Tel: 0898 604 751 | 0886 638 311 | E-mail: [email protected]

colonului

Diverticuloza este cea mai frecventă boală de colon în societățile industrializate. Cele mai vechi descrieri ale herniilor mucoasei colonice sunt atribuite lui Jean Cruveilhier în 1849. Boala are o incidență în creștere progresivă, cu variabilitate geografică cunoscută. Spectrul diverticulozei colonului se află într-o gamă largă de la diverticuloză la diverticulită acută și hemoragie. Manifestarea clinică este de la diverticuloză asimptomatică sau tulburări ușoare ale defecației, însoțite de disconfort abdominal până la inflamații intraabdominale severe și sângerări rectale. Ele diferă:
- Divergicul Sigma (cel mai frecvent) - sunt în majoritatea cazurilor pseudodiverticul (prolapsul mucoasei prin fisura vascular-musculară ca urmare a presiunii crescute în lumenul intestinal cu constipație și slăbiciune progresivă a țesutului conjunctiv);
- Diverticulii cecali - diverticuli adevărați congenitali, „alunecați” din întregul perete intestinal.

Termenii "diverticuloză" sau "boală diverticuloză" sunt utilizați în cazurile în care sunt prezenți diverticuli neinflamați. Diverticuloza este o cauză frecventă a sângerărilor gastro-intestinale inferioare acute - diagnosticată în 23% din cazuri cu simptome similare. Termenul "diverticulită" este utilizat în cazurile de inflamație a diverticulului sau diverticulului, care este adesea însoțită de perforație macro sau microscopică. „Diverticulită complicată” se referă la cazurile în care există un abces sau flegmon, fistulă formată, strictură, obstrucție intestinală sau peritonită.

Principalele cauze și factori de risc pentru dezvoltarea diverticulozei sunt strâns legate de aportul de fibre din dietă și de vârstă. Există o relație inversă între aportul de fibre alimentare și prezența diverticulilor colonici. Dovadă este faptul că la vegetarieni diverticuloza este de aproximativ 3 ori mai puțin frecventă decât la alții. Consumul crescut de fibre reduce semnificativ riscul de diverticuli. Fibrele măresc greutatea scaunului, crește timpul de tranzit al coloanei și scade presiunea intralumenală. Apariția diverticulilor este, de asemenea, asociată cu unele caracteristici structurale și funcționale ale colonului. Diverticuloza, asociată cu hipermotilitatea, se caracterizează prin îngroșarea stratului muscular al peretelui și creșterea presiunii intralumenale, care determină hernia mucoasei prin zone anatomice „slabe” ale peretelui. O altă posibilă cauză a diverticulilor este slăbiciunea peretelui colonului, care apare la bătrânețe sau în unele boli (de exemplu, boli ale țesutului conjunctiv). Sindroamele Ehlers-Danlos și Marfan sunt asociate cu o incidență crescută a diverticulozei [2,4].

Diverticulele coloanei au o imagine macroscopică caracteristică, incluzând îngroșarea stratului muscular, pliurile mucoasei care ies în lumen și extensii caracteristice de tip buzunar. Patogeneza bolii este multifactorială și include factori columnari, modificări ale peretelui legate de vârstă, factori alimentari, tulburări de motilitate, boli ale țesutului conjunctiv și altele. Există diverticuli și pseudodiverticuli (impulsuri) reale, care sunt de multe ori mai frecvente. Diverticulele se formează în spațiile dintre mezenteric și cele două tenii antimesenterice. Locurile celei mai puternice slăbiciuni musculare sunt cele în care vasa recta intramurală pătrunde prin stratul muscular circular până la submucoasă [6].

Patogeneza diverticulitei este neclară. Se crede că staza sau obstrucția din regiunea cervicală a diverticulului poate duce la creșterea bacteriană și la ischemia tisulară locală - modificări similare cu cele observate în apendicită. Cele mai frecvent izolate bacterii sunt anaerobii - Bacteroides, Peptostreptoccocus, Clostridium, Fusobacterium, aerobii Gram negativi (E. coli) și bacteriile Gram pozitive facultative (de exemplu, streptococii). Diverticulita poate fi complicată de abces pericolic, flegmon, fistulă, strictură, obstrucție sau peritonită. Peritonita generalizată se poate dezvolta ca urmare a ruperii unui abces peridiverticular sau a ruperii libere a unui diverticul neinflamat. Obstrucția intestinală de înaltă calitate poate fi cauzată de un abces, edem sau strictură ca urmare a atacurilor recurente de diverticulită [7].

Hemoragia diverticulară acută rezultă din deteriorarea cronică a vasei recta, ducând la îngroșarea intimei cu fragmentarea laminei elastice interne, subțierea mediului și sângerarea ulterioară.

Manifestare clinică

Diverticuloză
Majoritatea pacienților cu diverticuloză nu au plângeri sau simptome minime, inclusiv balonare, flatulență, mișcări neregulate ale intestinului și dureri abdominale. Alte simptome includ greață, pierderea poftei de mâncare, constipație, scaune libere sau diaree, care pot exclude neoplazia.

Diverticulita
Diverticulita este cea mai frecventă complicație a diverticulozei și apare în 10-25% din cazuri. Simptomele frecvente sunt dureri abdominale inferioare, febră, leucocitoză cu ungere. Simptomele asociate sunt greață, vărsături, constipație, diaree, disurie. Diverticulita complicată se poate manifesta prin pneumaturie sau scurgerea conținutului fecal din vagin - manifestări clinice ale fistulelor formate. De la examinare - durere de palpare în cadranul abdominal inferior stâng, sigiliu palpabil în zonă. Semnele peritonitei locale sunt o apărare și un simptom Bloomberg pozitiv. Formarea tumorală dureroasă palpabilă este suspectată de flegmon sau abces pericolic. Intoxicația și manifestările de iritație peritoneală duc la peritonită fecală.

Hemoragie acută
Sângerarea acută este o complicație obișnuită a diverticulozei, care apare în 5% din cazuri. Se manifestă prin sângerări rectale masive fără plângeri abdominale și cel mai adesea fără antecedente de diverticuloză.

Multe dintre simptomele și manifestările clinice ale diverticulozei sunt nespecifice și necesită excluderea altor boli ale colonului - precum sindromul intestinului iritabil, cancerul colorectal. Diagnosticul diferențial al diverticulitei include apendicita acută, infecții ale tractului urinar, boli ginecologice, cancer de colon perforat, colită ulcerativă, boala Crohn, colită infecțioasă și altele. Cauzele posibile de sângerare acută din tractul gastro-intestinal inferior, pe lângă diverticuli, pot fi angiodisplaziile, polipii, hemoroizii, colita ulcerativă, colita ischemică, ulcerul solitar al rectului, carcinomul colonului și rectului, bolile infecțioase etc.

Metode de diagnostic

Diverticuloză
Irigografie, examinarea cu colon cu dublu contrast cu raze X - oferă o idee despre răspândirea și gravitatea bolii. Acuratețea acestor metode pentru diagnosticarea bolilor concomitente ale colonului este mai mică de 50%.
Colonoscopia - importantă pentru excluderea cancerului colorectal.

Diverticulita
Sunt examinate PKK, DKK, analiza urinei, examinarea radiografiei abdomenului în poziție verticală, ultrasunetele abdominale. Poliția rutieră cu contrast oral și intravenos este o metodă cu sensibilitate și specificitate ridicată și permite evaluarea răspândirii locale a procesului bolii. Detectarea îngroșării pereților peste 4 mm, inflamația țesutului adipos pericolon sau abcesul pericolic conduc la diagnosticul diverticulitei. Colonoscopia este de obicei evitată atunci când se suspectează diverticulită acută. Examinarea endoscopică este recomandată după ce stadiul acut dispare - de obicei după aproximativ 6 săptămâni pentru a exclude sau a confirma prezența altor boli - IBD, cancer etc.

Clasificarea diverticulitei Hinchey [8]
1 st. Abcese mici, limitate pericolon și mezenteric.
2 st. Abcese mari, adesea limitate la pelvisul mic.
3 st. Diverticulită perforată în cazurile în care abcesul peridiverticular se rupe și provoacă peritonită purulentă.
4 st. Ruptura cu diverticuli neinflamati si neobturati in cavitatea peritoneala libera cu contaminare fecala - asa-numita. ruptură liberă.

Hemoragia acută de la diverticul
Metode scintigrafice utilizând tehnetiu 99m coloid de sulf încărcat cu eritrocite de tehnetiu. Aceste metode de diagnostic pot detecta sângerări cu debit scăzut - 0,1 ml/min și pot reapărea cu sângerări intermitente. Metoda de diagnostic la alegere pentru sângerările masive este angiografia - cu posibilitatea intervențiilor terapeutice pentru a determina sursa. În angiografia negativă, se recomandă colonoscopia [9].

Comportament și tratament

Diverticuloză
Creșterea aportului de fibre cu alimente este importantă în prevenirea diverticulozei. Se estimează că aportul zilnic de 30 g. taratele reduc dezvoltarea diverticulozei. Tratamentul chirurgical nu este recomandat pentru diverticuloza necomplicată. Dacă este necesar, se utilizează preparate antispastice și enzimatice.

La pacienții cu abces peridiverticular, se are în vedere drenajul percutanat, principalul factor determinant fiind mărimea abcesului. Abcesele mai mici de 4 cm fără peritonită (1 Hinchey) pot fi tratate conservator. Abcesele mai mari de 4 cm sunt indicate pentru drenajul percutanat sub control CT sau cu ultrasunete. Drenajul percutanat poate selecta pacienții indicați pentru tratament chirurgical de urgență [11].

După recuperarea completă după un episod de diverticulită acută, intervenția chirurgicală este rareori luată în considerare. doar 20-30% din cazuri au un episod recurent. Se recomandă o dietă bogată în fibre. Tratamentul chirurgical este luat în considerare după un al doilea episod de diverticulită. Rezecția este de obicei recomandată la 4-6 săptămâni după vindecarea inflamației acute.

Sângerări acute
În 70-80% din cazuri, sângerarea se oprește spontan. Înlocuirea adecvată a volumului, transfuziile de sânge și corectarea tulburărilor de hemostază ocupă un loc central în comportamentul terapeutic. Pacienții cu hipotensiune, care necesită transfuzii de sânge, comorbidități severe, bătrânețe, sunt internați și monitorizați în secția de terapie intensivă. Se ia în considerare angiografia, care identifică sursa sângerării și permite intervenția terapeutică - embolizare selectivă sau perfuzie locală de vasopresină. Intervenția angiografică este indicată la pacienții cu risc operator mare. Tratamentul chirurgical este considerat în caz de sângerări recurente (două sau mai multe episoade) sau continue - care necesită transfuzie de mai mult de 6 unități de sânge [4].

Se recomandă intervenția colonoscopică, dacă este posibil, pentru a identifica endoscopic sursa sângerării. Se iau în considerare electrocoagularea și hemostaza injectabilă cu soluție de adrenalină.

Prognoza
Diverticulita necomplicată poate fi tratată cu medicamente în 75-80% din cazuri. Tratamentul chirurgical este rar indicat după primul episod de diverticulită acută, deoarece riscul următorului nu este mai mare de 30%. După recuperarea după un al doilea episod de diverticulită acută, se recomandă tratamentul chirurgical, deoarece riscul de episoade ulterioare și complicații crește semnificativ. Când diverticulita acută apare la un pacient cu vârsta sub 45 de ani, tratamentul chirurgical este recomandat după primul episod în legătură cu evoluția mai agresivă a bolii la tineri. Rezecția coloanei reduce semnificativ riscul de recurență. Hemoragia acută este o manifestare rară a bolii - apare în aproximativ 5% din cazuri. Sângerarea se oprește spontan la 75-80%. Riscul de recurență este în intervalul de 20-30%. Intervenția chirurgicală are cel mai bun rezultat cu o sursă pre-localizată de sângerare. În astfel de cazuri, colectomia segmentară reduce semnificativ riscul de recurență. Dacă este imposibil să se localizeze sursa sângerării, se recomandă colectomia subtotală și ileorectoanastomoză, deoarece rezecția segmentară este asociată cu un risc de 30% de recurență a sângerării.