Dr. Mira Siderova, MD, Prof. Dr. Kiril Hristozov, MD, MD Mila Boyadzhieva, MD
Spitalul Universitar „St. Marina ”, Varna

Scopuri glicemice

Controlul glicemic este un accent major în tratamentul diabetului de tip 2. Cu toate acestea, ar trebui să fie completat de măsuri de reducere a riscului cardiovascular la diabetici - viață sănătoasă, încetarea fumatului, controlul tensiunii arteriale, dacă este necesar, utilizarea statinelor pentru controlul lipidelor ca precum și terapia antiplachetară [1,2]. S-a demonstrat că un control glicemic bun reduce complicațiile microvasculare, dar impactul complicațiilor macrovasculare rămâne neclar, există probabil un beneficiu moderat care apare după mulți ani de control bun [3,4]. Deși obiectivul principal al tratamentului pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 este atingerea nivelurilor țintă de HbA1c, studii prospective ample au arătat că riscul de evenimente coronariene și deces este mai mare în cazul hipoglicemiei frecvente și severe și că raportul risc/beneficiu este atins. dintre aceste valori țintă scade odată cu durata diabetului, iar desfășurarea terapiei intensive este relativ contraindicată pe durata diabetului de peste 12 ani [5]. Studiul ACCORD a demonstrat, de asemenea, că realizarea exagerată de rapidă și agresivă a obiectivelor terapeutice este asociată cu un risc cardiovascular crescut [6]. .

Nivelul țintă recomandat de HbA1c în ultima opinie este sub 7%, subliniind abordarea individuală în determinarea obiectivelor terapeutice (HbA1c țintă mai mică sau mai mare) și timpul pentru a le atinge la fiecare pacient [1,2] .

Metformina rămâne medicamentul ales în tratamentul antidiabetic. Dacă după o perioadă de 3 luni de monoterapie cu metformină, nivelurile țintă de HbA1c nu sunt atinse, ca a doua etapă se poate adăuga orice reprezentant din următoarele clase - sulfoniluree/meglitinide, tiazolidindioni, inhibitori DPP-4, inhibitori SGLT2, GLP-1 receptor agonist sau insulină (Fig. 1). Alegerea unei clase depinde de eficacitatea acesteia (capacitatea de a reduce HbA1c), profilul de siguranță, riscul potențial de hipoglicemie, efectele asupra greutății, efectele secundare, calea de administrare, costul [2]. La pacienții cu hemoglobină glicată inițială ridicată (≥9%), se poate începe direct o combinație dublă de metformină cu un alt medicament. Abordarea în etape presupune o combinație triplă dacă nu se realizează un control glicemic satisfăcător după alte 3 luni. Datorită lipsei de date privind combinația de inhibitori SGLT2 și agoniști ai receptorilor GLP-1, această combinație lipsește în recomandările actuale (Fig. 1). Următorul pas al strategiei terapeutice este „terapia prin injecție combinată”, care include insulina bazală în combinație cu o insulină prandială sau un agonist GLP-1 [2]. .

Figura 1: Abordare treptată în tratamentul diabetului de tip 2

terapeutice


Clinicienii au în prezent următoarele medicamente hipoglicemiante:

Inhibitori SGLT2

Rezultatele studiului EMPA-REG au relevat, de asemenea, efectele macrovasculare ale acestei clase de medicamente - Empagliflozin, adăugat la tratamentul standard, a redus riscul de deces cardiovascular cu 38%, decesul din orice cauză cu 32% și spitalizările din cauza insuficienței cardiace cu 35 % la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și risc cardiovascular crescut [11]. Rezultatele unui studiu de Empagliflozin la diabetici cu nefropatie cu un efect benefic probabil sunt de așteptat.

Efectele secundare ale inhibitorilor SGLT2 includ infecții fungice genitale ca o consecință a glucozuriei (mai frecventă la femei, cu o frecvență de 11%, la bărbați 4% - comparativ cu placebo), infecții ale tractului urinar mai puțin frecvente, creșterea excreției urinare de calciu, creștere ușoară de colesterol LDL. Datorită mecanismului lor de acțiune, eficacitatea inhibitorilor SGLT2 depinde de funcția renală. Sunt eficiente și trebuie inițiate la GF ≥60 ml/min. Cu o scădere a GF în timpul tratamentului și a valorilor CrCl între 45 și 60 ml/min. doza este redusă și la CrCl sub 45 ml/min. tratamentul este întrerupt [11] .

Thiazolidinediones

Secretarii de insulină

Acestea includ sulfoniluree (SUP) și meglitinide (repaglinidă, nateglinidă). SME sunt extrem de eficiente în controlul glicemic, cu potențialul de a reduce HbA1c cu 1,5-2%. Mecanismul lor de acțiune este de a stimula al doilea efect și cel mai slab asupra primei faze a secreției de insulină. Această acțiune poate provoca post sau hipoglicemie postprandială tardivă, care este cel mai grav efect secundar al acestora [16]. .

Repaglinida (un secretagog non-sulfonilureic pentru insulină) are un debut mai rapid și o durată de acțiune mai scurtă decât SUP. Aceste caracteristici determină secreția de insulină mai devreme, cu o scădere a glicemiei prandiale și un risc oarecum redus de hipoglicemie postprandială tardivă [17]. Pentru a obține efectul maxim, este necesar să îl luați înainte de fiecare masă.

Majoritatea efectelor benefice ale secretagogilor de insulină se realizează la doze submaximale. Dacă nu se obține un control adecvat al glucozei, este mai eficient să adăugați un medicament de clasa a doua decât să creșteți secretagogii la doze maxime. Durata eficacității SUP în timp este mai scurtă comparativ cu inhibitorii TZD, metformin sau alfa-glucozidazei [16] .

Principalul efect secundar al sindromului premenstrual este hipoglicemia. Sunt mai frecvente la medicamentele cu acțiune îndelungată (glibenclamidă), cu metaboliți activi. Creșterea în greutate ușoară până la moderată este frecventă, mai ales în combinație cu insulină sau TCD [16]. EMS trebuie utilizat cu precauție la pacienții adulți cu apetit scăzut și nutriție deficitară din cauza riscului ridicat de hipoglicemie. Un preparat deosebit de riscant în aceste condiții este glibenclamida (maninil) și, prin urmare, alte tipuri de SUP sunt recomandate pacienților cu vârsta peste 65 de ani. În caz de insuficiență renală, este necesară ajustarea dozei, deoarece există riscul de hipoglicemie în repaus alimentar.

Terapia pe bază de incretină

Inhibitori de alfa-glucozidază (AGI)

AGI (acarboză) inhibă enzima care descompune oligozaharidele în monozaharide în intestin și astfel reduce creșterea concentrațiilor de glucoză după ingestia de carbohidrați complecși. Efectul lor principal este reducerea hiperglicemiei postprandiale [24]. Scăderea preconizată a HbA1c cu acarboză este de 0,5-0,8%. Principalele efecte secundare sunt gastro-intestinale și includ disconfort abdominal, flatulență și diaree. Motivul pentru aceasta este cantitățile mari de carbohidrați care ajung la colon, care sunt supuși fermentației bacteriene. Acarboză are o absorbție gastro-intestinală neglijabilă, este metabolizată de bacterii din colon, iar metaboliții săi sunt absorbiți, conjugați și excretați în bilă [24]. Este moderat eficient la persoanele care consumă o dietă tipică „occidentală” și este cel mai eficient într-o dietă bogată în carbohidrați complecși. Principalul avantaj al acestui medicament este lipsa efectelor sistemice. Riscul de hipoglicemie este minim, dar poate fi observat în asociere cu secretagogi de insulină sau insulină.

Insulina este cel mai vechi și mai eficient agent de reducere a glucozei, cu capacitatea de a reduce hemoglobina glicată peste 2,5% [1,2]. Principalele efecte secundare ale insulinei sunt hipoglicemia și creșterea în greutate.

În diabetul de tip 2, insulina este de obicei utilizată ca parte a terapiei combinate pentru eșecul atingerii obiectivelor HbA1c. Metformina este cel mai utilizat și cel mai sigur medicament care poate fi combinat cu insulina. Cel mai adesea, inițierea terapiei cu insulină în diabetul de tip 2 are loc prin includerea insulinei bazale, asigurând un control uniform al nivelului de glucoză între mese și noaptea. Se începe cu o doză mică de insulină intermediară sau cu un analog de insulină cu acțiune îndelungată - 10 UI sau 0,1-0,2 UI/kg [2]. Aceasta este urmată de titrare o dată sau de două ori pe săptămână cu 2-4 UI până la atingerea nivelului țintă de zahăr din sânge. În hipoglicemie, doza este redusă cu 4 UI sau 10-20% [2] .

Dacă, după atingerea nivelurilor de zahăr din sânge la jeun acceptabile, HbA1c rămâne peste țintă sau se atinge o doză de insulină peste 0,5 UI/kg, trebuie inițiată terapia prin injecție combinată. Există două posibilități de influențare a hiperglicemiei postprandiale - adăugarea unui agonist al receptorului GLP-1 sau adăugarea insulinei prandiale (una până la trei injecții cu insulină cu acțiune rapidă sau analog pre-masă) [25] .

Studiile efectuate în ultimii trei ani au arătat că administrarea combinată a unui agonist GLP-1 (zilnic sau săptămânal) cu insulină bazală este la fel și chiar mai eficientă decât adăugarea insulinei prandiale, însoțită de reducerea greutății și mai puțină hipoglicemie [25]. .

O abordare alternativă în caz de eșec al terapiei cu insulină bazală este utilizarea amestecurilor de insulină pre-preparate, de obicei de două ori pe zi - înainte de micul dejun și înainte de cină [1,2]. Amestecurile analogice permit trei aplicații. Pacienții cu amestecuri de insulină gata preparate ar trebui să aibă un stil de viață relativ constant (dietă și activitate fizică).

Regimul de insulină bazal-bolus include de obicei patru injecții pe zi și este mai eficient și mai flexibil pentru pacienții care mănâncă în momente diferite și cu conținut diferit de carbohidrați. Este indicat și la pacienții cu diabet zaharat necontrolat (HbA1c> 10%, zahăr din sânge> 16 mmol/l), cu manifestări catabolice predominante și semne de deficit sever de insulină - scădere în greutate, poliurie, polidipsie sau ceturie [2]. Odată ce simptomele s-au rezolvat, terapia poate fi reevaluată - treceți la insulina bazală, trebuie adăugați agenți orali și, dacă este posibil, terapia cu insulină trebuie întreruptă.