Conf. Dr. Vanya Tsvetkova
UMHAT „Dr. Georgi Stranski”, Pleven

pentru

Urticaria cronică este o boală alergică debilitantă a pielii care afectează 0,5-1% din populația generală. Se caracterizează prin erupție eritemo-papulară, mâncărime care durează mai mult de 6 săptămâni și complexitate în ceea ce privește etiologia și tratamentul.

Abordarea bolii este o provocare chiar și pentru experții în domeniu.

În general, urticaria este clasificată ca acută (≥6 săptămâni) și cronică (≥6 săptămâni). O problemă pentru practica diagnostică și terapeutică a clinicienilor este urticaria cronică (spontană sau indusă).

Cea mai recentă revizuire din 2017 a ghidului EAACI/GA²LEN/EDF/WAO recomandă următoarea clasificare a urticariei cronice (Tabelul 1).

Urticarie spontană cronică

Urticarie indusă

Papule spontane, angioedem sau ambele> 6 săptămâni

Asociat cu cunoscut1 sau necunoscut

Urticarie întârziată din cauza presiunii4

1 De ex. autoreactivitate, adică prezența autoanticorpilor care activează catargul.
2 De asemenea, denumit fapt urticarie sau urticarie demografică.
3 De asemenea, denumită urticarie de contact la rece.
4 De asemenea, denumită urticarie sub presiune.
5 De asemenea, denumită urticarie de contact termic.

Boli asociate cu urticarie datorate cauzelor istorice și sindroamelor care prezintă urticarie și/sau angioedem:

  • Mastocitoză cutanată (urticarie pigmentară).
  • Vasculită urticară.
  • Angioedem mediat de bradicinină (de exemplu, angioedem ereditar).
  • Anafilaxia din efort fizic.
  • Sindromul Schnitzler - erupție urticariană recurentă, contuzie, dureri osoase și musculare, artralgie, limfadenopatie.
  • Sindromul Gleich - angioedem episodic cu eozinofilie.
  • Sindromul Well - dermatită granulomatoasă cu eozinofilie/celulită eozinofilă.
  • Penfigoid bulos (stadiu prebulos).

Aceste boli și sindroame sunt asociate cu urticarie din două motive:

  1. Istoric.
  2. Acestea pot prezenta erupții cutanate și/sau angioedem.

Până în 2017, urticaria indusă a fost clasificată ca fiind fizic, inclusiv dermografism simptomatic; frig, întârziat de presiune, solare, căldură și vibrații urticarie și alte urticarie induse: colinergic, de contact și acvagenic.

Urticarie acută nu este de obicei o problemă de diagnostic în practica clinică datorită faptului că este de obicei o afecțiune „autolimitată”. O excepție este suspiciunea de urticarie acută datorată alergiei alimentare mediată de IgE la pacienții sensibilizați sau prezenței altor factori provocatori, cum ar fi AINS. În aceste cazuri, testele alergice și educația pacienților ar fi utile din cauza riscului mai mare de re-expunere la cauzele relevante.

Urticarie cronică (CU) este o boală dependentă de mastocite caracterizată prin apariția urticariei, angioedemului sau ambelor, cu o durată mai mare de 6 săptămâni. Degranularea mastocitelor poate fi indusă de căldură, frig, lumină solară, apă, presiune. În aceste cazuri, este definită ca urticarie cronică indusă (CHI). Simptomele LES sunt de obicei limitate la zonele pielii expuse unui efect specific. În unele cazuri, pacienții răspund la doi sau mai mulți factori cauzali. În absența stimulilor specifici, boala este definită ca urticarie cronică spontană (CSU).

Prevalența HSU în populația generală este estimată între 0,5-1%. Simptomele durează de obicei câțiva ani.

La fel ca alte alergii cutanate, HSU are un impact uriaș asupra calității vieții. Majoritatea pacienților dezvoltă anxietate, depresie și sindroame psihosomatice. Cei afectați prezintă un risc semnificativ mai mare de infecție cu paraziți interni decât persoanele sănătoase. Dovada acestui fapt este remisiunea simptomelor urticariale după tratamentul infecțiilor parazitare.

  • Identificarea și eliminarea cauzelor.
  • Evitați factorii provocatori.
  • Inducerea toleranței.
  • Tratament farmacologic pentru a preveni degranularea mastocitelor și/sau efectul mediatorilor.

Identificarea cauzei în majoritatea cazurilor este o „misiune dificilă”. De exemplu, infecțiile pot fi o cauză, un factor agravant sau care nu au legătură cu boala. Medicamentele suspectate care agravează urticaria sunt complet eliminate (de exemplu AINS). Evitarea efortului fizic este de dorit, dar dificil de realizat. Pacienții ar trebui să fie informați suficient pentru a recunoaște factorii și modul în care ar putea controla expunerea lor.

Eradicarea agenților infecțioși și tratamentul proceselor inflamatorii. Spre deosebire de XIU, HSU este adesea asociat cu diferite infecții - H. pylori sau infecții bacteriene ale nazofaringelui.

Reduceți stresul fizic și emoțional

Reducerea autoanticorpilor funcționali. Dietele alimentare: alergia alimentară mediată de IgE este extrem de rar cauza principală a HU. Dacă se identifică alergeni alimentari specifici, aceștia ar trebui eliminați, rezultând remisie în mai puțin de 24 de ore.

Inducerea toleranței este util în unele subtipuri de HIU - rece, colinergic și solar. Este necesară expunerea zilnică constantă a stimulului la nivelul pragului. Inducerea toleranței nu este adesea acceptată pozitiv de unii pacienți, de ex. în caz de urticarie rece, când sunt necesare băi/dușuri reci zilnice.


Tratament farmacologic simptomatic

În ultimii ani, au fost identificate diferite medicamente noi și se dezvoltă o serie de medicamente biologice.

Deoarece se crede că histamina joacă un rol cheie în inflamația alergică, tratamentul pe termen lung cu antihistaminice (AH) este extrem de important pentru tratamentul HU. Până în prezent, două generații de AH au fost utilizate cu succes pentru tratarea alergiilor, dar prima generație nu ar mai trebui folosită datorită raportului îmbunătățit risc/beneficiu al medicamentelor din a doua generație. Descoperirea recentă a receptorului H4 a ridicat întrebarea dacă blocarea acestuia poate îmbunătăți eficacitatea blocanților H1. Antagoniștii H4 sunt așteptați să apară pe piață sub acest aspect.

În prezent, pentru urticaria cronică spontană se recomandă administrarea pe termen lung, în principal, a blocantelor H1.

Academia Europeană de Alergologie și Imunologie Clinică recomandă antihistaminice de a doua generație ca tratament de primă linie pentru HU, precum și utilizarea lor regulată pe termen lung. În unele forme de urticarie fizică (ITU), antihistaminicele sunt recomandate înainte de expunerea planificată la factorul cauzal. De exemplu, cu 2 ore înainte de înot vara la pacienții cu urticarie rece sau acvagenică. Efectele anticolinergice pronunțate, sedative ale AH de primă generație și interacțiunea lor cu alcoolul, analgezicele, hipnoticele etc., fac medicamentele inadecvate pentru tratamentul HU. În ultimele decenii, au fost disponibili blocanți H1 non-sedativi moderni: cetirizină, bilastină, desloratadină, fexofenadină, rupatadină, loratadină. Nu este recomandată utilizarea simultană a diferitelor AH. Majoritatea pacienților care nu răspund la dozele standard răspund la dublarea utilizării de patru ori. Această abordare este recomandată ca a doua linie de tratament.

Omalizumab. Recomandat ca următor pas în tratamentul pacienților cu IC refractară la AH de generația a doua.

Ciclosporina A are un efect direct dar moderat asupra eliberării mediatorilor din mastocite. Studiile controlate cu placebo au demonstrat un efect pozitiv al utilizării combinate a ciclosporinei A și AH de a doua generație. Datorită frecvenței ridicate a efectelor secundare, medicamentul nu este recomandat ca terapie standard pentru HU. Se utilizează numai în cazuri severe, care nu răspund la doze mari de blocante H1 în asociere cu omalizumab.

Corticosteroizi sistemici. Tratamentul prelungit nu este recomandat. Cursurile scurte, de maximum 10 zile, sunt utile.

Corticosteroizi topici. Nu a fost stabilit niciun efect pozitiv al utilizării acestora la pacienții cu IC.

bibliografie:
1. Urticaria vibratorie asociată cu o variantă Missense în ADGRE2. 18 februarie 2016, N Engl J Med 2016; 374: 656-663.
2. Staevska M, Popov TA, Kralimarkova T, Lazarova C, Kraeva S, Popova D și colab. Eficacitatea levocetirizinei și desloratadinei în doze de până la 4 ori convenționale în urticaria dificil de tratat. J Allergy Clin Immunol 2010; 125 (3): 676-682.
3. Ghidul EAACI/GA²LEN/EDF/WAO pentru definirea, clasificarea, diagnosticul și gestionarea urticariei. Revizuirea și actualizarea din 2017
4. Boyman O, Kaegi C, Akdis M, Bavbek S, Bossios A, Chatzipetrou A, Eiwegger T, Firinu D, Harr T, Knol E, Matucci A, Palomares O, Schmidt-Weber C, Simon HU, Steiner UC, Vultaggio A, Akdis CA, Spertini. Hârtia grupului de lucru EAACI IG biologic privind utilizarea agenților biologici în tulburările alergice. Alergie 2015; 70: 727-754.
5. Kolkhir P, Metz M, Altrichter S, Maurer M. Comorbiditatea urticariei cronice spontane și a bolilor tiroidiene autoimune: o revizuire sistematică. Alergie. 2017 oct; 72 (10): 1440-1460. doi: 10.1111/all.13182. Epub 2017 22 mai.