Dr. Radin Tsonev

virală

Hepatita virală cronică B - date privind activitatea biochimică și histologică persistentă pentru mai mult de 6 luni și purtătorul Ag HBs.

1-10% dintre pacienții cu hepatită virală acută B devin cronici. Aceștia sunt pacienți care, conform definiției OMS, au un proces inflamator continuu timp de 6 luni și mențin niveluri ridicate de transaminaze serice.

Hepatita B este un virus hepatotrop din grupul Hepadnaviridae, iar virionul conține o coajă - HBsAg,
și nucleu - HBcAg și HBeAg. La bază sunt ADN polimeraza și ADN parțial dublu catenar.

ADN-ul viral al hepatitei B este codificat de 4 gene - S pentru suprafață, C pentru HBcAg și HBeAg, gena P, care codifică replicarea virală a polipeptidelor, și gena X, care codifică proteinele responsabile de formarea HCC (Fig. 1) .


Epidemiologie
• 380 de milioane de oameni din întreaga lume sunt infectați cu VHB.
• VHB este de 100 de ori mai infecțios decât HIV.
• VHB este unul dintre cei mai importanți agenți infecțioși din întreaga lume. Este a 9-a cea mai frecventă cauză de deces (peste 1 milion de persoane pe an) și peste 2 miliarde în întreaga lume au fost expuse la VHB.
• 70% din cazurile noi de VHB sunt cuprinse între 15-39 de ani.
• 90% dintre nou-născuții infectați dezvoltă hepatită cronică.
• 30% dintre copii sunt infectați între 1 și 5 ani, 10% dintre adulți.

Pentru Bulgaria:
• Cu o populație de aproximativ 7 milioane, infecția cu VHB este de aproximativ 5% sau 350.000 de persoane.
• 10% dintre aceștia au hepatită cronică B sau aproximativ 35.000 de persoane.
• Pacienții cu hepatită cronică B-HBeAg (+) progresează spre ciroză hepatică în aproximativ 2% până la 5,5% pe an sau aproximativ 1.400 de pacienți.
• Anual, 5% sau 8/100.000 dintre pacienții cu ciroză cauzată de VHB vor dezvolta carcinom hepatocelular - 75-100 de pacienți pe an.

Etiologie
Hepatita B se transmite în principal parenteral, sexual și perinatal. Infecția depinde de concentrația de viremie, resp. ADN-VHB. Un alt motiv pentru contaminare este calea orizontală de transmitere între membrii unei gospodării - coabitarea intimă sau doar contactele gospodăriei. S-a dovedit că sângele, sperma și saliva, precum și lacrimile sunt infecțioase. Contingenții de risc sunt lucrătorii din domeniul sănătății, persoanele cu comportament promiscu, dependenții de droguri, grupurile minoritare, prizonierii, grupurile etnice cu manipulări rituale speciale, pacienții cu hemodializă, pacienții după transplant, persoanele cu hemopatie care necesită transfuzii de sânge actuale și anterioare, antecedente de durere maternă, tratate cu imunosupresoare.

Patogenie
În unele mutații specifice infecției cu VHB, AgHBe nu poate fi exprimat. Apoi vorbim despre o mutație specifică în regiunea mediteraneană - HBeAg minus VHB, caracteristică infecției cronice severe și hepatitei fulminante B. Acest lucru duce la un curs mai sever în comparație cu tipul sălbatic de HBeAg (+).

Infecția cu virusul hepatitei B (VHB) provoacă hepatită acută și cronică și este puternic asociată cu dezvoltarea cirozei și a carcinomului hepatocelular. De îndată ce infectează hepatocitul, ADN-ul viral este transferat în nucleu, unde ADN-ul polimerazic viral este îndepărtat, iar ADN-ul dublu catenar incomplet este transformat într-o moleculă de ADN circular închisă covalent (ADNccc). În infecția cronică cu VHB (CH-B), ADNccc se acumulează în nucleele hepatocitelor, unde persistă ca minichromozom și servește ca șablon pentru transcriptaza inversă a ARN-ului viral.
ADN-ul VHB este arhivat în nucleele hepatocitelor infectate - o formă legată covalent (ccBVV-DANN), care permite infecției să persiste, chiar și după eliminarea Ag HBs din ser. Cu toate acestea, poate fi detectat și cu o probă de țesut hepatic.

HBsAg
Antigen de suprafață al VHB care demonstrează prezența infecției cu VHB - acută sau cronică.
Titru HBsAg - poate determina efectul tratamentului antiviral.
Test de screening în masă.
Acesta din urmă dispare odată cu eliminarea infecției cu VHB.

Anti-HBs
Anticorpii împotriva HBsAg care apar în eliminarea infecției cu VHB.
Exprimarea imunității împotriva VHB.
Titru anti-HBs - corespunde gradului de protecție imunitară (> 1: 100).
Testul stării imune a populației.

HBeAg/Anti-HBe
HBeAg - antigen excretor (timpuriu) al VHB, dovedind prezența replicării virale active.

Anticorpii anti-HBe care apar atunci când replicarea VHB dispare.
Seroconversie - negarea AgHBe cu apariția anticorpilor anti HBe.

HBcAg
Antigenul cardiac VHB detectat numai în țesutul hepatic prin metode de testare imunohistochimice.
Localizat în principal în nucleele hepatocitelor și într-o măsură mai mică în citoplasmă.
Criteriul pentru replicarea activă a VHB.

IgM anti-HBc
Anticorpi în fază acută împotriva HBcAg.
Principalul marker diagnostic pentru hepatita acută B.
anti-HBc IgM în hepatita cronică B - corespund activității bolilor hepatice.

Total anti-HBc
Anticorpi clasa IgG împotriva HBcAg.
La pacienții cu HBsAg (+) pozitivi, anticorpii totali anti-HBc sunt întotdeauna pozitivi.
La pacienții cu AgHB (-) negativi, aceștia au antecedente de infecție cu VHB.
Metoda de screening pentru a demonstra răspândirea infecției cu VHB în rândul populației.

ADN VHB
ADN-ul viral al hepatitei B indică nivelul de replicare virală.
Determină riscul de infecție.
Distinge purtătorul inactiv HBsAg de HBsAg (-) hepatită B negativă.
Indicatorul principal al tratamentului.
Criteriul principal pentru răspunsul terapeutic.
Criteriul timpuriu pentru apariția rezistenței antivirale.
Chiar și cu HBsAg seric negativ, există uneori o concentrație scăzută vizibilă de ADN-VHB în ser sau țesut hepatic. Această afecțiune se numește infecție ocultă cu VHB. Este important în donarea de sânge, în patogeneza HSS și la pacienții care urmează o terapie imunosupresivă viitoare.

curgere
50% dintre persoanele infectate cu VHB nu prezintă simptome. Aproximativ 90% dintre persoanele infectate cu VHB au o eliminare spontană a virusului din corpul lor printr-un răspuns imun, iar 10% rămân infectate cronic. 15-20% dintre purtătorii cronici progresează către boli hepatice - hepatită cronică, ciroză hepatică și PCR. 4-5% pe an dintre pacienții cu ciroză hepatică indusă de VHB dezvoltă cancer la ficat.

Clinica
Plângerile acestor pacienți sunt discrete:
- Astenoadinamia.
- Somnolență, reticență la muncă.
- Greutatea în hipocondrul drept.
- Întunecarea periodică a urinei.

De obicei, diagnosticul începe să se „elimine” după antecedente de hepatită sau transfuzii recente de sânge, vizite la medicul dentist, administrare intravenoasă de medicament cu ac comun, contact sexual cu seropozitiv pentru VHB.

Algoritm de diagnosticare
Dacă sunt detectate enzime hepatice ridicate, trebuie eliberați markeri ai hepatitei pentru hepatita B-HBsAg și anti-VHC.
Chiar și fără simptome clinice, este, de asemenea, de dorit să se elibereze profilactic markeri de hepatită.
Când se stabilește activitatea serologică a HBsAg +, este necesar să se testeze HBeAg și anti-Hbe, care vor oferi date despre durata infecției, dacă există mutații ale virusului și dacă există activitate virologică înainte ca rezultatul viremiei să fie gata .

Cea mai precisă metodă de detectare a replicării rămâne PCR (reacția în lanț a polimerazei) pentru ADN-VHB, care este capabil să detecteze chiar viremia minimă.

Cea mai precisă metodă de evaluare a afectării ficatului rămâne o biopsie hepatică. După o biopsie hepatică, se efectuează o examinare histologică a preparatului. Este evaluat în funcție de criteriile moderne utilizate de toți autorii - sistemul modificat de gradare și stadializare a lui Ishak-Knodel, 1995 și Metavir, care determină indicele de activitate histologică (HAI), gradarea, care determină gradul modificărilor necroinflamatorii, și stadializarea, care determină gradul modificărilor fibrotice.

Potrivit unor autori, susținătorii metodelor neinvazive de examinare, deoarece o alegere în diagnosticul neinvaziv este fibroscanarea. Fibroscanul este un aparat bazat pe tehnici elastografice, care evaluează densitatea ficatului cu o corelație suficient de mare cu fibroza hepatică. O astfel de metodă este acum disponibilă pacienților din Bulgaria și în curând va înlocui complet biopsia hepatică.

Tratamentul cu interferon-alfa și interferon pegilat
Pacienții cu HBeAg (+) hepatită cronică B cu activitate biochimică și histologică ridicată sunt tratați în principal cu interferon alfa (Peg IFN α2a și IFN α). Pacienții tineri, HBeAg (+) sau HBeAg (-) cu ADN VHB 10.000 copii/ml (> 2.000 UI/ml) au cele mai bune rezultate în tratamentul cu interferon.
- Pacienți cu ciroză hepatică (compensată și decompensată), indiferent de nivelurile de ADN VHB.
-Pacienții tratați cu imunosupresoare, precum și pacienții înainte și după transplantul de organe, indiferent de nivelurile de ADN VHB.
-Femeile însărcinate cu viremie ridicată (ADN VHB> 100.000.000 de copii/ml; 20.000.000 UI/ml) în al treilea trimestru de sarcină pentru a preveni transmiterea infecției cu VHB - Lamivudină, Telbivudină.
-Lamivudina sau Entecavir trebuie utilizate la toți pacienții cu transplant renal care necesită tratament cu NUC.

Hepatita B și sarcina
Screeningul HBsAg este o componentă obligatorie a îngrijirii prenatale pentru o femeie însărcinată. Datorită frecvenței ridicate de transmitere perinatală, toți nou-născuții din mamele HBsAg (+) trebuie imunizați activ și pasiv până la 12 ore după naștere. În Bulgaria, imunizarea activă este obligatorie pentru toți. Pacienții infectați cu VHB trebuie monitorizați îndeaproape după naștere din cauza riscului de șoc inflamator (40% dintre femeile însărcinate). Toate femeile însărcinate sunt testate pentru încărcarea virală - VHB, dacă sunt Ag HBs (+). Rezultatele sunt raportate departamentului de sănătate și spitalului unde va avea loc nașterea. Mamele sunt instruite în imunoprofilaxia copiilor, screeningul și vaccinarea persoanelor de contact, informații suplimentare despre VHB (inclusiv alăptarea). Mama este trimisă la un gastroenterolog pentru a evalua hepatita cronică B. Toți nou-născuții trebuie să primească vaccinul împotriva VHB după naștere.

Abordare la nou-născuți din mame HBsAg (+)
- Administrarea vaccinului HBIG și HBV până la 12 ore după naștere.
- Continuarea seriei de vaccinare împotriva VHB cu două doze suplimentare.
- Un total de trei doze - imediat după naștere, după 1-2 luni, la 6 luni.
- Dacă greutatea este subponderală ->