Dr. Radislav Nakov, MD; Prof. Vanya Gerova, MD; Conf. Univ. Dr. Ventsislav Nakov; Prof. Lyudmila Tankova, MD

modern

Centrul Clinic de Gastroenterologie; UMHAT "Regina Joanna-ISUL, MU-Sofia

Introducere

Sindromul intestinului iritabil sau ssindromul intestinului iritabil (IBS) este o tulburare comună la populația generală de mare importanță medicală și socio-economică, asociată cu handicap semnificativ și costuri de tratament (1, 2). Este cea mai frecvent diagnosticată afecțiune gastro-intestinală și una dintre cele mai frecvente afecțiuni gastro-intestinale (GIT) din practica clinică (41% din toate afecțiunile funcționale GI). Incidența IBS în țările dezvoltate în populația generală este cuprinsă între 5 și 20%. IBS este cauza plângerilor la 12% dintre pacienții din medicii de familie și la 28% dintre pacienții în gastroenterologie (3). De multe ori simptomele încep de la o vârstă mai mică, femeile se îmbolnăvesc de aproximativ 2 ori mai des decât bărbații.

Fiziopatologie a sindromului intestinului iritabil

Deși tulburările fiziologice și fiziopatologice sunt bine descrise, fiziopatologia complexă a IBS nu este pe deplin înțeleasă, iar diagnosticul și tratamentul reprezintă o provocare pentru clinicieni. Cei mai importanți factori fiziopatologici sunt tulburările motilității GI, percepția viscerală și factorul psihologic.

În prezent se presupune că IBS apare din cauza afectarea reglării axei creier-intestin, incluzând interacțiuni patologice și funcții ale sistemului nervos enteric, autonom și central. Restul „creier-intestin” reglează și modulează motilitatea viscerală, secreția, percepția și funcția imună printr-un model complex de semnalizare prin feedback. Este posibil ca diferitele subgrupuri de pacienți să fie dominate de tulburări diferite, în funcție de sex, tipul dominant de defecație, starea psihologică etc.

Motilitatea GI are un rol special în fiziopatologia IBS. O importanță cheie este complexul motor migrator (MIC), care este o mișcare a motilității ciclice care are loc în stomac și intestine între mese. Reglarea acestuia include diverși hormoni și activarea sistemului nervos enteric. S-a demonstrat că cea mai activă fază a MMK - faza 3 - este redusă sau absentă la pacienții cu IBS.

Rolul cheie al serotonina în funcția motorie și secretorie intestinală susține ipoteza că semnalul afectat al serotoninei poate duce atât la diaree, cât și la constipație (4). În ultimii ani, a fost discutat și rolul inflamației intestinale de grad scăzut, a permeabilității intestinale crescute, a tulburărilor funcției imune și a microflorei intestinale (5).

Cresterea dovezilor dezvoltarii IBS ca urmare a proces infecțios acut a tractului gastrointestinal - IBS postinfecțios. Apare la 10-30% dintre pacienți după gastroenterită acută. În Bulgaria, până la 44% dintre pacienții cu IBS (13). Mecanismele pentru aceasta sunt cronicitatea diferită și persistența manifestărilor clinice intestinale după infecția acută; afectarea morfologică și dezintegrarea mucoasei intestinale; funcția de barieră afectată cu permeabilitate intestinală crescută pentru expunerea excesivă a lumenului la antigeni; intrarea acestor antigeni în mucoasă și activarea sistemului nervos local imunitar, endocrin și autonom; secreția de factori proinflamatori, hormoni gastro-intestinali, substanțe active fiziologic etc. (13).

IBS este o tulburare multifactorială și există încă multe întrebări nerezolvate cu privire la relația dintre diferiți factori fiziopatologici și simptomele pacienților.

Diagnosticul sindromului intestinului iritabil în practica clinică

Manifestari clinice

IBS are un curs clinic variabil și o gamă largă de simptome gastrointestinale și extraintestinale. Cu toate acestea, principalele plângeri sunt durerile abdominale cronice combinate cu modificări ale funcției intestinale care nu pot fi explicate prin tulburări structurale sau biochimice (1, 6). Durerea abdominală cronică în IBS este de obicei asemănătoare colicilor, cu localizare și intensitate variabile. Stresul emoțional și alimentația îl pot exacerba, defecația nu îl ameliorează. Durerea progresivă care trezește pacientul sau interferează cu somnul este de obicei asociată cu alte cauze. De obicei, nu există manifestări alarmante ale bolii organice, cum ar fi pierderea necontrolată în greutate, anemie sau sângerări rectale.

Conform tulburărilor de ritm al defecației, pacienții sunt grupați în 3 subtipuri (Graficul scării Bristol Stool - 7 tipuri): cu dominanță a diareei (SRC-D), cu dominanță a constipației (SRC-K) și tip alternativ (diaree alternativă și constipație, IBS -A). Frecvența celor trei subtipuri este similară (5).

Diagnosticul IBS

Până de curând, diagnosticul IBS a fost acceptat după excluderea altor boli printr-o serie de studii. În prezent, sindromul poate fi diagnosticat numai pe baza identificării exacte a principalelor simptome clinice utilizând criterii modificate din Roma IV, 2016 (Tabelul 1) (3). Acest lucru evită cercetările istovitoare și inutile. Conform diferitelor studii, se poate face un diagnostic pozitiv în absența simptomelor alarmante și îndeplinirea criteriilor de la Roma cu o precizie de 98% (14)

Masa 1. Roma IV (2016) criterii de diagnostic pentru sindromul intestinului iritabil (sindromul intestinului iritabil)

Dureri abdominale recurente în medie cel puțin o zi pe săptămână în ultimele 3 luni, asociate cu două sau mai multe dintre următoarele:

  • Asociat cu defecare
  • Asociat cu o modificare a frecvenței mișcărilor intestinale
  • Asociat cu o schimbare a formei (tipului) scaunului

Criteriile trebuie îndeplinite în ultimele 3 luni cu debut simptomatic cu cel puțin 6 luni înainte de diagnostic.

Prezența simptomelor „alarmante” (sânge în scaun, anemie, scădere în greutate, bărbați cu vârsta peste 50 de ani, o schimbare bruscă a ritmului obișnuit de defecare, diaree persistentă, manifestări de obstrucție intestinală, febră, antecedente familiale de cancer colorectal, admiterea recentă a antibioticelor etc.) necesită efectuarea testelor diagnostice necesare pentru excluderea bolilor organice, precum enteropatia glutenului, cancerul colorectal, colita microscopică, diverticuloză etc. (9). Alegerea testelor depinde de obicei de natura și severitatea simptomelor. Include hematologice, biochimice, microbiologice, serologice, endoscopice, cu raze X, cu ultrasunete și altele. cercetare.

O altă abordare a diagnosticării IBS este „diagnosticul excluderii”. Calprotectina fecală distinge IBS de boala inflamatorie intestinală (boala Crohn și colita ulcerativă) cu 95% sensibilitate și 91% specificitate (15). În ultimii ani, s-a demonstrat că niveluri crescute de anticorpi împotriva vinculinei și împotriva Cdt pot fi utile în diagnosticul IBS cu diaree sau tip IBS-mixt, dar nu și în IBS cu constipație (16).

Posibilități terapeutice

Datorită eterogenității simptomelor, tratamentul pentru IBS trebuie individualizat. Comunicarea eficientă medic-pacient, instruirea și recomandările dietetice sunt esențiale în tratamentul acestor pacienți.

Agenți non-farmacologici

Activitatea fizică de cel puțin 3 ori pe săptămână are un efect dovedit în influențarea simptomelor IBS. Există, de asemenea, regimuri dietetice diferite - dietă scăzută FODMAP, dietă NICE, dietă saracă în carbohidrați etc., care, totuși, sunt dificil de urmat. Alte metode sunt o modificare a cantității de fibre (psyllium) din dietă în funcție de ritmul de defecație, biofeedback și tratament psihologic (psihoterapie, hipnoterapie și tehnici de relaxare care vizează gestionarea stresului). Cu toate acestea, aceste metode nu au niciun efect asupra simptomelor constipației și durerii abdominale persistente (9). Furnizarea pacienților cu informații adecvate despre natura bolii, obiectivele tratamentului și faptul că IBS nu poate fi vindecat de facto.

Agenți farmacologici

Acestea vizează de obicei influențarea simptomelor individuale, mai degrabă decât controlul gamei largi de manifestări caracteristice IBS. Țintele terapeutice se schimbă de-a lungul anilor; au fost inițial fixate pe relaxarea musculară netedă intestinală și mai târziu pe restabilirea afectării motilității intestinale și modularea hipersensibilității viscerale, care sunt mecanismele care stau la baza principalelor simptome clinice din IBS. Cele mai frecvent utilizate sunt loperamida sau difenoxilatul pentru diaree, anticolinergice, antispastice, antidepresive triciclice sau inhibitori ai recaptării serotoninei pentru durere, medicamente serotoninergice, antibiotice și probiotice (9-11).

Loperamida este eficient în tratamentul diareei funcționale și a laxativelor osmotice și de contact și a polietilen glicolului - în constipația funcțională. Utilizarea lor este recomandată ca tratament simptomatic, precum și ca tratament „la nevoie” la anumiți pacienți, datorită efectului secundar imprevizibil sau chiar în multe cazuri cu ritm alternativ de defecare (10).

Antispastice (mebeverină, bromură de otiloniu, conduc la relaxarea mușchilor netezi ai intestinului în principal prin inhibarea intrării calciului în celulă. În general, acestea sunt bine tolerate, dar trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu constipație sau tip alternativ de defecație (11).

Xolitnolititit inhibă motilitatea GI prin blocarea receptorilor muscarinici de pe celulele musculare netede intestinale. Ele provoacă adesea efecte secundare, iar efectul lor în utilizarea pe termen lung nu a fost dovedit.

Antidepresive. Antidepresivele triciclice sunt recomandate în caz de reclamații severe sau în absența unui răspuns la tratamentul continuu. Alături de efectele psihotrope, acestea au proprietăți neuromodulatoare și analgezice. Poate fi combinat cu antispastice. Începe cu o doză mică, care este crescută treptat. Tratamentul poate dura 6-12 luni, după care se oprește cu o scădere treptată a dozei.

Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și alți antidepresivi mai noi sunt utilizați pe scară largă la pacienții cu IBS, în special în cazurile de tulburări psiho-emoționale concomitente. Le lipsește efectele secundare ale antidepresivelor triciclice și au o eficacitate similară în ceea ce privește depresia și anxietatea.

Medicamente serotoninergice. Datorită rolului cheie al serotoninei în modularea funcțiilor GI și a prezenței a aproximativ 95% din aceasta în mucoasa intestinală, eforturile companiilor farmaceutice se concentrează pe crearea de medicamente cu activitate selectivă în intestin. Accentul pus pe subtipurile de serotonină a dus la dezvoltarea unor medicamente unice pentru tratamentul IBS. Tegaserod (5HT4-agonist) este eficient la femeile cu IBS cu predominanță a constipației. Alosetron (5HT3 - antagonist) este eficient la femeile cu diaree severă, neafectată, dar utilizarea sa este limitată din cauza complicațiilor raportate ale colitei ischemice (4, 9).

Datorită rolului stabilit al sistemului nervos enteric și al căilor care îl conectează la SNC, nu este surprinzător faptul că efectul multor agoniști și antagoniști ai altor neurotransmițători și neuromodulatori importanți asupra simptomelor clinice din IBS este în prezent studiat (12) .

Probiotice și antibiotice

Utilizarea probioticelor și a antibioticelor neabsorbabile are ca scop influențarea tulburărilor microflorei intestinale și, eventual, a percepției viscerale. Prin influențarea fermentației și reducerea producției de gaze din bacteriile colonului, probioticele pot fi utile în îmbunătățirea simptomelor clinice la pacienții cu IBS (9).

SCRIERE DE CĂRȚI