Ivaylo Tsvetkov, MD, dr., FRCS
Consultant în chirurgia intestinului superior și laparoscopic; Bournemouth Royal Hospital, Marea Britanie; Chirurg invitat la Spitalul Vita, Sofia

pentru

Chirurgia metabolică (MH) pentru controlul diabetului de tip 2 (DT2) la pacienții obezi a fost clasată printre cele mai semnificative 10 realizări medicale din 2013 de American Cleveland Clinic - Ohio Surgical Association, SUA [2] .

Conform ghidurilor Federației Internaționale a Diabetului (IDF) publicate în 2011 [3,4], MX reprezintă și combină diverse operații gastrointestinale pentru a obține o pierdere semnificativă în greutate și, prin urmare, aceste operații sunt un mijloc eficient de tratament chirurgical:

  • Soluție terapeutică adecvată la pacienții cu DT2 și obezitate de grad înalt (IMC ≤35 kg/m2 la caucazieni).
  • Soluție terapeutică alternativă adecvată la pacienții cu DT2 și obezitate ușoară până la moderată (IMC între 30 și 35 kg/m2 în cursa europeană) care nu pot realiza un control glicemic adecvat cu o terapie medicamentoasă optimă (sau dacă terapia cu scăderea glucozei duce la creșterea în greutate ), în special în prezența altor factori de risc pentru bolile cardiovasculare.

MX a fost asociat cu un control îmbunătățit al DT2 (scăderea glicemiei și reducerea sau oprirea medicamentelor antidiabetice) și încetinirea progresiei toleranței afectate a glucozei la pacienții cu diabet de tip 2 și obezitate severă. Acest tratament este rentabil la pacienții cu DT2 și obezitate. În cazurile de obezitate de grad înalt, conduita BH duce la o reducere a mortalității globale. Aceste operații sunt utilizate pentru a obține pierderea în greutate și pentru a menține pierderea în greutate prin reducerea aportului alimentar (energetic). Studiile arată că MX poate oferi o reducere a greutății mult mai mare și durabilă decât orice altă măsură (schimbarea stilului de viață sau medicamente pentru scăderea în greutate).

Rezultatele studiului de intervenție potențial al subiecților obezi suedezi (SOS) au arătat că MX ar putea obține o incidență semnificativ mai mare a remisiunii DT2 la pacienții obezi decât martorii: în al doilea an de urmărire, remisia a fost observată la 72% dintre cei operați participanții comparativ cu 21% (de 8,42 ori mai des), iar la vârsta de 10 - până la 36% față de 13% (de 3,45 ori mai des). Remisia a fost definită ca niveluri de glucoză plasmatică în repaus alimentar [4] .

La pacienții supuși MX, același studiu suedez a constatat, de asemenea, o incidență semnificativ mai mică a progresiei către diabet (în al doilea an de urmărire - 1 față de 8%, iar în al 10-lea an - 8 față de 24% din controale). Modificările medii în greutate în al 2-lea, al 10-lea, al 15-lea și al 20-lea an după intervenție au fost -23%, -17%, -16% și -18%, respectiv, comparativ cu 0%, 1%, -1% și - 1% în grupul de control. Comparativ cu terapia convențională, MX a fost, de asemenea, asociată cu o reducere semnificativă pe termen lung a mortalității globale (-29%), o incidență redusă a infarctului miocardic (-29%), accident vascular cerebral (-34%) și carcinoame la femei (-42 %).%). MX implică diverse proceduri chirurgicale la nivelul tractului gastro-intestinal superior care au ca scop obținerea unei pierderi semnificative în greutate și menținerea acestei pierderi pe termen lung. MX poate fi restrictiv, malabsorbție sau o combinație a ambelor.

Procedurile restrictive reduc volumul stomacului, astfel mai devreme senzația de sațietate și limitează aportul caloric total. Pacienții nu pot mânca în exces din cauza apariției unui disconfort semnificativ și a greaței.

Procedurile de malabsorbție creează „căi” separate în tractul gastro-intestinal pentru hrană și secreția biliară/pancreatică. Aceasta are ca rezultat o zonă relativ scurtă a intestinului subțire pentru digestia enzimatică și absorbția nutrienților.

Cele mai frecvent utilizate proceduri, în mare parte restrictive, sunt bandajul gastric reglabil laparoscopic (LAGB) și gastrectomia laparoscopică a mânecii (LSG).

Când LAGB un inel din silicon cu o bandă gonflabilă interioară este implantat în jurul părții superioare a stomacului. Acest lucru creează o mică pungă stomacală cu deschidere îngustă, deoarece mișcarea alimentelor prin pungă este încetinită și acest lucru creează o senzație de sațietate.

Inelul poate fi reglat la anumite intervale.

Mănușă (longitudinală) gastrectomie îndepărtează aproximativ 85% din stomac și ia forma unui tub sau manșon alungit. Această tehnică elimină cupola stomacului, care secretă grelina (un hormon care reglează senzația de foame).

Bypass gastric cu bucla Y Roux (RYGB, gastrojejunostomia) este o procedură restrictivă primară cu niveluri diferite de malabsorbție. Inițial, se creează un mic sac gastric cu disecție și sutura stomacului. Ulterior, o porțiune din intestinul subțire se conectează la acest sac în formă de Y (bucla Roux). În acest fel, alimentele înconjoară majoritatea stomacului, duodenului și a unei părți a intestinului subțire. O modificare a acestei operații este by-passul mini-gastric Rutledge.

Bypass biliopancreatic (diversiunea biliopancreatică - BPD, cu sau fără excludere duodenală - BPD-DS) este o procedură primară de malabsorbție în care se rezecă 3/4 din stomac. Capătul intestinului subțire se conectează la capătul stomacului astfel format, iar partea sa inițială (inclusiv duodenul, unde se deschid canalele biliare și pancreatice) se conectează cu intestinul subțire în apropierea tranziției sale către intestinul gros.

Poate fi utilizat la pacienții cu risc operativ ridicat balon gastric. Gastroscopic, un balon de silicon (non-operativ) este plasat în lumenul stomacului, care este umplut cu lichid până la un diametru de 10 cm. Balonul creează o senzație de greutate în stomac și sațietate, ceea ce duce la restricționarea nutriției și reducerea greutății cu 20-30 kg.

Aplicat recent și dispozitivul EndoBarrier (tub sintetic lung de aproximativ 60 cm pentru by-pass duodenal-jejunal), care este, de asemenea, plasat endoscopic în părțile superioare ale intestinului subțire (după duoden). Datorită complicațiilor raportate cu acest dispozitiv în ultimii 2 ani, acesta nu a fost încă acceptat ca tratament fiabil pentru obezitate în combinație cu diabetul de tip 2.

O meta-analiză a diferitelor modificări ale MX a arătat o rată de remisiune a hiperglicemiei de 70-72% [6]. Două studii randomizate au constatat în paralel că MX a obținut un control glicemic mai bun la pacienții obezi și DT2 decât terapia medicamentoasă optimă [7,8] .

Pentru o perioadă de urmărire de doi ani după MX, remisiunea diabetului a fost observată la 75% dintre pacienții cu bypass gastric (RYGB) și la 95% dintre cei cu gastrectomie „mănușă” și în niciunul dintre cei tratați cu medicamente [7] .

Nivelurile de hemoglobină glicată A1c (HbA1c) [9] .

La o conferință a Asociației Americane de Chirurgie Sudică în decembrie 2012, au fost prezentate rezultatele unui studiu observațional, care a arătat o reducere cu 78% a complicațiilor microvasculare, 61% a complicațiilor macrovasculare și 75% în alte evenimente vasculare (după 20 de luni de pacienți cu DT2 și obezitate moderată până la severă după BH [10] .

Conform rezultatelor unui studiu de cohortă retrospectiv la pacienți cu obezitate severă și DT2, bypassul gastric poate duce la remisia inițială completă a tulburării glicemice în 68,2% din cazuri (durata medie a remisiunii 8,3 ani), dar în aproximativ o treime dintre acestea boala progresează (date de laborator privind hiperglicemia sau necesitatea agenților care scad glucoza pentru a menține controlul glicemic) din nou în termen de cinci ani [10] .

Predictorii semnificativi ai remisiei complete și re-progresiei (recidiva) au fost un control glicemic preoperator slab și o durată lungă a tulburării metabolice, cunoscută acum ca scara DIAREM.

Cele mai frecvente complicații ale MX sunt infecțiile pulmonare (2,3%), iar mortalitatea în primele trei luni este de 2,36%.

Decesele se datorează în principal sepsisului datorat dehiscenței anastomozei intestinale. Incidența complicațiilor este în scădere datorită utilizării tot mai mari a tehnicilor endoscopice. Conform noilor studii, mortalitatea în operația de slăbire este mai mică decât în ​​colecistectomia laparoscopică. Un alt studiu a arătat unele efecte secundare după rezecția mănușii stomacului la pacienții cu reflux gastroesofagian și chiar apariția esofagului Barrett la 35% dintre aceștia în termen de 5 ani după această operație. Aceste date au arătat că bypass-ul gastric și mini-by-gastric rămân în prezent cele mai eficiente și mai sigure intervenții chirurgicale pentru tratamentul chirurgical al diabetului de tip 2 la pacienții cu un indice de masă corporală peste 35.

Eficiența economică a MX, studiată în SUA, arată o creștere inițială a costului mediu al tratamentului unui pacient cu DT2 cu 9,7% în primul an postoperator, dar o scădere a costurilor în al doilea an cu 34,2% și în al treilea an - cu 30% din valoarea preoperatorie a tratamentului [12] .

În unele cazuri, există un deficit de vitamine și oligoelemente, care trebuie compensate anual. Există, de asemenea, dovezi ale unei incidențe crescute a pietrelor la rinichi. La toți pacienții, postoperator, sunt importante atitudinea psihologică a pacientului, așteptările sale pentru calitatea vieții după o astfel de operație și măsurile pe care trebuie să le ia pentru a-și schimba obiceiurile alimentare și stilul de viață.

În ultimii 10 ani, chirurgia metabolică a devenit cea mai rapidă intervenție chirurgicală din lumea modernă. Motivele pentru acest lucru sunt atât economice, cât și pur medicale. Potrivit profesorului James de Oxford: „Obezitatea este un răspuns reactiv normal al corpului uman ca urmare a modificărilor din mediu și a modificărilor dietei și a compoziției alimentelor consumate” [12]. .

Studiile efectuate în Marea Britanie arată că, dacă un pacient obez este operat în decurs de 1 an de la diagnostic, contribuabilii economisesc între 12.000 și 15.000 de lire sterline în tratament pentru comorbidități ca urmare a intervenției chirurgicale în al treilea an și a intervenției chirurgicale în al cincilea an. la 25 de mii de lire sterline [13]. Prin comparație, în SUA au fost efectuate 200.000 de operații de slăbire în 2010 și 176.000 de vezici biliare au fost eliminate. Adică, în ultimii 3 ani într-o țară cu 64,2% din populația cu obezitate morbidă, aceste operații sunt cele mai frecvente operații abdominale.

În Bulgaria, chirurgia bariatrică și metabolică a fost dezvoltată în anii 1980, cu 4 spitale care utilizează variante de by-pass ileo-ileal sau inelul gastric incorectabil și doar unul (Prof. Baev) care are intervenție chirurgicală Skopinaro - diversificare bilio-pancreatică. El a susținut, de asemenea, trei disertații cu privire la un astfel de subiect în perioada 1984-1994. Una dintre ele a fost a prof. Derizhan la Spitalul ISUL de atunci [1]. Cu excepția operației efectuate de prof. Baev, toate celelalte tehnici operative aplicate în Bulgaria în acea perioadă au fost respinse și complet interzise în întreaga lume în 1991. [18] Diverse studii au arătat că sunt periculoase pentru sănătatea pacienților și că pierderea în greutate a fost asociată cu tulburări metabolice excesive care nu ar putea fi compensate în ambulator sau în spital.