Dr. Svetlozar Sardovski
MC ARGOMEDICA, Sofia

atrială

Epidemiologie și efecte asupra sănătății asupra pacienților

Distribuție

Fibrilația atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie semnificativă din punct de vedere clinic, cu o frecvență de aproximativ 2% în populație și care crește odată cu vârsta. În 2010, s-a estimat că numărul bărbaților și femeilor cu FA la nivel mondial a fost de 20,9 milioane, respectiv 12,6 milioane, cu o prevalență mai mare în țările dezvoltate. Unul din patru adulți de vârstă mijlocie din Europa și Statele Unite vor dezvolta FA. Predicțiile sugerează o prevalență a FA de aproximativ 3% la adulții cu vârsta peste 20 de ani, cu o prevalență mai mare la persoanele în vârstă (peste 15% la pacienții cu vârsta peste 80 de ani) și la pacienții cu afecțiuni precum hipertensiunea arterială (AH), inima insuficiență (CH), boli coronariene, boli cardiace valvulare, obezitate, diabet sau boli renale cronice (CKD).

Morbiditatea, mortalitatea și sarcina de sănătate a FA

FA este independent asociată cu un risc de două ori mai mare de mortalitate prin toate cauzele la femei și o creștere de 1,5 ori la bărbați. Mortalitatea datorată accidentului vascular cerebral ischemic (IMI) poate fi redusă foarte mult prin anticoagulare, în timp ce alte decese cardiovasculare (de exemplu datorate IC și morții subite) rămân frecvente chiar și la pacienții cu FA tratați conform ghidurilor actuale. FA este asociată cu o incidență crescută cu 20-30% a IC și IMI. Studii recente arată că 20-30% dintre pacienții IMI au fost diagnosticați înainte, în timpul sau după evenimentul inițial. Leziunile de substanță albă din creier, tulburările cognitive, scăderea calității vieții și starea de spirit deprimată sunt frecvente la pacienții cu FA, între 10-40% dintre pacienții cu FA fiind spitalizați în fiecare an. Cheltuielile directe pentru FA reprezintă acum 1% din totalul cheltuielilor pentru îngrijirea sănătății în Regatul Unit și între 6,0-26,0 miliarde de dolari în Statele Unite în 2008, cauzate de complicații legate de FA, în principal IMI și costurile tratamentului. Aceste costuri vor crește dramatic, cu excepția cazului în care PM este prevenit și tratat în timp util și eficient.


Diagnostic și screening

Diagnosticul FA necesită o electrocardiogramă (ECG) care să documenteze intervalele RR neregulate specifice aritmiei și activarea atrială complet necoordonată (aritmie absolută) fără unde P distincte timp de cel puțin 30 de secunde. Pacienții pot prezenta simptome cel mai adesea ale palpitațiilor, așa-numitele. FA pronunțată sau simptomatică sau poate să nu aibă simptome, așa-numitul. AF „liniștit” sau asimptomatic. La unii pacienți, ambele forme pot fi prezente.

FA "silențioasă" nediagnosticată este frecventă, în special la pacienții vârstnici și la cei cu IC. Se crede că screening-ul poate fi util în diagnosticarea FA clinică nedetectată:

  • Spontan la persoanele cu vârsta peste 65 de ani, prin ECG direct scurt sau unul după palparea unui puls neregulat.
  • Organizațional, pentru pacienții cu IMI sau atac ischemic tranzitor (TIA), prin ECG scurt și monitorizare ECG de urmărire timp de cel puțin 72 de ore.
  • Organizațional, la examinările periodice ale pacienților cu stimulatoare cardiace și/sau cardioverter-defibrilatoare, prin revizuirea înregistrărilor dispozitivelor lor.
  • Organizațional, posibil pentru adulți cu vârsta peste 75 de ani sau pentru cei cu risc cerebral ischemic ridicat (stenoză mitrală, valvă protetică, istoric de IMI și/sau TIA).


Clasificarea PM

Modele de PM

Pe baza manifestării, duratei și încetării spontane a episoadelor, se disting cinci tipuri de FA (Tabelul 1).

Modelul PM

Definiție

Autolimitat, în majoritatea cazurilor în 48 de ore sau cu o durată de până la 7 zile, precum și episoade cardioverificate în 7 zile.

Continuă mai mult de 7 zile, inclusiv cardiovertit după 7 sau mai multe zile.

Continuare ≥ 1 an când se adoptă o strategie de control al ritmului.

Când o strategie de control al ritmului cardiac este adoptată atât de pacient, cât și de medic.

Tipuri de FA, care reflectă cauzele

Riscul de a dezvolta FA crește în diferite stări fiziologice și de boală. Deși modelul FA poate fi același, mecanismele care cauzează FA variază considerabil între pacienți (Tabelul 2). Acest lucru sugerează că stratificarea pacienților prin mecanisme cauzale subiacente ne poate conduce la comportamente adecvate, cum ar fi afecțiuni cardiace sau sistemice (diabet și obezitate), factori ai stilului de viață (nivel de activitate fizică, fumat, alcool), markeri ai remodelării structurale a inimii ( fibroză) sau origine genetică.

Tip PM

Manifestare clinică

Mecanisme fiziopatologice

Secundar în bolile de inimă structurale

Pacienți cu disfuncție diastolică sau sistolică, hipertensiune arterială pe termen lung cu LVH și/sau alte boli structurale ale inimii.

Debutul FA la acești pacienți este o cauză frecventă a spitalizării și un predictor al prognosticului nefavorabil.

Creșterea presiunii atriale și remodelarea structurii atriale, împreună cu activarea sistemelor simpatice și renină-angiotensină

Paroxisme atriale recurente și episoade scurte și frecvente de fibrilație atrială paroxistică. Adesea foarte simptomatic, mai tânăr și cu diferite unde atriale (FA majoră), ectopie atrială și/sau tahicardie atrială degenerând în FA.

Declanșatorii locali, în majoritate proveniți din venele pulmonare, inițiază FA.

Unul sau mai multe cercuri de reintrare pot fi un alt motiv.

Purtătorii de variante genice comune asociate cu debut precoce al FA.

Subiect de cercetare științifică.

AF cu debut nou (de obicei autolimitat) după severă

cardiacă) la pacienții care aveau un ritm sinusal înainte de operație și nu aveau antecedente de FA.

Factori acuti: inflamație, stres atrial-oxidativ, tonus simpatic ridicat, modificări ale electroliților și încărcarea volumului, posibilă interacțiune cu substratul subiacent.

În stenoza mitrală sau valva protetică

Pacienții cu stenoză mitrală după intervenția chirurgicală a valvei mitrale și, în unele cazuri, cu alte boli valvulare.

Presiunea atriului stâng cu presiune (stenoză) și volum (regurgitare), ducând la dilatarea și remodelarea structurală a atriului.

De obicei paroxistică, asociată cu durata și intensitatea antrenamentului.

Creșterea tonului vagal și a volumului atrial.

Pacienți cu cardiomiopatii ereditare, inclusiv

Mecanismele aritmogene responsabile de moartea subită pot contribui la apariția FA la acești pacienți.

Îngrijire și abordare integrate pentru pacienții cu FA, echipa cardiacă

Evaluarea inițială a unui pacient cu FA trebuie efectuată la primul contact, ceea ce este posibil în majoritatea unităților de asistență medicală (necesită cel puțin un ECG disponibil). Următoarele cinci caracteristici ar trebui luate în considerare în evaluarea inițială a pacienților care prezintă FA recent diagnosticată:

  1. Instabilitate hemodinamică sau limită, simptome severe.
  2. Prezența factorilor provocatori (tirotoxicoză, sepsis sau postoperator) și a bolilor cardiovasculare subiacente.
  3. Riscul de accident vascular cerebral și necesitatea anticoagulării.
  4. Frecvența cardiacă și necesitatea controlului frecvenței.
  5. Evaluarea simptomelor și decizia de restabilire a ritmului.
  • Se recomandă o abordare integrată și structurată a FA pentru a facilita coerența și respectarea tratamentului țintit pentru toți pacienții, pentru a îmbunătăți rezultatele.
  • Îngrijirea integrată include o abordare multidisciplinară cu asistența asistenților medicali pregătiți, a medicilor de asistență primară, a cardiologilor, neurologilor și a participării pacienților înșiși, cărora trebuie să li se ofere informații personalizate și instruire și să se ofere modificări ale stilului de viață, cu scopul de a respecta maxim și planul de tratament și pentru o mai mare eficacitate a terapiei.
  • Pentru decizii complexe și dificile, în special pentru pacienții după un control al ritmului nereușit, ar trebui solicitat sfatul unei echipe cardiace formată dintr-un cardiolog, un electrofiziolog intervențional și un chirurg cardiac, toate cu experiență în terapii specifice.

Abordarea diagnosticului, prevenirea și comportamentul general

  • FA este frecventă la pacienții cu alte boli cardiovasculare, uneori nediagnosticate, și alte afecțiuni. Prin urmare, toți pacienții cu FA ar trebui să aibă un istoric detaliat, stare, ECG și ecocardiografie pentru a evalua comorbiditățile.
  • Pentru a preveni FA și/sau a reduce sarcina, bolile cardiovasculare subiacente, cum ar fi: AH, ischemia miocardică, bolile cardiace valvulare și IC ar trebui tratate cu mijloace eficiente dovedite adecvate.
  • Pentru a evalua simptomele asociate cu FA, se recomandă utilizarea scalei modificate a Asociației Europene a Ritmului Cardiac (EHRA), care este o încercare de sistematizare a simptomelor pentru a oferi soluții terapeutice posibile în funcție de scară. Pacienții cu FA (aproximativ 15-30%) pot prezenta o calitate a vieții mai slabă din cauza diferitelor simptome, cum ar fi somnolență, oboseală, palpitații, dispnee, disconfort toracic, dificultăți de somn și stres psihosocial. Există date privind îmbunătățirea calității vieții atât din terapiile farmacologice, cât și din cele intervenționale, dar există date limitate pentru a compara beneficiile. În ceea ce privește evaluarea simptomelor, EHRA oferă o clasificare a simptomelor, așa-numita EHRA (Tabelul 3).

Scara EHRA

Simptome

Descriere

Activitatea zilnică normală nu este afectată.

Activitatea zilnică normală nu este afectată, dar pacientul este tulburat de simptome.

Activitatea zilnică normală este afectată de simptome (oboseală, dispnee la efort sau, mai rar, palpitații și dureri toracice).

Imposibilitatea activităților zilnice normale.

Prevenirea IMI

Profilaxia anticoagulantă pe termen lung este recomandată pentru toți pacienții cu FA și cu risc ischemic ridicat, cu excepția cazului de restabilire permanentă a ritmului sinusal din primul episod de FA sau a prezenței unei contraindicații.

CHA2DS2-VASc

C - insuficiență cardiacă congestivă

H - hipertensiune arterială

A - vârsta ≥75 ani.

D - diabet zaharat

V - boală vasculară

A - 65-74 ani.

Tabelul 5: Evaluarea riscului de sângerare HAS-BLED

Inițiale

Caracteristici clinice

Puncte

AH (SAN peste 160 mmHg)

Funcție renală și hepatică anormală (1 punct pentru fiecare)

Adulți (peste 65 de ani)

Abuz de droguri și alcool (1 punct pentru fiecare)

Controlul ritmului sau controlul ritmului cardiac

Restaurarea și menținerea ritmului sinusal este o parte integrantă a comportamentului față de FA. Medicamentele antiaritmice sunt de aproximativ două ori mai eficiente în restabilirea și menținerea ritmului sinusal ca placebo. Ablația cateterului sau terapia combinată este adesea eficientă în eșecul medicamentelor antiaritmice. Deși mulți medici cred că menținerea ritmului sinusal poate fi mai bună, având în vedere evenimentele majore mai mici de sănătate la pacienții cu FA, toate studiile care compară controlul ritmului (chiar prin ablația modernă a cateterului) cu controlul IC, numai cu controlul IC (cu anticoagulare adecvată) sunt neutri. Astfel, controlul ritmului sinusal este indicat doar pentru a îmbunătăți simptomele la pacienții cu FA care rămân simptomatici, în ciuda terapiei adecvate pentru controlul insuficienței cardiace și nu îmbunătățește prognosticul pacienților cu FA.


Controlul ritmului - refacerea și menținerea ritmului sinusal

  • Restaurarea și menținerea ritmului sinusal vizează doar îmbunătățirea simptomelor asociate cu FA la pacienții corespunzători.
  • Nu restabiliți ritmul la pacienții asimptomatici sau la pacienții cu FA persistentă.

Recuperarea acută a ritmului sinusal

  • Cardioversia electrică și farmacologică poate fi utilizată pentru restabilirea ritmului sinusal la pacienții selectați (considerați adecvați pentru controlul ritmului sinusal) sau la pacienții instabili hemodinamic (pentru electrocardioversie) după ce riscul de accident vascular cerebral a fost evaluat și gestionat. Cardioversia farmacologică restabilește ritmul la aproximativ 50% dintre pacienții cu debut recent de FA. Pe termen scurt, cardioversia electrică restabilește ritmul sinusal mai rapid și mai eficient decât cardioversia farmacologică și este asociată cu spitalizări mai scurte și este metoda de alegere la pacienții instabili hemodinamic. Cardioversia farmacologică nu necesită sedare.
  • Se recomandă ecocardiografia transesofagiană (TOE) pentru a exclude tromboza cardiacă și ca alternativă la anticoagularea preprocedurală atunci când este planificată o cardioversie timpurie (de urgență). Cardioversia precoce poate fi efectuată fără TOE la pacienții cu o durată clară de FA Controlul ritmului cardiac

Când se alege această strategie:

  • Verificați ritmul cardiac ventricular la toți pacienții cu FA și utilizați medicamente pentru a o controla între 60 și 100 de bătăi/min. la repaus.
  • Creșteți doza sau adăugați terapie suplimentară pentru a controla insuficiența cardiacă la pacienții care continuă să aibă simptome legate de FA.
  • Evaluarea funcției pompei (ecocardiografie) poate ghida alegerea terapiei bradicardice adecvate - beta-blocante, amiodaronă și digitală (inclusiv în FI sub 40%), verapamil și dilzem (în FI peste 40%).


FA și pacienții cu implantare de stent coronarian

  • În caz de FA și de nevoie de stent, ar trebui utilizată noua generație de stenturi care emit medicamente (MIS), având în vedere profilul său de risc mai bun.
  • Datorită profilului său de risc mai bun, NOAC ar trebui să fie preferat ca KLA față de antagoniștii vitaminei K.
  • Terapia antitrombotică triplă (TAT), administrată OAC (antagonist de vitamina K sau NOAC) + aspirină + clopidogrel, este încă recomandată ca tratament inițial pentru cel puțin prima lună (poate fi prelungită cu 3 până la 6 luni în anumite caracteristici clinice) după stent, la pacienții cu risc ischemic ridicat și cu risc scăzut de sângerare. După această perioadă de TAT, KLA plus Clopidogrel (de preferință aspirină) trebuie continuate timp de până la 12 luni după stent. După 1 an, doar KLA poate fi continuat.
  • În cazurile de risc crescut de sângerare, terapia antitrombotică duală (DAT) a CAB + Clopidogrel poate fi luată în considerare din momentul externării și poate continua timp de 1 an, urmată doar de CAB.