Conf. Dr. Dilyana Vicheva

știm

Introducere
Sinuzita pediatrică este o problemă obișnuită tratată de medicii generaliști, pediatri și otorinolaringologi. Deși această boală a fost luată în considerare de mai multe secole, o evaluare completă a fiziopatologiei, diagnosticului, tratamentului și complicațiilor se realizează relativ curând. Copiii cu episoade ocazionale de sinuzită acută sunt tratați cu cure scurte de antibiotice, ceea ce oferă rezultate bune. Cu toate acestea, tratarea sinuzitei cronice și recurente poate fi o provocare mai mare pentru medici. În aceste cazuri, medicul nu trebuie doar să trateze cu un antibiotic adecvat, ci să acorde atenție și posibilelor complicații [2,5] .
Scopul tratamentului acestor copii este de a combina terapia medicamentoasă adecvată pentru tratament [6], ceea ce va duce la fiziologia normală a mucoasei sinusale și la eliminarea mucociliară de lucru [1]. .

Istoricul medical
Orice afecțiune care modifică clearance-ul mucociliar, reduce ventilația, obstrucționează ostia sinusală, împiedică drenajul și păstrează infecția existentă.

Sinuzita acută
Semnele și simptomele sunt de obicei clare în decurs de 30 de zile. În prezența simptomelor infecțiilor cu PIB existente mai mult de 7-10 zile, pot exista manifestări clinice ale sinuzitei acute. Ar trebui să aveți grijă de: tuse în timpul zilei și rinoree, care sunt cele două simptome cele mai frecvente. Alte semne și simptome frecvente includ următoarele: congestie nazală, febră rar scăzută, otită medie (50-60% dintre pacienți), iritabilitate și cefalee [14]. Sinuzita acută se vindecă spontan la 40% dintre copii [8] .


Sinuzită acută recurentă
Această afecțiune este definită atunci când există episoade cu o durată de manifestare clinică mai mică de 30 de zile, separate prin intervale de cel puțin 10 zile, timp în care copilul a prezentat simptome de sinuzită.

Sinuzită subacută
Se consideră că semnele și simptomele durează 30-90 de zile.

Sinuzită cronică
Această afecțiune este definită atunci când semnele și/sau simptomele persistă mai mult de 90 de zile fără îmbunătățiri. Pacientul poate avea șase sau mai multe episoade recurente pe an. Copilul poate avea antecedente de exacerbări acute fără a fi vindecat complet între episoade.

Studii clinice
O examinare aprofundată a capului și gâtului la pacienții cu sinuzită, cu accent pe otoscopie, rinoscopie anterioară și endoscopie nazală, este efectuată pentru a examina pasajul nazal mediu, nazofaringele și adenoidele.

Rinoscopie anterioară - examinarea septului nazal, concha nazală inferioară și medie; pasaj nazal mediu pentru prezența puroiului sau a deschiderilor sinusurilor blocate. În caz de examinare slabă, se recomandă injectarea de picături vasoconstrictoare pediatrice, ceea ce facilitează examenul clinic.

Endoscopie nazală - acest studiu oferă o vedere excelentă asupra pasajului nazal mediu și ne oferă cea mai precisă vizualizare a detaliilor anatomice în afara sălii de operație. Uneori, endoscopia nazală este dificil de realizat, deoarece copiii refuză să coopereze, dar cu abordarea și atenția psihologică potrivită, se poate face cu ușurință.

Radiografia cavităților nazale - este asociată cu raze X și copiii foarte des, în timpul expunerii, își mișcă capul, ceea ce interferează cu evaluarea noastră corectă de diagnostic și ne oferă informații fragmentare despre starea sinusurilor. Nu trebuie uitat că sinusul maxilar este vizualizat mai întâi în 4-5 luni, iar creșterea sa finală se formează la vârsta de 18 ani; sinus etmoidal: radiografie cel mai devreme la 1 an, cu creșterea care se termină la 12 ani; sinus frontal: radiografie cel mai devreme la 5-6 ani, iar creșterea se termină la 15 ani; sinus sfenoid: radiografia cel mai devreme la 3 ani și creșterea se termină la 18 ani.

CT al sinusurilor paranasale - acesta este cel mai informativ examen, dar trebuie efectuat sub anestezie generală la copiii mai mici. Este obligatoriu să se facă în caz de posibile complicații orbitale și în cazul neresponsării la terapie după 48 de ore de la începerea tratamentului.

Analiza microbiologică din punct de sinus!


Cauzele sinuzitei

Agenți patogeni acuti și subacuti - Streptococcus pneumoniae (20-30%); Haemophilus influenzae (15-20%); Moraxella catarrhalis (15-20%); Streptococ (5%).

Agenți patogeni cronici - caracteristica este că nu există agenți patogeni bacterieni specifici. Sinuzita cronică se datorează mai des infecțiilor polimicrobiene. Bacteriile cultivate frecvent sunt: ​​Streptococcus α-hemoliticus; Sf. Aureus; Stafilococi: coagulază-negativă; Haemophilus influenzae - mai frecvent decât în ​​sinuzita acută; Moraxella catarrhalis; Bacterii anaerobe, inclusiv Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides și Fusobacterium; Pseudomonas aeruginosa - mai des răspândită după cursuri repetate de antibiotice; vorbește de deficit imunitar.

Viruși - sunt cei mai semnificativi factori predispozanți pentru sinuzită. Igiena zilnică la copii este asociată cu o creștere de trei ori a incidenței generale a infecțiilor cu PIB. Una dintre principalele modalități de răspândire prin infecție este mâinile murdare. Spălarea mâinilor copiilor în grupurile copiilor reduce incidența infecțiilor și este un instrument puternic în prevenirea transmiterii infecțiilor la PIB. Nu există un criteriu pentru tratamentul standard al infecției virale, în ciuda numeroaselor încercări. Agenții antivirali care fac obiectul mai multor studii sunt promițătoare. Vaccinurile opresc oarecum invazia virală, dar nu sunt un standard standard.

Rinita alergică - acesta este al doilea factor de predispoziție cel mai frecvent pentru sinuzită după o infecție virală. Virușii afectează 10-15% din populația de copii. Eozinofilia crește proteinele totale, care sunt toxice pentru mucoasa nazală și afectează clearance-ul mucociliar. 60% dintre pacienții cu sinuzită au o imunoglobulină E (IgE) totală sau reactivitate cutanată crescută. Testarea IgE nu este la fel de fiabilă la copiii cu vârsta sub 4 ani. Otorinolaringologii trebuie să depună eforturi pentru a reduce edemul alergic al mucoasei, pentru a opri orice simptome recurente ale sinuzitei, prescriind o terapie adecvată pentru aceasta. Testul de alergie este recomandat tuturor copiilor cu simptome alergice nazale severe; la copiii cu antecedente familiale clare și la copiii care prezintă alte semne de atopie, de ex. manifestări cutanate.

Anomalii anatomice - unele anomalii anatomice ale peretelui nazal lateral pot fi o condiție prealabilă pentru dezvoltarea sinuzitei. De exemplu. concha bullosa este o variație și reprezintă prezența aerului în concha nazală mijlocie, care poate provoca blocarea complexului osteomeatal (OMC). Un sept nazal strâmb (o patologie obișnuită) poate provoca retenția secreției nazale cu blocaj OMC și sinuzită. Alte modificări pot include: celulele naziste agger, sinusul maxilar sau frontal hipoplastic, bulla etmoidală mare etc.

Deficiența imunitară - deficitul imunitar apare la 0,5% din populație. Răspunsul imun umoral este format de aproximativ 7 ani. Aproape 1/3 din cazurile de rinosinuzită pot implica deficiențe imune, mai ales dacă copiii au antecedente de infecții bacteriene frecvente sau se îmbolnăvesc de îndată ce antibioticele sunt oprite. Tulburările imune sunt mai frecvente în fibroza chistică dovedită sau tulburările ciliare. Imunoglobulinele sunt variabile, subclasa imunoglobulinei G (IgG) și anticorpi selectivi [5,11]. Simptomele pot fi mai severe la copiii cu deficit imunitar. Recurențele periodice ale infecțiilor virale acute ale PIB indică o boală imună. Deficiența imunitară trebuie luată întotdeauna în considerare în cazurile în care a fost administrată o terapie agresivă cu medicamente. Evaluarea inițială include: nivelurile totale de imunoglobulină IgG și subclasele, precum și răspunsul obținut cu vaccinuri pneumococice, tetanice și difterice.

Astm - Funcția nazală afectată crește secreția postnasală, care poate ataca DDP și exacerba simptomele astmului. Rinosinuzita cronică este prezentă la 80% dintre persoanele cu astm și infecțiile virale contribuie la exacerbarea bolilor respiratorii reactive - fiziopatologia tractului respirator și a unei singure căi respiratorii. Tratamentul adecvat al rinosinuzitei alergice, de către un specialist ORL, poate ajuta la normalizarea testelor funcției pulmonare și la reducerea utilizării pe termen lung a bronhodilatatoarelor.

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) - GERD poate fi un agent etiologic la pacienții cu simptome de astm, tuse cronică și răgușeală. GERD poate duce la inflamația trompei Eustachian, ostium sinusal cu iritație secundară a mucoasei. GERD prezintă clinic manifestări respiratorii la 60% dintre pacienți. GERD este probabil mai ales la copiii cu antecedente de creștere slabă în greutate, boală cronică reactivă a căilor respiratorii sau reflux atunci când erau copii. La copiii cu simptome cronice de sinuzită, poate fi oferită profilaxie cu medicamente antireflux, dar aplicarea pe scară largă nu trebuie considerată o experiență.

Rinosinuzita fungică - la examinarea secrețiilor din nas și sinusuri, există inflamație eozinofilă. Examenul histologic a arătat prezența unor cantități mari de eozinofile, ciuperci și cristale Charcot-Leiden. Cea mai frecventă cauză este Alternaria. Tratamentul este chirurgical și se efectuează o intervenție chirurgicală a sinusului endonasal. Imunoterapia este recomandată, iar terapia antifungică este ineficientă. Copiii sunt supuși unor examinări preventive frecvente de către un specialist ORL, cu terapie individuală cu CS și lavaj nazal.

Biofilme. S-a raportat recent că biofilmele provoacă dezvoltarea rinosinuzitei cronice. Încă nu există dovezi clare, dar nu este exclusă ca posibilitate.


Tratament conservator

Decongestionante - decongestionantele locale au un efect excelent asupra obstrucției nazale și au efecte sistemice minime. Au fost utilizate cu succes în sinuzita acută, în exacerbarea acută a sinuzitei cronice sau în rinosinuzita acută recurentă. Decongestionanții sistemici sunt utilizați și în tratamentul sinuzitei la pacienții cu vârsta peste 12 ani. Mențin clearance-ul mucociliar. Cu toate acestea, aceste medicamente trebuie utilizate cu precauție la copiii cu boli de inimă, hipertiroidism și diabetici.

Spălarea nazală - utilizarea diferitelor concentrații de apă de mare ajută la spălarea alergenilor și a particulelor din mucusul nazal. În acest fel se păstrează clearance-ul mucociliar al mucoasei nazale și se întărește epiteliul nazal. Acestea sunt condiții importante pentru a preveni dezvoltarea unei posibile rinosinuzite cronice.

Antihistaminice - O serie de studii au dovedit eficiența antihistaminicelor în utilizarea lor în sinuzită. Practic, există suprimarea strănutului și a rinoreei. Au un efect sedativ, anestezic local, antiserotoninic, cu efect antiinflamator predominant. Deci, acestea nu trebuie utilizate numai pentru alergii. Sunt potrivite în special pentru sinuzita cronică. Trebuie avut în vedere faptul că prima generație are un efect anticolinergic și are un efect destul de bun asupra secreției. Alte generații nu au una, deci este de preferat în combinație cu alergii și sinuzite.

Corticosteroizi topici - Corticosteroizii topici sunt potriviți în special pentru rinosinuzite. Acestea reduc sensibilitatea receptorilor colinergici, reduc inflamația eozinofilă în mucoasa nazală și inhibă răspunsul mucusului. Efectul lor este rapid și de lungă durată. La copii, acestea ar trebui utilizate foarte atent, după examinarea jumătăților nazale până la cel mai mic detaliu cu detaliile lor anatomice. Cursurile individuale ar trebui organizate în conformitate cu recomandările mondiale și europene pentru tratamentul rinosinuzitei cronice [1,8] .

Corticosteroizi sistemici - au un efect de balonare foarte puternic, inhibând producția de prostaglandine, limfokine, leucotriene, bradikinine, serotonină și interferon. Membranele lizozomale sunt stabilizate. Au un efect bun asupra rinitei alergice, polipilor și invaziei fungice. Este necesar să începeți cu o doză adecvată, care se reduce treptat la oprire. În plus, efectele secundare nu trebuie uitate și nu sunt recomandate ulcerelor și altora. tulburări gastrointestinale.

Antibiotice - este bine să luați material pentru examinare microbiologică din pasajul nazal mediu, sub control endoscopic sau chiar mai bine din punctul sinusal. Alegerea antibioticului trebuie făcută foarte precis pentru a nu dezvolta rezistență și, mai ales, pentru a nu afecta flora.

Imunoterapie - recomandată pentru toate sinuzitele și rinosinuzitele alergice.

Fizioterapie - o metodă extrem de adecvată după controlul fazei acute a sinuzitei, cu ameliorarea simptomelor nazale și evitarea reapariției.


Tratament chirurgical

Complicațiile sinuzitei, cum ar fi abcesul subperiostal, celulita orbitală sau complicațiile intracraniene, necesită o intervenție chirurgicală.

Adenotomie - la copiii cu sinuzită există obstrucție nazală periodică, însoțită de hipertrofie adenoidă. Alegerea principală pentru un tratament adecvat este îndepărtarea hipertrofiei adenoide pentru a elibera nazofaringele și astfel a reduce obstrucția. Radiografia epifaringiană și rinometria acustică vor fi decisive pentru adenotomie [3,4] .

Spălarea antrală - dacă există conținut în sinusul maxilar, discutați despre necesitatea spălării sau nu. Această metodă este considerată a fi un criteriu de diagnostic pentru sinuzită, un ghid bacteriologic și determină eficacitatea tratamentului [10]. Un inconvenient este că poate fi utilizat numai pentru sinuzita maxilară și etmoidală.

Chirurgie endoscopică funcțională a sinusurilor - utilizarea acestei metode este foarte reușită după introducerea sinuscoapelor pentru copii. Etmoidita, sinuzita frontală și sfenoidă sunt mai frecvente la copii și, desigur, sunt mai dificil de tratat [7,12,13]. Această tehnică necesită a fi efectuată de un rinolog cu experiență, întrucât acesta trebuie să țină cont de creșterea sinusurilor și de trăsăturile anatomice ale organismului imatur al copilului [13,14] .

Absolutul indicațiile sunt: ​​fibroză chistică, sinuzită fungică, polip antrochoanal, alte forme de polipi, complicații intracraniene, tromboză a sinusului cavernos, mucocel, piocel, abces subperiostal sau orbital, traumă a nervului optic, dacrioceliofastită, cistită dacriocilică.

Ruda indicațiile sunt: ​​sinuzita subacută după un tratament conservator optim; sinuzită cronică după tratament AB optim; sinuzită recurentă în care pacientul refuză tratamentul AB.

Balonsinuplasty - o nouă metodă de succes pentru dilatarea orificiilor sinusale normale și îndepărtarea conținutului din sinusuri, care nu a intrat încă în masă în Bulgaria [1] .


Concluzie
Cunoașterea bună a etiologiei, a detaliilor anatomice, a fiziopatologiei și a imaginii clinice a rinosinuzitei ajută un bun diagnostic și medic să gestioneze corect sinuzita și să efectueze un tratament adecvat pentru a evita reapariția în copilăria fragilă. Colaborarea excelentă dintre specialiști individuali, cum ar fi otorinolaringologi, pediatri, medici generaliști și alergologi, va ajuta generațiile viitoare de copii bulgari să nu sufere de rinosinuzită, care are potențialul de a croniciza procesul.