr. Dimitar Markov

depresia

Depresia și bolile cardiovasculare (BCV) sunt cele mai grave două probleme de sănătate din țările dezvoltate. Factorii de risc pentru bolile cardiace ischemice (hipertensiune, diabet, antecedente familiale, dislipidemie, fumat și obezitate) sunt cunoscuți de mult timp. În ultimul deceniu, s-au acumulat multe dovezi despre legătura dintre depresie și bolile cardiovasculare. Depresia a apărut ca un factor de risc grav care singur poate duce la boli cardiovasculare și poate agrava prognosticul acesteia.

Depresia afectează 6% dintre bărbați și 18% dintre femei din populația generală [6]. La pacienții cu diferite boli atinge 40% [3]. În țările dezvoltate, numai bolile cardiace ischemice sunt mai frecvente decât depresia. Măsurile adecvate pentru prevenirea și tratarea depresiei sunt o problemă imensă, încă nerezolvată.

Încă din anii 1930, clinicienii au atras atenția asupra riscului crescut de mortalitate cardiacă în depresia diagnosticată [18]. Abia în 1979 a fost publicat primul studiu epidemiologic care arată că pacienții deprimați au avut o mortalitate cardiacă mai mare decât restul populației [1].

Există o creștere de trei până la patru ori a mortalității cardiace în prezența depresiei postinfarctuale, iar riscul crește odată cu severitatea simptomelor depresive [24].

Aproximativ unul din șase pacienți cu infarct miocardic acut dezvoltă un episod depresiv major, care în 1/3 din cazuri nu răspunde satisfăcător la tratamentul obișnuit. Incidența depresiei clinice la pacienții cu boli coronariene este de trei ori mai mare decât la populație [30].

Depresia a devenit un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare. Mai mult, mecanismele fiziopatologice care stau la baza acestei relații devin din ce în ce mai clare. Problema tratamentului depresiei și a interacțiunilor dintre antidepresive și alte medicamente utilizate pentru tratarea bolilor de inimă este în curs de dezvoltare activă.

În medie, 15% dintre persoanele depresive se sinucid. Pentru majoritatea țărilor din Europa de Est, aceasta este de 25 de persoane pentru fiecare 100.000 în fiecare an.

Deși incidența depresiei este mare, în prezent este subdiagnosticată și subtratată.

Depresia ca factor de risc pentru bolile cardiovasculare
Relația dintre depresie și patologia cardiovasculară este practic bidirecțională (Fig. 1). Episodul depresiv crește riscul de complicații și rezultate fatale, de asemenea, cu grefa de bypass a arterei coronare, insuficiență cardiacă și accident vascular cerebral ischemic.


FIG. 1.
Bolile cardiovasculare sunt principala cauză de morbiditate și mortalitate în populație. Există suficiente dovezi că depresia contribuie la acești indicatori.

Pacienții cu angină pectorală instabilă care dezvoltă depresie au un risc de patru ori mai mare de deces cardiac și IM decât pacienții fără depresie [20].

În plus, a fost subliniat recent rolul anxietății, al izolației sociale și al statutului socio-economic scăzut ca factori legați de bolile cardiovasculare. Există o cerere tot mai mare ca anxietatea să fie privită ca un factor de risc independent pentru BCV, care este chiar mai important decât depresia. Nu mai există nicio îndoială că depresia este un factor de risc pentru bolile coronariene și statisticile arată că depresia este asociată cu un risc mai mare de infarct miocardic [4,23].

Depresia înrăutățește rezultatul IMA
Depresia înrăutățește prognosticul la pacienții cu IAM, atât la pacienții cu preexistent, cât și la pacienții care au dezvoltat depresie după evenimentul coronarian. Incidența tulburărilor depresive majore după IAM este de aproximativ 15-20%, iar încă 27% dezvoltă sindroame depresive mai ușoare [4,16].

Unii cercetători au descoperit că la pacienții supuși cateterismului cardiac, tulburarea depresivă majoră este un predictor mai bun al IM, grefei de bypass a arterei coronare, angioplastiei și decesului în următoarele 12 luni decât vârsta și alți factori de risc pentru BCV [12].

Pacienții cu boli coronariene și depresie au o rată de mortalitate mai mare și o incidență mai mare a evenimentelor adverse (reinfărcare, spitalizări pentru insuficiență cardiacă) decât pacienții fără depresie [19].

Riscul de deces este mai mare la pacienții cu depresie. Unii autori, pe baza unei urmăriri de 20 de ani a pacienților cu boli coronariene, au descoperit că cei cu tulburare depresivă moderată până la severă au un risc cu 85% mai mare de deces cardiac și un risc cu 72% mai mare de deces global în următoarele 5 -10 ani. Ani comparativ cu pacienții fără depresie [7].

Depresia înrăutățește prognosticul nu numai la pacienții cu boli coronariene, ci și la cei cu insuficiență cardiacă și la pacienții supuși unei operații de bypass sau de valve. Unii autori au descoperit că incidența tulburărilor depresive după intervenția chirurgicală cardiacă crește la 50% în perioada de până la 6 luni după procedură [11]. Pacienții cu sindroame depresive prezintă de două ori riscul apariției unor evenimente adverse pentru perioada de 6 luni de la altoirea bypass-ului coronarian [26].

Riscul de deces cardiac la pacienții cu BCV și depresie crește odată cu creșterea severității sindromului depresiv [22].

Mulți medici cred că depresia după MI, bypass sau intervenția chirurgicală a valvei cardiace este o reacție tranzitorie obișnuită care nu merită o atenție specială. Cu toate acestea, numeroasele dovezi acumulate au dovedit în mod clar rolul depresiei în cursul BCV și necesitatea diagnosticării și tratării acesteia.

Mecanismul relației dintre depresie și BCV
Astăzi se știe cu siguranță că cauza organică a depresiei poate fi un dezechilibru sau o concentrație afectată a anumitor compuși chimici din creier, așa-numitul. neurotransmițători (Fig. 2).

Mecanismele care stau la baza legăturii dintre depresie și BCV includ: niveluri ridicate de cortizol, activarea trombocitelor și tulburări ale sistemului nervos autonom.

La pacienții cu depresie, axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală este hiperactivă [21]. În cele din urmă, nivelurile de cortizol cresc, urmate de mobilizarea acizilor grași, inflamația endotelială și tulburările de coagulare cu tendință la tromboză. Nivelurile crescute de cortizol sunt asociate cu creșterea tensiunii arteriale, hipercolesterolemie și dereglarea metabolismului glucidic [16,17]. Nivelurile crescute ale lipidelor și modificările endoteliale pot duce la leziuni vasculare și la formarea plăcii și a trombului [5].

Activarea medularei suprarenale duce la creșterea producției de catecolamine, care activează trombocitele și duc la modificări nedorite ale hemodinamicii [25]. Activarea trombocitelor la pacienții cu depresie are ca rezultat modificări vasculare datorate eliberării lor de PF-4 (factor plachetar-4), betatromboglobulină, tromboxan A2 și factor de activare a trombocitelor, care duc în cele din urmă la tromboză, vasoconstricție și ocluzie vasculară. Acest proces este facilitat de tulburările receptorilor serotoninei trombocite și de întreruperea transportului serotoninei [28]. În cele din urmă, apare o agregare crescută a trombocitelor, vasoconstricție coronariană și progresia bolii coronariene.

S-a demonstrat că pacienții cu depresie au crescut activitatea receptorilor IIb/IIIa și au crescut reactivitatea trombocitelor mediate de serotonină [10]. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că relația dintre depresie și activitatea trombocitelor rămâne de studiat mai detaliat.

Reglementare autonomă afectată
Pacienții cu depresie au de obicei tulburări ale sistemului nervos autonom. Cea mai frecventă manifestare este dispariția variabilității ritmului cardiac. Se crede că acest lucru se datorează nivelurilor serice crescute de acetilcolină și catecolamine [9,14]. Odată cu dispariția variabilității ritmului cardiac, crește posibilitatea aritmiilor ventriculare și a morții subite cardiace [29]. Există variații mai mari ale tensiunii arteriale și o tendință de hipotensiune ortostatică.

Diagnosticul depresiei
Conform recomandărilor Asociației Americane a Inimii (AHA), pacienții cu boli cardiovasculare ar trebui să fie examinați în mod regulat pentru depresie [13].

Pacienții trebuie mai întâi să răspundă la următoarele două întrebări (Chestionarul de sănătate al pacienților: 2) [31].
1. Dezinteres și reticență pentru orice fel de activitate?
2. Lipsa dispoziției, senzația de depresie sau senzația de nefericire?

Dacă pacienții răspund afirmativ la ambele întrebări, se face o evaluare mai aprofundată prin completarea chestionarului 9 (Chestionarul sănătății pacienților - PHQ 9).


Dacă după finalizarea PHQ 9 pacientul adună mai mult de 10 puncte, este obligatoriu să consultați un psihiatru și să începeți tratamentul medical.

PHQ 9 - chestionar

Nume

Data

În ultimele 2 săptămâni cât de des ați avut următoarele probleme

Deloc

Cateva zile

Mai mult de jumătate de zi

Aproape in fiecare zi

1. Lipsa de interes sau de plăcere în interpretare
de activități

2. Depresie, depresie, nefericire

3. Tulburări de somn - insomnie sau somnolență

4. Senzație de oboseală sau lipsă de energie

5. Lipsa poftei de mâncare sau supraapetitul

6. Sentiment de inferioritate sau sentiment că ești o povară pentru familie

7. Incapacitatea de concentrare de ex. când citești sau te uiți la televizor

8. Vorbire lentă sau liniștită, vizibilă de alții

9. Simțind că este mai bine să mori sau să-ți iei propria viață

Total:


Primul antidepresiv a fost introdus în 1960. Cercetările au arătat că dezechilibrele neurotransmițătorilor pot fi corectate cu aceste medicamente.

Există patru grupe principale de antidepresive utilizate în practică:
1. Inhibitori de monoaminooxidază.
2. Antidepresive triciclice.
3. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei (SNRI).
4. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS).

Inhibitorii monoaminooxidazei și în special antidepresivele triciclice au efecte secundare (ritm cardiac crescut, hipotensiune ortostatică, aritmii ventriculare, tulburări de conducere) care le fac improprii pentru tratamentul pacienților cu boli cardiovasculare.

ISRS sunt potrivite pentru primul tratament al pacienților care iau antidepresive pentru prima dată sau pentru persoanele care nu au fost afectate de alte medicamente. În general, ISRS provoacă mai puține efecte secundare decât primele două categorii.

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt medicamentele preferate din cauza neresponsării tensiunii arteriale și a funcției cardiace. Acest lucru a fost dovedit în mai multe studii clinice, dintre care cel mai important este testul randomizat al atacului cardiac cu antidepresive sertraline (SADHART) [31]. Scopul studiului SADHART a fost de a evalua eficacitatea și siguranța clorhidratului de sertralină (Zoloft) în grupul SSRI pentru tratamentul sindroamelor depresive majore la pacienții cu SCA. 369 de pacienți cu SCA (IMA și angină pectorală instabilă) au fost randomizați pentru a primi Sertralină sau placebo în termen de 30 de zile de la incident.

Rezultatele studiului au demonstrat absența efectelor adverse din utilizarea Sertralinei. Medicamentul nu afectează FI%, nu prelungește intervalul Q-T și este bine tolerat de pacienți. Studiul a arătat în mod clar că Sertralina este nu numai sigură, ci și eficientă în reducerea mortalității în cursul IM, precum și în reducerea incidenței reinfarctului. Reducerea neașteptată a mortalității și noul infarct miocardic la pacienții cu sertralină (14,5% față de 22,4% în grupul placebo). Pe baza rezultatelor acestui studiu, antidepresivele ISRS ar trebui să fie medicamentul ales în tratamentul depresiei la pacienții cu boli coronariene.

Datele din studii efectuate până în prezent evidențiază beneficiile potențiale ale tratamentului cu Sertralină (Zoloft) în perioada post-infarct și sugerează, de asemenea, că efectele descrise ale antidepresivului ar putea reduce riscul de a dezvolta boli coronariene la pacienții cu depresie sănătoasă din punct de vedere fizic.

În stadiul actual al cunoștințelor noastre, ar trebui să avem în vedere faptul că antidepresivele din grupul ISRS pot provoca modificări ale hemostazei și acest lucru necesită monitorizarea agregării plachetare. Acest lucru este deosebit de important pentru pacienții cu boală von Willebrand dovedită, hemofilie, ulcer gastric.

Diagnosticul precoce și tratamentul depresiei în bolile de inimă sunt o garanție a îmbunătățirii calității vieții și protejează pacienții de noi evenimente coronariene.

Abordarea depresiei ar trebui să fie agresivă, complexă și să includă specialiști din multe domenii atât în ​​medicină, cât și în psihologie.

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt prima alegere la pacienții cu inimă din cauza efectelor secundare mai puține decât alte antidepresive.