O femeie de 72 de ani a dezvoltat o infecție respiratorie și a fost supusă tratamentului la domiciliu cu doxiciclină de către medicul ei de familie. Locuiește singură, dar una dintre fiicele ei, o asistentă pensionară, se mută să aibă grijă de ea. Pacientul suferă de artrită reumatoidă de mulți ani, care este încă activă. El a luat 7 mg de prednisolon în fiecare zi în ultimii 9 ani. În plus, beți paracetamol din când în când pentru dureri articulare. Alte caracteristici din anamneză lipsesc.

vârstă

În cabinetul medicului general s-a stabilit că tensiunea arterială era de 138/82 mmHg. Timp de 5 zile (2 zile înainte de începerea tratamentului cu antibiotice), femeia în vârstă a avut o temperatură ridicată, a fost în pat și a mâncat cu greu. Fiica ei a făcut-o să bea multe lichide. În a cincea zi, pacientul a devenit letargic și dificil de contactat, astfel încât fiica a fost nevoită să caute ajutor. Câteva ore mai târziu, femeia a fost internată la secția de urgență.

Revizuire

  • Indicatori vitali: puls - 118/min; AN - 104/68mmHg; CVN - normal; temperatura - 38,8 ° C.
  • Fizic: mic, aparent de aproximativ 50 kg, fără dovezi ale pierderii în greutate recente.
  • Stare neurologică: simptomele neurologice focale sunt absente; tonusul muscular este redus la nivel global; este somnolent, dar răspunde comenzilor și stimulilor durerii.
  • Sistemul respirator: ralurile bazale și crepitațiile se aud bilateral.
  • SIstemul musculoscheletal: articulațiile sunt vizibil deformate, cu dovezi ale unei inflamații active ușoare; umflarea la nivelul membrelor inferioare este absentă.

Cercetare

IndicatorResultNorm
Hemoglobină11,5 g/dL11,7–15,7
MCV86 fL80-99
Leucocite13,2x10⁹/L3.5–11.0
Trombocite376x10⁹/L150–440
Sodiu125 mmol/L135-145
Potasiu4,7 mmol/L3.5–5.0
Uree8,4 mmol/L2.5–6.7
Creatinină131 Ymol/L70–120
Glucoză4,0 mmol/L4.0–6.0

Întrebări

  • Care este diagnosticul presupus?
  • Cum sunt explicate aceste rezultate?
  • Cum vom proceda cu pacientul?

Răspuns

Diagnosticul cel mai probabil este criza suprarenală, pe baza insuficienței suprarenale secundare iatrogene. Utilizarea pe termen lung a prednisolonului a dus la suprimarea ax hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Aceasta este o problemă relativ frecventă și se manifestă în condiții de nevoie crescută de glucocorticoizi - infecții, traume, intervenții chirurgicale.

În forma secundară, pacienții au un deficit de cortizol izolat. Acest lucru duce la hipoglicemie din cauza gluconeogenezei afectate. Scăderea sensibilității la catecolamine provoacă hipotensiune, care este adesea rezistentă la vasopresori. Stresorii care cauzează criza suprarenală duc la eliberarea de citokine inflamatorii, inclusiv TNF-alfa, interleukina 1 și 6, care activează HPA. Cortizolul reglează aceste citokine. Cu toate acestea, în absența sa în cazul insuficienței suprarenale, nivelurile acestora cresc semnificativ [2].

Fiziologic, glucocorticoizii cresc sinteza și timpul de înjumătățire al enzimei fenialetanolamină N-metiltransferază, care transformă noradrenalina în epinefrină. În cazul unei situații stresante cu insuficiență suprarenală, neregularitatea la acest nivel poate provoca hipotensiune sau hipoglicemie [3].

Tablou clinic

Clasic starea se manifestă cu slăbiciune, oboseală (74–100%) și pierdere în greutate (78-100%) cu apetit scăzut. La copii, pierderea în greutate este însoțită de întârzieri în dezvoltare, iar alte manifestări pot fi crize hipoglicemice cu convulsii. Manifestări suplimentare, cum ar fi anorexia, hipotensiunea ortostatică și tahicardia, pot apărea la 88-94% dintre pacienți. Tulburările gastrointestinale frecvente sunt greață, vărsături și diaree. Amenoreea, scăderea libidoului, depresia (mai puțin de 40%) sunt mai puțin frecvente. [2]

La pacientul nostru principalele manifestări sunt letargie și relativ tensiune arterială scăzută. Hiponatremia este mai degrabă rezultatul unei infecții suprapuse combinată cu un aport scăzut de sodiu (datorită aportului slab de alimente din ultimele zile), precum și al diluției plasmatice datorită aportului crescut de lichide.

În principiu la insuficiență suprarenală secundară sistemul renină-angiotensină-aldosteron nu este afectat și acționează pentru menținerea unei concentrații normale de sodiu în sânge. Acest lucru îl deosebește de criza Addison din insuficiență primară, în care sinteza tuturor hormonilor cortexului suprarenal este afectată și se manifestă prin hiponatremie și hiperkaliemie. [1]

Terapia pentru artrita reumatoidă la prima vedere nu impresionează, dar în acest caz doza de 7 mg este mare, deoarece femeia cântărește doar 50 kg. Are o stare imunitară compromisă, pe de o parte, datorită vârstei sale avansate, pe de altă parte, datorită utilizării pe termen lung a corticosteroizilor. Din acest motiv, ar trebui luată în considerare posibilitatea complicațiilor infecției, dintre care principalele sunt abcesul pulmonar, empiemul, meningita, abcesul cerebral.

Tratament

Terapia este rezumată la 100 mg hidrocortizon i.v. la fiecare 6-8 ore. Deoarece deshidratarea și hipovolemia sunt frecvente în această afecțiune, rehidratarea cu 0,9% NaCI. În caz de hipoglicemie, corectarea cu i.v. dextroză, prin monitorizarea zahărului din sânge la intervale frecvente. [2]

Pacienta noastră răspunde bine la tratament și după aproximativ 5 ore nivelul conștiinței revine și tensiunea arterială crește la normal pentru ea 136/78 mmHg. Doar radiografia toracică a prezentat umbrire bilaterală în conformitate cu pneumonia. Alte anomalii nu sunt disponibile.