Conf. Dr. Emiliana Konova, dr. Katya Todorova, dr. Katya Kovacheva, dr. Alkan Emin, dr. Petar Ivanov, dr. Tsvetan Lukanov

algoritmului

Imposibilitatea uzurii unui făt viu (infertilitatea) acoperă un grup eterogen de pierderi fetale în funcție de etapele dezvoltării sale, de frecvența pierderilor și de factorii etiologici. Clasificarea și terminologia pierderii fetale nu au fost încă armonizate. Potrivit OMS, pierderea unui embrion sau a unui făt sub 500 de grame (o afecțiune corespunzătoare celei de-a 20-a săptămâni de gestație) este definită ca avort [1]. Alternativ, în Regatul Unit, avortul este definit ca pierderea spontană a unui făt înainte de a 24-a săptămână de gestație [2]. Pierderile fetale recurente sunt definite prin sinonime diferite: avorturi obișnuite, avorturi recurente, avorturi spontane etc., precum și prin timing și număr de avorturi diferite. Potrivit unor autori, trei sau mai multe avorturi spontane sunt definite ca avorturi recurente, potrivit altora? două sau mai multe. Conform termenului, avorturile recurente sunt limitate la avorturi în primul trimestru, dar, potrivit unor autori? avorturile recurente din al doilea trimestru sunt, de asemenea, incluse în definiție.

În funcție de vârsta gestațională, pierderile fetale pot fi clasificate ca [3], respectiv:
1. Sarcina biochimică, care poate fi: pierderea foarte timpurie la un test de sarcină pozitiv sau pierderea după a 6-a săptămână de gestație, dar fără o constatare ecografică a sarcinii intrauterine;
2. Pierderea timpurie a fătului: după depistarea cu ultrasunete a unui sac gestațional intrauterin, dar înainte de stabilirea activității cardiace;
3. Pierderea fetală în primul trimestru după activitatea cardiacă;
4. Pierderea fetală în al doilea trimestru: între 14 și 24 de săptămâni de gestație;
5. Pierderea fetală în al treilea trimestru: după a 25-a săptămână de gestație.

Pierderile fetale variază în frecvență în funcție de etapele dezvoltării sale. S-a constatat că doar 30% din fertilizări se termină prin uzura unui fruct viabil. 50% dintre aceștia sunt întrerupți înainte de următoarea menstruație [4], iar 25% din embrionii implantați sunt resorbiți în termen de 7-14 zile după atașarea la endometru [5]. Pierderea sarcinilor stabilite clinic înainte de a 20-a săptămână de gestație este de aproximativ 15% [6], iar la 2-5% dintre femei sunt definite pierderile fetale recurente, definite ca trei sau mai multe pierderi ale sarcinilor intrauterine înainte de a 28-a săptămână de gestație. [ 7].

Factorii etiologici cunoscuți care duc la pierderea fătului sunt grupați în următoarele categorii principale: genetic, anatomic, endocrin, infecțios, imunologic. Trombofilia, care include factori genetici și imunologici, poate fi definită ca o categorie separată.
Natura eterogenă a factorilor determină necesitatea unei abordări multidisciplinare a diagnosticului și tratamentului pierderii fetale, iar femeile cu insuficiență reproductivă nu mai sunt pacienți doar de obstetricieni și ginecologi, ci și de o gamă mai largă de specialiști? endocrinologi, genetici, imunologi.

Trombofilie
Sarcina este o stare hipercoagulabilă dobândită și rezultatul ei cu succes depinde de o circulație placentară adecvată. Cei mai comuni factori predispozanți pentru tromboembolism în timpul sarcinii sunt trombofilia ereditară și dobândită. Trombofilia maternă poate provoca o serie de tulburări fiziopatologice cu anomalii circulatorii placentare și poate contribui la complicațiile sarcinii, cum ar fi tromboza placentară, abruptia placentară, întârzierea creșterii intrauterine, preeclampsie, avorturi spontane și nașteri mortale [11].

Mutații genetice asociate trombofiliei
O serie de studii au constatat că aproximativ 60% dintre femeile cu avort spontan recurent sunt purtătoare ale unui defect moștenit predispozant la trombofilie, comparativ cu aproximativ 15% dintre cele fără eșec reproductiv, cum ar fi trombofilia combinată, adică. Purtarea mai multor defecte moștenite este de până la 5 ori mai frecventă la femeile cu insuficiență reproductivă [12]. Cele mai frecvente trei defecte genetice ale trombofiliei, cunoscute ca predispunând la tromboza venoasă, sunt: ​​mutația G1691A în gena Factor V Leiden (FVL), mutația G20210A în gena protrombinei (PR) și mutația C677T în enzima metilatetraT ) [11,13].

Mutația FVL este unul dintre cele mai frecvente defecte genetice asociate cu trombofilia congenitală. Reprezintă o înlocuire nucleotidică a G c A la locul 1691 din lanțul nucleotidic, rezultând înlocuirea aminoacidului arginină cu glutamină la locul 506 din lanțul polipeptidic al proteinelor. FVL activ este inactivat în mod normal de un complex compus din proteina activă C (APC) și proteina S. Modificarea conformației FVL întârzie inactivarea sa de zece ori, ca urmare a căreia rămâne mai mult în fluxul sanguin, ducând la o stare de hipercoagulare și risc crescut de tromboză [14,15]. Mutația FVL se găsește în 20-40% din cazurile de tromboembolism venos și în 3-5% din populația generală [16,17]. Conform [18] și altor studii [19,20], purtătorul FVL este un factor de risc pentru pierderea fetală în al doilea trimestru (OR-11.0) și recurența ≥3 pierderea fetală (OR-8.7).

Hiperhomocisteinemia este considerată a fi un singur factor care dăunează endoteliului vascular și predispune la activarea sistemului de coagulare. Cea mai frecventă cauză a nivelurilor crescute de homocisteină în sânge este considerată a fi o mutație C677T în gena MTHFR. Chimerhomocisteinemia a fost găsită la aproximativ 26% dintre femeile însărcinate cu abruptie placentară prematură și la 31% dintre femeile cu îmbătrânire prematură placentară și infarct placentar, comparativ cu aproximativ 9% dintre femeile însărcinate fără astfel de complicații ale sarcinii [21,22,23]. Datele noastre [18,24], precum și alți autori [13,25,26] arată că frecvența defectului la femeile cu pierderi fetale este de aproximativ 2 ori mai mare decât la martori, iar purtătorul său crește de aproximativ 2,5 ori risc în primul trimestru și nu prezintă nicio asociere cu reapariția pierderilor.

Mutația (G20210A) în PR este o înlocuire cu un singur nucleotid al guaninei cu adenină la locul 20210 din regiunea 3-netradusă a PR. Este asociat cu niveluri crescute de protrombină în sânge, respectiv o creștere a trombinei și afectarea inactivării factorului Va de către APC. Se estimează că 16% din bolile tromboembolice se datorează acestui defect genetic, incidența heterozigoților alelelor mutante fiind de ordinul a 3% din populația sănătoasă [27,28,29]. Studiile noastre [18] și alte studii [19,30,31] arată că mutația G20210A are o incidență de 2 până la 4 ori mai mare la femeile cu pierderi fetale în comparație cu controalele sănătoase, purtătorul fiind asociat cu un risc mediu în primul trimestru și cu o recurență a pierderilor ≥2.

Opiniile cu privire la indicațiile pentru testarea defectelor genetice asociate cu trombofilia sunt contradictorii. Experiența și algoritmul nostru coincid cu opiniile unor autori cu privire la următoarele grupuri de pacienți, care ar trebui studiate în mod activ înainte de planificarea unei sarcini:

1. Femeile cu antecedente de tromboză venoasă profundă;
2. Femeile cu antecedente familiale de astfel de evenimente, precum și rudele de gradul întâi ale purtătorilor de trombofilie ereditară;
3. Femeile asimptomatice fără antecedente de evenimente tromboembolice, dar cu antecedente de pierderi fetale recurente sau altele. complicații vasculare ale sarcinii [11,32].
Rezultatele pozitive sugerează un risc crescut de sarcini viitoare și utilizarea terapiei anticoagulante crește rata sarcinilor de succes la astfel de femei (până la 75% la femeile tratate, comparativ cu 20% la femeile netratate) [11].


Anticorpi antifosfolipidici
Anticorpii antifosfolipidici (aPL) sunt autoanticorpi îndreptați împotriva fosfolipidelor încărcate negativ (cardiolipină, fosfatidilserină, fosfatidilinozitol etc.) și proteine ​​care leagă fosfolipidele (beta2-glicoproteina I, protrombină). Ele pot fi direcționate împotriva antigenelor fosfolipidice localizate pe membranele celulare (trombocite, celule endoteliale, celule trofoblaste), în complexe cu co-factori? proteine ​​plasmatice (beta2-glicoproteina I) [33,34] sau direct împotriva proteinelor plasmatice fără antigeni fosfolipidici [35]. S-a constatat că legarea aPL la fosfolipide poate depinde de proteinele plasmatice, cum ar fi protrombina, anexina V, factorul Xa, proteina C, proteina S etc. [36]. Prin urmare, aPL poate fi considerat ca un grup eterogen de anticorpi direcționați împotriva beta2-glicoproteinei I și epitopilor fosfolipidici stabilizați prin interacțiunea lor cu alte proteine.

Autoanticorpi
Literatura este plină de dovezi ale asocierii bolilor autoimune subclinice cu eșecurile reproductive. Inițial, s-a demonstrat o asociere cu prezența LA [55] și aPL [56], și ulterior cu antitiroidian [57,58] și alți alți autoanticorpi [59]. În 1988, Gleicher și colab. introduceți termenul Sindromul deficitului autoimun al reproducerii (RAFS) [60], referindu-se la pacienții la care autoanticorpii sunt asociați doar cu insuficiența reproductivă. Se știe că bolile autoimune, cum ar fi LES, sindromul antifosfolipidic, artrita reumatoidă, diabetul de tip I etc., sunt ele însele un risc pentru sarcină, dar pacienții cu astfel de boli au avut avorturi spontane înainte de diagnostic. Această asociere, pe de o parte, confirmă rolul patogenetic al autoanticorpilor în pierderea fetală și, pe de altă parte, sugerează natura policlonală autoimună a pierderii, similară cu natura policlonală a bolilor în sine. Acum se consideră puțin probabil ca doar anticorpii LA sau anticardiolipină să inducă avortul spontan. Se crede că sunt implicați mai mult de un autoanticorp și alte mecanisme autoimune.

O atenție specială este acordată autoimunității tiroidiene. Cel puțin 18 studii controlate (10 prospective și 8 cazuri-control) și meta-analiza lor au arătat o asociere semnificativă similară între autoanticorpii tiroidieni și avorturile spontane [61]. Mecanismele propuse sunt:
1. Asocierea autoanticorpilor tiroidieni cu alți autoanticorpi (LES, anticardiolipină), care sunt în sine cu risc ridicat [62];
2. În cazurile grupurilor selectate fără alți autoanticorpi, este sugerat un alt mecanism autoimun subiacent, cum ar fi de ex. limfocite CD5 + CD20 + B crescute la femeile cu avort spontan recurent și anticorpi antitiroidieni [63] sau funcții anormale ale celulelor T [64];
3. Prezența altor factori neimunologici asociați, cum ar fi vârsta și funcția tiroidiană [65]. S-a constatat că femeile eutiroidiene cu anticorpi anti-TPO sunt în medie cu 6 ani mai în vârstă și au TSH moderat crescut comparativ cu femeile anti-TPO negative [65]. Vârsta avansată a femeii și hipotiroidismul, în special în perioadele cu solicitări ridicate, cum ar fi sarcina, sunt factori de risc pentru pierderea fetală [66].

Limfocite NK
Aproximativ 10% din celulele stromale endometriale în faza proliferativă, 20% în celulele secretoare și 30% din celulele stromale deciduale la începutul sarcinii sunt leucocite. O proporție semnificativă dintre acestea constă din celule ucigașe naturale (NK), iar în primul trimestru reprezintă 70% din leucocitele stromale deciduale [67]. Celulele NK sunt o populație de limfocite cu caracteristici fenotipice unice și calități funcționale. Sunt periferice și uterine (endometriale sau deciduale), iar cele două subpopulații diferă fenotipic și funcțional și ele însele variază în funcție de faza ciclului menstrual și în timpul sarcinii.

Limfocitele NK periferice (CD3-CD56dim/CD16bright) prezintă, de asemenea, o modificare a subpopulațiilor lor în funcție de faza ciclului menstrual și de sarcină. Ele pot fi, de asemenea, asociate cu insuficiența reproductivă [78-80]. Femeile cu pierderi fetale recurente s-au dovedit a avea limfocite CD3-CD56 + CD16 + NK periferice crescute în comparație cu martorii [78]. Femeile cu avort spontan recurent și activitate crescută a celulelor NK preconceptuale au avut un număr semnificativ mai mare de avorturi ulterioare decât femeile cu valori normale NK preconceptive [79].

Examenul citometric de flux al limfocitelor CD3-CD56 + CD16 + NK din sângele periferic la femeile cu pierderi fetale recurente este o metodă accesibilă pentru a evalua acest factor de risc atât la planificarea unei sarcini, cât și în timpul sarcinii.

Algoritm propriu pentru diagnosticul și terapia pierderii fetale
Pentru prima dată în 1995, am administrat terapie gamma globulinică intravenoasă unei femei însărcinate cu două avorturi spontane anterioare și am stabilit anticorpi antifosfolipidici. De atunci și până acum, Centrul a dezvoltat și implementat propriul algoritm pentru diagnosticul și tratamentul pierderilor fetale. Abordarea noastră este dezvoltată pe baza unor date extinse din literatură, a colaborării cu experți de renume din SUA și Europa și mai ales? prin dobândirea de experiență personală, a cărei rată ridicată de succes confirmă alegerea corectă a comportamentului clinic.

Prezentat schematic, algoritmul include următoarele etape principale:

Selecția pacienților prezentați pentru examinare:
Una dintre principalele întrebări este ce femei și când sunt prezentate pentru clarificare diagnostic. Testele se pot face atât după înregistrarea unei pierderi, cât și în timpul sarcinii curente. Cu toate acestea, cel mai bine este să faceți toate testele și consultațiile înainte de a vă planifica următoarea sarcină. După consultarea inițială, următoarele grupuri de pacienți sunt indicate pentru examinare:
1. Femeile fără un copil născut în viață, cu antecedente de două sau mai multe avorturi spontane consecutive (înainte de 22 de săptămâni);
2. Femeile fără un copil născut în viață, cu antecedente de una sau mai multe nașteri mortale (după 22 de săptămâni);
3. Femeile fără un copil născut în viață, cu sângerări ex utero în timpul sarcinii actuale și cu antecedente de avort spontan;
4. Femeile cu un copil născut în viață și două sau mai multe avorturi spontane;
5. Femeile cu o singură naștere vie și ulterior una sau mai multe nașteri mortale;
6. Femeile cu antecedente de întârziere fetală în sarcinile anterioare;
7. Femeile cu întârziere fetală în timpul sarcinii actuale;
8. Femeile cu antecedente de preeclampsie în sarcinile anterioare;
9. Femeile cu preeclampsie în timpul sarcinii actuale.

Panouri de diagnostic
În funcție de istoricul general și obstetric al femeii, medicul numește unul sau mai multe dintre următoarele panouri de diagnostic:
1. Panoul trombofiliei: mutații genetice asociate cu trombofilia (G1691A în gena FVL, G20210A în PR, C677T în gena MTHFR, variantă genetică în gena glicoproteinei IIb/IIIa de trombocite - haplotipul A2, 1G/4) și anticorpi antifosfolipidici;
2. Panou funcțional tiroidian: FT4, TSH, anticorpi anti-tiroglobulină și anti-TPO;
3. Panou imunologic: anticorpi antifosfolipidici, alți autoanticorpi (ANA, dsDNA etc.) periferice CD3-CD56 + CD16 + limfocite NK;
4. Studiu medico-genetic: analiză citogenetică pentru a exclude prezența modificărilor cromozomiale echilibrate.

Consultări cu specialiști
Dacă este necesar, în funcție de rezultatele obținute și de anamneză, sunt numite consultații cu specialistul relevant: consultație medico-genetică, consultație cu un endocrinolog și ecografie a glandei tiroide; consultarea cu un imunolog clinic. De asemenea, specialistul monitorizează femeia în timpul sarcinii.

Terapie
Terapia noastră include combinații ale următoarelor grupe de medicamente: agenți antiplachetari - Aspirină (100 mg/zi); anticoagulante? heparină cu greutate moleculară mică (Fraxiparin, Clexan); imunomodulator - gamma globulină intravenoasă (Immunovenin intact); medicamente care suprimă activitatea celulelor NK? Intralipid; preparate hormonale, preparate cu acid folic; preparate multivitamine etc.

Schemele de tratament pentru fiecare femeie sunt individuale și se formează pe baza rezultatelor obținute, a consultărilor efectuate și a istoricului pierderilor fetale anterioare. Conform observațiilor noastre, terapia garantează un succes ridicat atunci când îndeplinește următoarele condiții:
1. Începe atunci când planificați o sarcină sau cât mai devreme posibil după înregistrarea sarcinii;
2. Combină principiile imunomodulării și terapiei anticoagulante;
3. Se evaluează individual în timpul sarcinii, în funcție de monitorizarea parametrilor de laborator și de controlul ecografic al fătului și al placentei.

În concluzie, abordarea noastră față de femeile cu insuficiență reproductivă îndeplinește principiul „fiecare acțiune are o contracarare egală”. Presupunem că fiecare pierdere are o cauză potențială care ar trebui căutată. Da, unele avorturi sunt rezultatul „accidentului” (defect genetic al fătului în sine). Dar ar trebui să îi privăm pe alții de un diagnostic sau să așteptăm un al treilea sau al patrulea avort și apoi să căutăm cauza? Imunologia și genetica au oferit răspunsuri convingătoare din motive necunoscute în trecut. Este timpul să rescriem capitolele despre etiologie, patogeneză și tratamentul infertilității din manualele bulgare de obstetrică și ginecologie. Este o chestiune de alegere personală a viitorilor autori dacă vor schimba trecutul. La fel ca și o chestiune de alegere personală a obstetricianului-ginecolog este ce abordare va alege pentru femeile cu pierderi fetale. Cu toate acestea, din punctul de vedere al medicinei reproductive moderne, această alegere este o chestiune de responsabilitate personală.