T. Angelov, H. Valkov, S. Churchev, M. Kovacheva-Slavova, B. Golemanov, B. Vladimirov
Departamentul de Gastroenterologie, UMHAT „Regina Joanna-ISUL”, MU-Sofia

helicobacter

Helicobacter pylori (H. pylori) este o bacterie spirală gram-negativă descoperită de Barry Marshall și Robin Warren la începutul anilor 1980. Raportează prezența gastritei și a ulcerului peptic în mucoasa gastrică [1]. Astăzi se știe că mai mult de jumătate din populația lumii este infectată cu H. pylori. În prezent, se estimează că aproximativ 61,7% din populația din Bulgaria este infectată [3]. În majoritatea cazurilor, infecția este complet asimptomatică, dar este departe de a fi inofensivă, întrucât 10-15% dintre cei infectați vor dezvolta ulcer peptic sau cancer de stomac [3]. O serie de factori determină gravitatea bolii, cum ar fi caracteristicile tulpinii colonizatoare, răspunsul imun al gazdei, fumatul, o dietă bogată în sare și prezența altor co-infecții [4]. .

Bacteria urmează migrația umană și evoluează cu oamenii timp de cel puțin 60.000 de ani. Tulpinile din diferite zone geografice prezintă trăsături filogeografice clare. Cele mai frecvente modalități de transmitere a infecției sunt fecale-orale și orale-orale. H. pylori poate fi izolat atât din biopsia gastrică, cât și din salivă și fecale. Infecția poate fi transmisă de la apa contaminată și de la animalele de fermă [6] .

H. pylori are mecanisme de adaptare unice pentru habitat și colonizarea mediului agresiv din stomacul uman și evită clearance-ul gastric printr-o serie de molecule de aderență și 4-6 flageli ai acestuia.

Infecția cu aceasta duce la gastrită cronică activă la majoritatea pacienților și este asociată cu o serie de alte boli:

  • Dispepsie
  • Ulcer gastric și duodenal
  • Adenocarcinom al stomacului
  • Limfom MALT
  • Gastrita atrofică
  • Anemie cu deficit de fier
  • Purpura trombocitopenică idiopatică

Infecția cu H. pylori este diagnosticată prin metode neinvazive (serologie, antigen respirator și fecal) și metode invazive (examen histologic, examen de cultură, test rapid de uree, precum și metode moleculare moderne care necesită endoscopie cu biopsie).

Eradicarea H. pylori este abordarea terapeutică preferată pentru prevenirea pe termen lung a complicațiilor [7]. Tratamentul include o combinație diferită de antibiotice, o doză adecvată de IPP și, în majoritatea cazurilor, un preparat de bismut. Obținerea unui grad de eradicare> 90% este un indicator al tratamentului eficient [8] .

Conform Romei III, dispepsia funcțională (PD) este simptomatică din cauza studiilor și în absența unei explicații structurale sau biochimice pentru simptome [9]. Unele dintre plângerile PD includ durere epigastrică, arsură în spatele sternului, disconfort postprandial și sațietate timpurie.

PD este una dintre cele mai frecvente boli gastro-intestinale, care reduce calitatea vieții. Conferința de la Kyoto din 2014 a decis că simptomele considerate a fi cauzate de infecția cu H. pylori ar trebui separate de PD și definite ca dispepsie asociată cu H. pylori (HpD) [10]. Pacienții care rămân asimptomatici la 12 luni de la eradicarea bacteriană sunt considerați cazuri de HpD, în timp ce pacienții care continuă să aibă dispepsie chiar și după eradicarea H. pylori sunt considerați a avea dispepsie funcțională [11]. Nu se știe încă de ce majoritatea persoanelor cu infecție cu H. pylori sunt asimptomatice, în timp ce unele prezintă simptome de dispepsie cronică. Zhao și colab. a rezumat 14 studii randomizate controlate care conțineau informații despre efectele pe termen lung (12 luni sau mai mult) ale eradicării H. pylori asupra simptomelor dispeptice. Rezultatele metanalizei indică faptul că există un beneficiu semnificativ statistic al eradicării H. pylori în HpD [12] .

Prin atașarea la celulă, H. pylori stimulează exprimarea unui număr de gene care codifică citokinele și chemochinele proinflamatorii. Acest lucru este posibil datorită interacțiunii cu receptorul Toll-like 2 și NOD1 [13,14]. Răspunsul inflamator în celulele epiteliale gastrice este activat și duce la secreția de citokine și chemokine, inclusiv interleukina-8 (IL-8), IL-1b, factor de necroză tumorală alfa (TNFa), IL-6, IL-12, CCL2 -5, CCL20 și CXCL1-3 [15]. Chimiochinele duc la acumularea de neutrofile, macrofage, mastocite, celule dendritice și limfocite. Neutrofilele, macrofagele și celulele NK contribuie la gastrită secretând factori inflamatori și dăunători tisulari, inclusiv radicali reactivi de oxigen și azot, perforină și granzimă [16,17] .

S-a demonstrat recent că acidul retinolic (PK) reglează inflamația. Este produs de celulele epiteliale gastrice și celulele dendritice. Infecția cu H. pylori duce la scăderea secreției de PK, ceea ce duce la inflamații mai intense și la afectarea mucoasei [18]. Anticorpii autoreactivi împotriva celulelor parietale H + și K + ATPaza induc adesea mimica moleculară a H. pylori. Acești anticorpi măresc inflamația și deteriorarea stomacului [19]. În plus, interferonul-gamma și TNFα secretate de celulele Th1 stimulează macrofagele, care secretă factori inflamatori suplimentari. La rândul său, Th17 secretă IL-17A, IL-17F, IL-21 și IL-22, care stimulează, de asemenea, expresia radicalilor de oxigen și azot, precum și a chemokinelor, ducând la inflamații suplimentare și infiltrare de neutrofile. Toate acestea arată clar că răspunsul imun este unul dintre principalii factori implicați în patogeneza gastritei în infecția cu H. pylori.


Ulcer

Inflamația cronică a antrului cauzată de H. pylori duce la distrugerea celulelor delta și reduce nivelul secreției de somatostatină. Acest lucru, la rândul său, duce la hipergastrinemie din cauza inhibării afectate a producției sale de celule G. Nivelurile crescute de gastrină stimulează celulele parietale producătoare de acid ale corpului gastric (în cazul gastritei predominante antral), ducând la hiperclorhidrie. Creșterea acidității gastrice poate duce la metaplazia epiteliului duodenal din stomac, ceea ce permite colonizarea acestuia de către bacterii - inflamație și ulcer ulterior duodenal [20]. .

La pacienții cu atrofie corporală predominantă sau pangastrită, producția de acid poate fi normală sau redusă din cauza pierderii celulelor parietale. A fost identificată o afecțiune a hipoclorhidriei care previne dezvoltarea ulcerelor duodenale, în ciuda producției crescute de gastrină de către antrul infectat cu H. pylori. Ulcerele gastrice se dezvoltă datorită inflamației și deteriorării mucoasei gastrice [21, 22] .

Aproximativ 95% din ulcerele duodenale și aproximativ 70% din ulcerele gastrice sunt asociate cu H. pylori [23,24]. Sângerarea sau perforația sunt complicații grave și sunt asociate cu o mortalitate semnificativă.


Adenocarcinom gastric

Există aproximativ 100.000 de cazuri noi de cancer de stomac în fiecare an. Majoritatea cazurilor au fost raportate în țările în curs de dezvoltare, cu jumătate în Asia de Est. Este a cincea cea mai frecventă afecțiune malignă din lume și a treia cea mai frecventă cauză de deces, de obicei diagnosticată într-un stadiu avansat [26]. În funcție de localizarea cancerului de stomac, se pot distinge două subtipuri - care decurg din celulele epiteliale din conexiunea gastroesofagiană (GEV) sau din stomacul distal.

Nu se crede că cancerul GEV este asociat cu infecția cu H. pylori și are factori de risc similari cu adenocarcinomul esofagian și esofagul Barrett [27]. Până la 89% din cazurile de cancer de stomac distal sunt cauzate de infecția cu H. pylori. Riscul de a dezvolta cancer de stomac la o persoană infectată este de 1-2% [26] .

Gastrita cronică cauzată de infecția cu H. pylori după câteva decenii duce la atrofia glandelor gastrice, metaplazie, displazie și în cele din urmă adenocarcinom. Terapia de eradicare a H. pylori reduce incidența gastritei atrofice, dar riscul de a dezvolta cancer gastric este redus numai dacă eradicarea este administrată înainte de apariția modificărilor precanceroase [28]. Carcinogeneza gastrică este asociată cu deteriorarea ADN-ului prin radicalii liberi de oxigen și azot, suprimarea genelor supresoare tumorale prin metilarea ADN-ului, modificări epigenetice ale histonelor și tranziția epitelial-mezenchimală [29]. .

Expresie genetică ridicată a citokinelor inflamatorii (IL-6, IL-8, TNFa, IL-1b), expresie scăzută a citokinelor antiinflamatorii (IL-10, TGFb) sau răspuns crescut la componentele bacteriene (receptori Toll-like 2, 4, 5 și 9) sunt asociate cu un risc mai mare de adenocarcinom gastric [30,31]. În viitor, identificarea profilurilor moleculare pentru subtipurile de cancer gastric, precum și descoperirea biomarkerilor pentru screening și prezicerea răspunsului la tratament, va duce la un tratament mai personalizat [32]. .


Limfom MALT


H. pylori și microbiomul uman

H. pylori este cea mai cunoscută componentă din microbiomul stomacului. În condiții de sănătate, principalii reprezentanți ai microbiotei gastrice sunt Streptococcus, Proteobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes și Actinobacteria [37-41]. Compoziția exactă a microbiotei gastrice sănătoase rămâne necunoscută, la fel ca și interacțiunea cu H. pylori. Există dovezi care sugerează că H. pylori predomină asupra altor microorganisme [37]. .

Regimurile de eradicare pentru tratamentul H. pylori pot afecta microbiomul uman. Cele mai importante modificări au fost observate la genurile Bacteroides, Bifidobacterium, Clostridium, Enterobacteriaceae și Lactobacillus [42]. Cele mai frecvente efecte secundare asociate cu terapia cu antibiotice includ diaree, greață, vărsături, balonare și dureri abdominale. Administrarea de antibiotice este un factor de risc major pentru dezvoltarea infecției cu C. difficile [43]. Până în prezent, nu există dovezi suficiente despre efectul diferitelor regimuri de eradicare și efectele pe termen lung ale îndepărtării H. pylori asupra compoziției microbiotei, dar există dovezi ale unui efect benefic al probioticelor în timpul tratamentului.

Această publicație este susținută de Ministerul Educației și Științei în cadrul Programului Național de Cercetare „Tinerii Oameni de știință și bursieri postdoctorali”.