Date de patologie rezumate

Condițiile trombofile, avorturile spontane sau moartea intrauterină pe fondul corpurilor antifosfolipidice mărite sunt principalele criterii de diagnostic.

dintre pacienții

Predispoziția la tromboza arterială și microvasculară, precum și tromboembolismul venos pot afecta orice parte a corpului.

Principalele obiective terapeutice sunt prevenirea necrozei, precum și a mortalității intrauterine.

Ar trebui acordată atenție și bolilor autoimune ale sindromului antifosfolipidic concomitent.

Boala catastrofală care se prezintă clinic cu insuficiență multiorganică apare la mai puțin de 1% dintre pacienți.

Pentru a diagnostica „sindromul antifosfolipidic”, trebuie să existe unele suspiciuni clinice, iar atenția trebuie acordată pacienților tineri (sub 50 de ani) care prezintă clinic tromboză arterială, indiferent de localizarea acesteia.

Retrombozele apar în același pat vascular, astfel încât pacienții cu accident vascular cerebral sau infarct miocardic acut prezintă un risc crescut de evenimente trombotice noi și noi.

Prezentare generală a patologiei

Definiție

Sindromul antifosfolipidic (cunoscut și sub numele de sindromul anticorpilor antifosfolipidici) este o asociere a anticorpilor antifosfolipidici (lupus anticoagulant, anticorpi anticardiotropină și/sau anti-beta2-glicoproteină) cu caracteristici clinice diferite caracterizate prin tromboză indusă și sarcină.

Mortalitatea fetală indusă de sarcină este definită ca pierderea a 3 sau mai mulți embrioni înainte de a 10-a săptămână de gestație și/sau 1 sau mai multe decese fetale neașteptate după a 10-a săptămână de gestație. Această definiție include nașterea prematură înainte de a 34-a săptămână de gestație din cauza eclampsiei, preeclampsiei sau insuficienței placentare.

Pacienții care au anticorpi antifosfolipidici, dar nu prezintă clinic tromboze și/sau complicații ginecologice (adică nu îndeplinesc criteriile bolii) sunt considerați a avea „sindromul antifosfolipidic incidental”. Acestea prezintă un risc crescut de a dezvolta tromboză.

Epidemiologie

Sindromul antifosfolipidic poate apărea la pacienții care nu suferă de boli autoimune sau la cei cu boli autoimune preexistente (o afecțiune cunoscută sub numele de „sindrom antifosfolipidic secundar”).

Incidența patologiei este cuprinsă între 1% și 5,5% în rândul populației sănătoase a planetei, odată cu vârsta, incidența patologiei crește. Aproximativ 6% dintre pacienții cu poliartrită reumatoidă au, de asemenea, sindromul antifosfolipidic, în timp ce la pacienții cu lupus eritematos sistemic, incidența sindromului antifosfolipidic este între 30% -40%.

Anticorpii antifosfolipidici sunt detectați la aproximativ 14% dintre pacienții cu tromboză și la 20% dintre pacienții cu pierderi fetale.

Raportul dintre femei și bărbați este de 5: 1. Vârful maxim al patologiei este vârsta de aproximativ 35 de ani, deși intervalul de vârstă este cuprins între 15 și 50 de ani.

Etiologia sindromului antifosfolipidic

Prezența unor niveluri crescute de anticorpi antifosfolipidici la diverse proteine ​​plasmatice care leagă fosfolipidele duc la apariția trombozei arteriale, venoase sau microvasculare. Nu se știe încă ce cauzează formarea acestor anticorpi dobândiți.

Fiziopatologia sindromului antifosfolipidic

Anticorpii antifosfolipidici sunt autoanticorpi direcționați către diverse proteine ​​plasmatice care leagă fosfolipidele, cum ar fi beta2-glicoproteina, protrombina și fosfolipidele plachetare. Până în prezent, au fost propuse mai multe mecanisme prin care anticorpii antifosfolipidici duc la tromboză și la mortalitatea indusă de sarcină, dar nu sunt încă acceptați în general. Beta2-glicoproteina are 5 domenii majore pentru legarea la acest anticorp și este în general recunoscută ca țintă principală, epitopul I fiind cel mai frecvent utilizat loc de legare.

Un alt mecanism propus pentru a explica rolul anticorpilor antifosfolipidici în dezvoltarea trombozei este legarea lor de endoteliul vaselor de sânge și dezvoltarea ulterioară a rezistenței la proteina C, precum și activarea sistemului complementar.

Au fost propuse mai multe mecanisme trombotice și mediate de inflamație pentru a explica patogeneza mortalității sarcinii indusă de anticorpi antifosfolipidici. În special, activarea sistemului complementului este acuzată de dezvoltarea mortalității induse de sarcină în acest sindrom la șoareci.

Clasificarea sindromului antifosfolipidic

Sindromul antifosfolipidic este diagnosticat atunci când cel puțin 1 dintre următoarele criterii sunt îndeplinite pentru prezența trombozei vasculare sau a mortalității fetale induse de sarcină cu niveluri crescute de anticorpi antifosfolipidici.

Tromboza vasculară este definită ca prezența a 1 sau mai multe episoade de tromboză arterială, venoasă sau microvasculară.

Mortalitatea indusă de sarcină este definită ca pierderea a 3 sau mai mulți embrioni înainte de a 10-a săptămână de gestație și/sau a pierderii a 1 sau mai mult de făt dezvoltat în mod normal înainte de a 34-a săptămână de gestație.

Istorie și examinare fizică

Antecedente de tromboză vasculară recurentă

Căutăm un istoric pozitiv de 1 sau mai multe episoade de tromboză venoasă, arterială sau microvasculară confirmată prin imagistică sau histopatologie. Aceste tromboze se pot manifesta clinic prin accident vascular cerebral ischemic, infarct miocardic acut, boală arterială periferică sau microangiopatie trombotică renală.

Istoria sarcinii a indus moartea

Trei sau mai multe pierderi de sarcină înainte de a 10-a săptămână de gestație și/sau moarte fetală neașteptată după a 10-a săptămână de gestație

Istoricul morbidității asociate sarcinii

Naștere prematură (înainte de a 34-a săptămână de gestație) din cauza preecmapsiei, abrupției placentare sau insuficienței placentare

Alți factori de diagnosticare

Istoria lupusului eritematos sistemic

Aproximativ 40% dintre pacienții cu sindrom antifosfolipidic au un istoric pozitiv de lupus eritematos sistemic, iar alți 5% au sindrom asemănător lupusului.

Istoricul altor boli reumatice sau ale țesutului conjunctiv

Un studiu al unei cohorte mari de pacienți cu sindrom antifosfolipidic a demonstrat prezența următoarelor alte boli autoimune la acești pacienți: (1) sindromul primar Sjögren (2,2%); (2) artrita reumatoidă (1,8%); (3) scleroză sistemică (0,7%); (4) vasculită sistemică (0,7%) și dermatomiozită (0,5%)

Caracteristicile trombocitopeniei

În sindromul antifosfolipidic, trombocitopenia poate fi prezentă datorită mecanismelor imune disponibile sau datorită prezenței altor boli autoimune (purpura trombocitopenică idiopatică). Deși este prezentă trombocitopenia, hemoragiile nu sunt frecvente. Simptomele prombocitopeniei sunt: ​​(1) formarea de petechii și (2) simptome de sângerare a mucoasei

Artralgia/artrita

Artralgiile apar la 39% dintre pacienții cu sindrom antifosfolipidic și artrita la 27% dintre pacienți datorită prezenței lupusului eritematos sistemic subiacent sau a bolii asemănătoare lupusului (aceștia sunt pacienți la care există un număr suficient de criterii pentru diagnosticarea „lupusului eritematos sistemic” nu poate fi îndeplinit. lupus eritematos ”)

Livedo reticularis

Livedo reticularis este observat la aproximativ 20% dintre pacienții care suferă de sindromul antifosfolipidic

Inima murmură

Vegetațiile valvelor (similare cu cele formate în endocardita infecțioasă), subțierea pliantelor valvulare și disfuncția valvulară pură pot apărea mai frecvent la pacienții cu sindrom antifosfolipidic decât la pacienții cu lupus eritematos sistemic singur. Aceasta este cunoscută sub numele de LIBMAN'S ENDOCARDITY - SAX, în care există depunere de fibrină în valve. Valva mitrală este cel mai frecvent afectată. Aproximativ 20% dintre pacienții cu sindrom antifosfolipidic au disfuncție valvulară, deși aceasta este rareori cauza problemelor semnificative din punct de vedere hemodinamic.

Sindromul de umflare

Pacienții pot prezenta clinic simptome de nefropatie (edem și proteinurie). Relativ rar, aceasta se poate datora trombozei renale microangiopatice datorată sindromului antifosfolipidic secundar.

Convulsii, cefalee, pierderi de memorie și semne de mielopatie transversă

Pacienții cu atacuri ischemice tranzitorii (mai ales dacă au sub 50 de ani) ar trebui să aibă o suspiciune clinică crescută a sindromului antifosfolipidic de bază. Prezentările clinice rare includ convulsii, amnezie, mielopatie sau coreea gravidarum în timpul sarcinii

Disconfort la nivelul membrelor, umflarea, decolorarea pielii și apariția ulcerelor pielii

Până la 30% dintre pacienții cu sindrom antifosfolipidic dezvoltă sindrom post-tromboflebită după un episod de tromboză venoasă profundă. Sindromul post tromboflebită se manifestă prin disconfort la nivelul membrelor, umflături, decolorare a pielii și ulcere ale pielii.

Testele de diagnostic

Lupus anticoagulant

Două teste trebuie să fie pozitive și trebuie efectuate la cel puțin 12 săptămâni distanță

Anticorpi anticardiolipidici

Două teste consecutive care trebuie efectuate la o distanță de cel puțin 12 săptămâni ar trebui să fie pozitive. Anticorpii anticardiolipidici sunt izotipuri IgG și IgM

Anti-beta-glicoproteină și anticorpi

Două teste trebuie să fie pozitive și trebuie efectuate la cel puțin 12 săptămâni distanță

Anticorpi antinucleari, anticorpi cu ADN bicatenar și antigeni nucleari extractibili

Ele sunt crescute în prezența lupusului eritematos sistemic

Număr de sânge periferic

Testul poate prezenta trombocitopenie din motivele prezentate mai sus

Biochimie (creatinină și uree)

Nivelurile de creatinină și uree sunt crescute în nefropatia existentă, care se manifestă clinic prin edem și proteinurie datorită dezvoltării trombozei renale microangiopatice în sindromul antifosfolipidic secundar

Examinarea cu ultrasunete a sistemului venos

Se folosește pentru a demonstra prezența trombozei venoase profunde în principal la extremități, cu excepția cazului în care se dovedește altfel

Venografia sau imagistica prin rezonanță magnetică

Dovediți prezența trombozei venoase profunde

Angiografia tomografică computerizată a toracelui

Dovedește prezența tromboembolismului pulmonar

Scanare V/Q

De asemenea, dovedește prezența tromboembolismului pulmonar, cu excepția cazului în care se dovedește altfel

Imagistica prin rezonanță magnetică craniană

Rezultatele așteptate vor fi variabile. Poate confirma prezența accidentului vascular cerebral ischemic sau a trombozei sinusului venos

Ecocardiografie

Poate detecta prezența vegetațiilor valvulare (asemănătoare cu cele formate în endocardita infecțioasă, deși aici endocardita se numește „ENDOCARDITATE LIBMAN - SAX”), precum și prezența disfuncției valvulare.

Depistarea trombofiliei existente

Trebuie efectuat la pacienții tineri cu evenimente trombotice (accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic acut și altele asemenea). Screeningul trombofil implică examinarea nivelurilor de proteină C, rezistența la proteina C activată, nivelurile de antitrombină și PCR pentru mutațiile genelor responsabile de sinteza protrombinei.

Diagnosticare pas cu pas

Pentru a fi diagnosticat cu sindromul antifosfolipidic, trebuie să existe un grad ridicat de suspiciune clinică. Au fost elaborate criterii de diagnostic pentru această boală, inclusiv prezența trombozei și/sau sarcinii, precum și prezența confirmării de laborator a patologiei, care include stabilirea unui test antifosfolipid pozitiv.

Istorie și examinare fizică

Factorii cheie care susțin diagnosticul sunt:

1. Tromboză documentată (venoasă sau arterială) la pacienți cu vârsta sub 50 de ani, inclusiv accident vascular cerebral și/sau infarct miocardic acut

2. Antecedente pozitive de sarcină nereușită sau de complicații legate de sarcină

Sindromul antifosfolipidic, care se dezvoltă pe fondul bolii reumatice/autoimune subiacente, este cunoscut sub numele de SINDROM ANTIFOSFOLIPID SECUNDAR. Prezența sindromului asemănător lupului este un factor de risc pentru dezvoltarea sindromului antifosfolipidic.

Ocazional, sindromul antifosfolipidic se poate prezenta clinic sub formă de TROMBOZĂ MICROANGIOPATICĂ cu localizare renală (cea mai frecventă) sau pulmonară (tromboembolism pulmonar microvascular).

Manifestările neurologice ale sindromului antifosfolipidic includ dezvoltarea convulsiilor, amnezie și/sau mielopatie transversă.

Pacienții pot prezenta, de asemenea, artralgie/artrită.

Cercetări de laborator

Ar trebui căutată prezența lupusului anticoagulant, anticorpilor anticardiolipidici și/sau anti-beta2-glicoproteină.

Cercetarea imagistică

Pacienții cu tromboză necesită imagistică pentru a confirma diagnosticul. Se utilizează Dopplerul membrelor, venografia și/sau angiografia. Unele centre folosesc tomografie computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică. Ecocardiografia se efectuează atunci când se suspectează disfuncție valvulară și/sau vegetație valvulară.

Diagnostic diferentiat

Trombofilie ereditară

Nivelurile de proteină C, proteinele S libere și nivelurile de antitrombină III, precum și mutațiile genetice disponibile ar trebui să fie investigate aici.

Sindromul Sjögren

Poate exista levedo reticularis însoțit de accident vascular cerebral și/sau hipertensiune în absența colagenozei și/sau a infecției.

Tratamentul sindromului antifosfolipidic

Principalele obiective terapeutice sunt: ​​tratamentul tromboembolismului, prevenirea trombozei recurente, precum și reducerea mortalității asociate sarcinii.

Comorbiditatea disponibilă este, de asemenea, tratată: supraponderalitate, hipertensiune arterială, diabet zaharat, hiperlipidemie; aportul de estrogen este limitat.

Tratamentul trombozei

Incidentul trombotic acut este tratat ca o tromboză cauzată de o altă cauză etiologică. Pacienții sunt anticoagulați cu heparină cu greutate moleculară mică timp de 5-8 zile, urmată de administrarea unui anticoagulant oral (dacă nu există contraindicații la această terapie). În timpul sarcinii, anticoagularea se realizează prin administrarea de heparină PENTRU ÎNTREGUTUL SĂRBĂNII, după naștere pacientul trece la anticoagulare orală cu un antagonist al vitaminei K (cel mai adesea un sindrom). Scopul este menținerea unui INR între 2 și 3 în primul episod și între 3 și 4 dacă există un istoric pozitiv de tromboză recurentă. Fumatul trebuie oprit cu orice preț.

Terapia în timpul sarcinii

La femeile care suferă de sindrom antifosfolipid DAR FĂRĂ INCIDENTE TROMBOEMBOLICE au fost utilizate până acum doze mici de aspirină, la femeile gravide cu risc ridicat combinația de acetisal cu doze mici și heparină poate fi utilizată în timpul sarcinii și 6-8 săptămâni. La femeile gravide care au suferit un incident trombotic, este necesar să se efectueze o anticoagulare completă a heparinei, care durează 6-8 săptămâni după naștere, apoi să se treacă la anticoagulare orală. În timpul întregii sarcini, este necesară monitorizarea activă a dezvoltării fetale. Pacienții cu sindrom antifosfolipidic prezintă un risc crescut de apariție a eclampsiei.

Terapie specifică

La pacienții care sunt pozitivi pentru anticorpii antifosfolipidici, dar încă NU AU INCIDENT TROMBOTIC (adică nu îndeplinesc criteriile pentru sindromul antifosfolipidic prezent), aceștia sunt considerați ca pacienți cu PITIFITIFICARE INCIDENTALĂ MĂRITĂ. Astfel de pacienți prezintă un risc crescut de a dezvolta tromboze sau complicații în timpul sarcinii. Utilizarea aspirinei pentru prevenirea trombozei, inclusiv în timpul sarcinii, este recomandată pentru astfel de pacienți.

În evoluția malignă a sindromului antifosfolipidic, avem o stare generală severă a pacientului datorită prezenței insuficienței multiorganice datorată dezvoltării microtrombilor diseminați în diferite organe (scenariul clinic cel mai frecvent). Aici mortalitatea este ridicată (peste 50% dintre pacienți mor). Terapia include utilizarea ANTICOAGULAȚIEI AGRESIVE plus utilizarea IMUNOSUPRESSANȚILOR (corticosteroizi, imunoglobuline sau metabolism plasmatic). În cazurile refractare, Rituximab este utilizat ca ultimă măsură terapeutică (pe baza cunoștințelor actuale despre boală).