Faptele din timpul celei de-a treia epidemii.

imunosupresionați

Gastroenterologie pediatrică, hepatologie și transplant, Spitalul Papa Giovanni XXIII, Bergamo, Italia

Corespondență: Dr. Lorenzo D’Antiga

Gastroenterologie, hepatologie și transplant pediatric

Spitalul Papa Giovanni XXII

Plazza Oms 1, 24127 Bergamo, Italia

Tel. ++ 39 0352673856, fax +39 0352674959

Număr de cuvinte: 1057

Conflicte de interes: Autorii nu declară un conflict de interese și sprijin financiar pentru acest studiu.

Cuvinte cheie: Coronavirus, SARS-CoV-2, COVID-19, infecție virală, SARS, Imunosupresie, transplant, ficat, copii

Mai multe informații despre articol pot fi găsite Aici

Abstract

În urma epidemiei din China, regiunea italiană Lombardia a devenit unul dintre cazurile cu cea mai mare incidență a sindromului respirator acut coronavirus 2 sever (SARS-CoV-2). Pe măsură ce epidemia a crescut într-o pandemie, multe centre din întreaga lume și-au exprimat îngrijorarea că pacienții imunocompromiși pot prezenta un risc mai mare de a dezvolta o boală respiratorie severă numită COVID-19. Spre deosebire de agenții virali obișnuiți (cum ar fi adenovirusurile, rinovirusurile, norovirusurile, virusul gripal, virusul sincițial respirator), coronavirusurile nu s-au dovedit a provoca boli mai severe la pacienții imunosupresați. Pentru această familie de viruși, răspunsul imun înnăscut al gazdei pare a fi motorul leziunilor pulmonare în timpul infecției.

Mai important, în revizuirea rapoartelor de mortalitate și morbiditate publicate cu privire la epidemiile de coronavirus, cum ar fi sindromul respirator acut sever (SARS), care a apărut în 2002, sindromul respirator din Orientul Mijlociu (MERS, încă în curs) și COVID-19 mai recent, fără decese. au fost raportate la pacienții cu transplant, la pacienții care au primit chimioterapie sau alte terapii imunosupresoare, indiferent de vârstă. Factorii de risc pentru infecția severă includ vârsta înaintată, sexul masculin și prezența bolilor concomitente (obezitate, diabet, boli cardiovasculare, pulmonare și renale).

Spitalul Papa Giovanni XXIII din Bergamo este situat în „zona roșie” a epidemiei italiene și găzduiește principalul centru de hepatologie pediatrică și transplant de ficat din Italia. Experiența noastră de până acum, conform datelor recente din China, arată că printre pacienții monitorizați pentru ciroză, transplant, boală hepatică autoimună, chimioterapie pentru hepatoblastom, nu există boală pulmonară dezvoltată clinic, deși unii pacienți au un rezultat pozitiv pentru SARS-CoV -2.

Experiența până în prezent cu epidemiile de coronavirus sugerează că pacienții imunosupresați nu prezintă un risc crescut de a dezvolta complicații severe în comparație cu populația generală, inclusiv copii și adulți. În ciuda utilizării resurselor pentru epidemia SARS-CoV-19, este important să se evite riscul ca această pandemie să crească indirect mortalitatea și morbiditatea cauzată de bolile obișnuite tratabile.

Începând cu 14 martie 2020, infecția cu sindrom respirator acut sever coronavirus 2 (SARS-CoV-2), agentul cauzal al bolii coronavirus 2019 (COVID-19), a fost raportată la 142539 de pacienți din întreaga lume și 5393 de decese (https: // www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200314-sitrep-54-covid-

19.pdf? Sfvrsn = dcd46351_6). După epidemia din China, regiunea italiană Lombardia a devenit unul dintre locurile cu cea mai mare incidență. Cele mai recente date furnizate de Ministerul Sănătății din Italia pe 14 martie 2020 arată că 21.157 de pacienți au fost diagnosticați cu COVID-19, iar 17.750 au avut un test nazofaringian pozitiv (http://www.salute.gov. It/portal/nuovocoronavirus /). Aproximativ 1.000 de cazuri noi sunt raportate în fiecare zi. În urma acestor epidemii, s-au exprimat îngrijorări cu privire la riscurile cu care se pot confrunta pacienții imunocompromiși în timpul pandemiei SARS-CoV-2.

Spitalul Papa Giovanni XXIII din Bergamo este unul dintre principalele spitale din Lombardia, situat în „zona roșie” a epidemiei italiene. Acesta găzduiește unul dintre cele mai mari centre europene de transplant hepatic la copii. Prin urmare, considerăm util să examinăm informațiile disponibile și să raportăm despre experiența noastră de până acum cu acești pacienți, pentru a sugera ce măsuri trebuie luate pentru a controla copiii supuși terapiei imunosupresoare.

Numărul pacienților transplantați (copii și adulți) crește treptat, la fel ca și numărul pacienților supuși imunosupresiei din diverse motive, cum ar fi cancerul. Medicamentele imunosupresoare au efect asupra imunității umorale, mediată celular și asupra funcției neutrofilelor, crescând riscul de infecții severe cauzate de agenți virali precum adenovirusuri, rinovirusuri, norovirusuri, virusul gripal, virusul sincițial respirator (1). Virusul gripal este asociat cu o evoluție mai severă la copiii cu vârsta sub 5 ani, adulții cu vârsta peste 65 de ani și persoanele cu boli concomitente. Pacienții care primesc terapie imunosupresivă sunt expuși riscului unui curs mai sever sau mai complicat al bolii cauzate de gripă (2). Acest lucru nu pare să se aplice până în prezent cazurilor de infecție cu coronavirus.

Mulți dintre virușii care au provocat epidemii recente cu mortalitate umană ridicată sunt zoonoze derivate din lilieci. Multe dintre aceste virusuri, inclusiv coronavirusurile, implică răspunsul gazdei ca un participant important în procesul bolii; în acest context, neregularizarea răspunsului imun înnăscut pare a fi un factor foarte important care conduce procesul de deteriorare a țesuturilor în timpul infecției. Se crede că acesta este motivul pentru care liliecii, ca rezervor natural și sănătos al acestor viruși, pot trăi datorită toleranței lor imune (3-4). Aceste aspecte pot fi de asemenea aplicabile atunci când se tratează o infecție a unei gazde imunocompromise potențial protejată de un răspuns imun mai slab împotriva infecției.

În 2002, a existat o epidemie de sindrom respirator acut sever (SARS) cauzat de un nou coronavirus, care a fost denumit ulterior coronavirus SARS (SARS-CoV). SARS se caracterizează prin pneumonie acută atipică dobândită în comunitate. Această epidemie sa încheiat în iunie 2003, lăsând în total 8.096 de pacienți infectați și 774 de decese (9,5%) în peste 30 de țări. Pe baza informațiilor furnizate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), mortalitatea estimată este de puțin peste 1% pentru persoanele cu vârsta de 24 de ani și mai puțin, 6% pentru persoanele cu vârste cuprinse între 25 și 44 de ani, 15% pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 45 și 64 de ani. persoanele peste 65 de ani. Factorii de risc includ contactul familial cu un caz probabil de SARS, vârsta înaintată, sexul masculin și prezența bolilor concomitente (5). Un total de 48 de copii cu vârsta sub 12 ani au fost diagnosticați cu SARS. Majoritatea au prezentat simptome ușoare (febră, tuse, rinoree) și niciunul dintre ei nu a avut nevoie de oxigen. La copii, în general, SARS a fost o boală autolimitată care nu a putut fi distinsă de simptomele raportate la alte virusuri respiratorii comune (6). Deși pacienții cu transplant au fost de așteptat să aibă un prognostic slab dacă au dezvoltat SARS, nu au fost raportate astfel de cazuri la sfârșitul epidemiei.

Sindromul respirator din Orientul Mijlociu (MERS) este o altă zonoză letală cauzată de un coronavirus numit MERS-CoV, care duce la deces la 35% dintre pacienții infectați. Începând cu 28 februarie 2018, OMS a raportat 2.182 de cazuri de infecție MERS-CoV (779 decese) în 27 de țări, majoritatea din Arabia Saudită. Factorii de risc pentru prognostic slab la persoanele infectate cu MERS-CoV includ vârsta înaintată, sexul masculin și prezența comorbidităților (obezitate, diabet, boli cardiovasculare, pulmonare și renale). Starea imunosupresiei nu este raportată ca factor de risc (7).

În revizuirea rapoartelor publicate de mortalitate și morbiditate în SARS, MERS și, mai recent, din COVID-19, imunosupresia nu este menționată ca factor de risc pentru mortalitate și nu au fost raportate decese legate de transplant, chimioterapie sau alte afecțiuni care necesită terapie imunosupresivă. vârsta. O discuție recentă a apărut în literatura de specialitate cu privire la riscul probabil de COVID-19 sever la pacienții cu cancer. Aceste câteva cazuri prezentate sunt asociate cu factori de risc cunoscuți pentru progresie severă în populația generală, mai degrabă decât cu factori legați de cancer sau controlul acestuia (8).

Experiența noastră din Bergamo (unde aproximativ 700 de copii au primit transplant de ficat, 3 copii în ultimele două luni) arată că dintre aproximativ 2.000 de pacienți transplantați din centrul nostru, inclusiv 10 pacienți spitalizați în prezent, 1.000 cu boli hepatice autoimune, 3 în curs de chimioterapie pentru hepatoblastom (spitalizat), nu a existat nici o dezvoltare clinică a bolilor pulmonare, deși trei pacienți au dat rezultate pozitive pentru SARS-CoV-2. Având în vedere că infecția este în prezent endemică în zona noastră, alți copii imunosupresionați pot fi purtători ai virusului, dar aceștia nu au fost raportați la clinicile noastre sau prin consultațiile noastre zilnice de sănătate telefonice din cauza pneumoniei.

Este de remarcat faptul că, în timpul epidemiei de SARS, centrul de transplant hepatic din Hong Kong a fost afectat din cauza redistribuirii resurselor către pacienții cu SARS și din cauza fricii de a dezvolta boli grave la pacienții cu transplant. Centrul nu a efectuat transplanturi timp de 6 luni, pacienții se temeau să meargă la clinica de urmărire, dar nu a fost raportat niciun caz de pneumonie severă. Acest lucru a afectat calitatea îngrijirii pacienților cu transplant și a solicitanților de transplant hepatic (8).

În concluzie, informațiile disponibile cu privire la epidemia actuală și epidemiile de coronavirus din trecut sugerează că pacienții imunosupresați nu prezintă un risc crescut de a dezvolta boli pulmonare severe în comparație cu populația generală. Copiii cu vârsta sub 12 ani nu dezvoltă pneumonie cu coronavirus, indiferent de starea lor imunitară, deși se pot infecta și, prin urmare, pot răspândi infecția. Factorii de risc pentru evoluția severă rămân bătrânețea, obezitatea și complicațiile acesteia, alte boli concomitente și sexul. Deși monitorizarea acestui anumit grup de pacienți ar trebui să continue, nu există niciun motiv pentru a întârzia tratamentele de salvare a vieții, cum ar fi transplantul sau chimioterapia pentru cancer la copii și adulți în timpul epidemiilor de coronavirus.

Literatură:

1) Kaltsas A, Sepkovitz K. Comunitatea a dobândit infecții virale respiratorii și gastro-intestinale: provocări la gazda imunocompromisă. Curr Opin Infect Dis 2012; 25: 423-430

2) Memoli MJ, Athota R, Reed S, Czajkowski L, și colab. Istoricul natural al infecției gripale la gazdele grav imunocompromise față de cele neimunocompromise. Clin Infect Dis 2014; 58: 214-24
3) Mandl JN, Ahmed R, Barreiro LB, Daszak P, și colab. Rezervorul găzduiește răspunsuri imune la virusurile zoonotice emergente. Cell 2015; 160: 20-35

4) Mandl JN, Schneider C, Schneider DS, Baker ML. Mergând la lilieci pentru studii de toleranță la boli. Front Immunol. 20 septembrie 2018; 9: 2112
5) https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70863/WHO_CDS_CSR_GAR_2003.11_eng.pdf
6) Stockman LJ, Massoudi MS, Helfand R, Erdman D și colab. Sindrom respirator acut sever la copii. Pediatr Infect Dis J. 2007; 26: 68-74

7) Hui DS, Azhar EI, Kim YJ, Memish ZA și colab. Sindromul respirator din Orientul Mijlociu coronavirus: factori de risc și determinanți ai transmiterii primare, gospodărești și nosocomiale. Lancet Infect Dis 2018; 18: e217-e227
8) Liang W, Guan W, Chen R, Wang W și colab. Pacienții cu cancer în infecție cu SARS-CoV-2: o analiză la nivel național în China. Lancet Oncol 2020; 21: 335-337.

9) Chui AK, Rao AR, Chan HL, Hui AY. Impactul sindromului respirator acut sever asupra serviciului de transplant hepatic. Transplant Proc 2004; 36: 2302-3