Expert medical al articolului

Hepatita cronică B nu este întotdeauna precedată de o formă acută recunoscută de hepatită B. Cu toate acestea, uneori cronicitatea apare imediat după un atac acut. În alte cazuri, în ciuda debutului brusc, similar cu boala acută, se observă deja hepatită cronică. Aproximativ 10% dintre pacienții adulți cu hepatită acută B, Ag HBs nu dispar din ser în decurs de 12 săptămâni și devin purtători cronici. Nou-născuții cu hepatită B devin purtători cronici în 90% din cazuri.

cronică

Principalele moduri de transmitere a virusului hepatitei B sunt parenterale (diverse injecții, în special intravenoase, transfuzii de sânge, înlocuitorii și componentele acestuia), sexuală și de la mamă la făt.

Hepatita virală acută B se manifestă în forme aniculturale, icterice sau fulminante. După rezolvarea hepatitei virale acute B la 4-6 săptămâni de la debutul bolii, Ag HBs dispare din ser.

Trecerea procesului la hepatita virală cronică este însoțită de HBsAg-emei. Virusul hepatitei B cronice (CVH-B) se poate transforma în ciroză hepatică (CP), împotriva căreia se poate dezvolta cancer la ficat.

Cu toate acestea, numai rezultatele examinărilor morfologice ale hepatitei hepatice pot fi diagnosticate la o anumită activitate și etapă de evaluare pe baza unor factori precum severitatea inflamației și fibroza. Astfel, orice pacient cu niveluri de VHB detectabile ar trebui tratat ca pacienți cu hepatită cronică B și diagnosticat morfologic gradul de activitate al hepatitei și stadiul fibrozei în raport cu dinamica ALT și a încărcăturii virale permite medicului să facă un diagnostic precis și să decidă că este de dorit sau începând în alt mod terapia antivirală în acest moment.

Criterii nositelsgva VHB asimptomatic este o combinație a mai multor caracteristici: persistența Ag HBs mai mult de 6 luni în absența markerilor serologici ai replicării VHB (AgHBe, anti-NVcIgM), niveluri normale de transaminaze hepatice. Absența modificărilor histologice la nivelul ficatului sau a unui model de hepatită cronică cu activitate necroinflamatorie minimă [indice de activitate histologică (HAI) 0-4], și nivel ADN VHB 5 copii/ml.

Din punct de vedere al morfologiei hepatice, „HBsAg purtător inactiv” poate fi definit ca infecție rezistentă la VHB fără un proces inflamator semnificativ în ficatul necrozat și fibroză. În ciuda perspectivelor general favorabile pentru majoritatea acestor pacienți, starea „purtător inactiv” virusului "nu este o afecțiune permanentă, deoarece pacienții care se aflau în faza" purtător inactiv de HBsAg ", este posibil să se reactiveze infecția cu VHB și re-dezvoltarea procesului inflamator-necrotic în ficat, în această categorie de persoane De asemenea, nu este exclusă formarea cirozei și dezvoltarea carcinomului hepatocelular, care justifică necesitatea monitorizării dinamice a acestui grup de pacienți. În același timp, 0,5% din „purtătorii de HBsAg inactivi” în fiecare an au eliminarea spontană a AgHBs, și cu atât mai mulți dintre acești pacienți au fost înregistrați ulterior în sângele anti-HBs.

Infecția cronică cu VHB se caracterizează printr-o gamă largă de evoluții clinice ale bolii și pentru acest rezultat. Distribuția cursului natural în 4 faze al infecției cronice cu VHB, în funcție de prezența sângelui la pacientul cu HBeAg, și ALT cresc gradul de nivel de viremie: faza de toleranță imună, faza de eliminare imună, faza de control imunitar și faza de activare.

Factorii de risc independenți pentru dezvoltarea carcinomului hepatocelular sunt sexul masculin al pacientului, fumatul, abuzul de alcool, niveluri crescute de ALT, prezența AgHBe. Niveluri constant ridicate de ADN VHB (> 10 5 copii/ml sau 20.000 ME).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13] ]], [14]

Unde doare?

Ce s-a întâmplat?

Hepatita B cronică HBe-pozitivă

Hepatita cronică cauzată de infecția cu VHB cauzată de tipul „sălbatic” al virusului VHB, răspândită în principal în Europa și America de Nord, dar se găsește și în zonele cu purtători de HBsAg mari. Se caracterizează printr-o activitate crescută în mod constant a transferurilor hepatice și un nivel ridicat de viremie. În funcție de vârsta la momentul infecției, această variantă a virusului hepatitei B variază. Copiii infectați în uter sau perinatal cu vârsta de până la 18-20 de ani, au observat toleranță imună la fază - niveluri normale de ALT, lipsa semnelor clinice ale bolii, modificări histologice minime la nivelul ficatului, dar prezența unui nivel ridicat de replicare a ADN-ului VHB și HBeAg -emiya. După ce au ajuns la maturitate, unii dintre acești pacienți suferă eliberare spontană de AgHBe. Clearance-ul imun al AgHBe poate fi asimptomatic sau însoțit de semne clinice de hepatită acută B. În remisia ulterioară a bolii poate apărea în faza de tranziție și infecția cronică cu VHB cu niveluri nedetectabile de ADN VHB în emii de fond rezistente la AgHBs.

Cu toate acestea, o proporție semnificativă dintre cei infectați în utero sau perinatal dezvoltă ulterior hepatită cronică B pozitivă cu HBeAg cu niveluri serice crescute de ALT și nu are loc o seroconversie a AgHBe/anti-HBe și formează un curs progresiv de hepatită cu un posibil rezultat al infecției cu ciroză. în timpul copilăriei, majoritatea copiilor cu HB Ag-pozitiv au niveluri serice crescute de ALT, iar seroconversia HBeAg la anti-NVE apare de obicei între vârstele de 13-16 ani. La pacienții infectați la vârsta adultă (tipică Europei și Americii de Nord), o boală caracterizată prin prezența simptomelor clinice, activitate ALT persistentă crescută. Prezența HBeAg și ADN VHB în sânge, hepatită cronică histologic. Dintre pacienții de toate vârstele cu infecție cu VHB dobândită în copilărie sau la vârsta adultă, incidența eliminării spontane a HBeAg în organism este de 8-12% pe an. Frecvența clearance-ului spontan al AgHBs este de 0,5-2% pe an. În general, numărul pacienților cu infecție cronică cu VHB 70-80% în timp devin purtători asimptomatici, iar la 20-50% dintre pacienții cu infecție cronică cu VHB și boală progresivă se dezvoltă în decurs de 10-50 de ani, poate forma ciroză și hepatocelulare carcinom.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Hepatita B cronică HBeAg-negativă

Hepatita cronică cauzată de varianta mutantă a VHB se caracterizează prin prezența în sânge a anti-NVE, lipsa concentrațiilor de HBeAg și VHB în comparație cu nepatitomul HBcAg-viral pozitiv B. Virusul hepatitei cronice B HBeAg negativ Europa de Sud și Asia, în Europa de Nord și Statele Unite, apare la 10-40% dintre persoanele cu infecție cronică cu VHB. În Marea Mediterană, această punere în aplicare a infecției cu hepatită B apare de obicei în copilărie, asimptomatic timp de 3-4 decenii, ducând la ciroză hepatică la o vârstă medie de 45 de ani. Pentru HBeAg negativ, hepatita B cronică se caracterizează prin observații persistente sau crescute ale activității ACT și ALT (de 3-4 ori peste normal) la 3-40% dintre pacienți sau fluctuații ale activității ACT și ALT (45-65%) și rareori lungi -remisiuni spontane pe termen (6-15%) din cazuri. Hepatita B cronică negativă HBeAg în fază inactivă nu este destinată divizării infecției virale sau recuperarea spontană este greu realizată.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Ce trebuie să studiem?

Cum să studiezi?

Ce teste sunt necesare?

Pe cine să contactezi?

Tratamentul hepatitei cronice B

Componentele conceptului de „răspuns la tratament” sunt acum definite și standardizate.

  • Răspuns biochimic (desigur, înainte de tratament, pacientul are un nivel crescut de ALT) - normalizarea indicilor ALT pe fundalul terapiei.
  • Răspuns histologic - îmbunătățirea activității histologice de 2 puncte (pe scara IGA - indicele activității histologice - 0-18 puncte) fără sacrificarea fibrozei sau îmbunătățirea acestui parametru prin compararea biopsiilor hepatice înainte și după tratament.
  • Răspuns virologic - reducerea încărcăturii virale la niveluri nedetectabile în sânge (în funcție de sensibilitatea metodei și a sistemului de testare utilizat) și dispariția AgHBe la un pacient cu AgHBe în sânge înainte de tratament.
  • Răspunsul complet este prezența criteriilor biochimice și virologice de răspuns și dispariția AgHBe.

De asemenea, există următoarele concepte: răspuns la tratament în timpul tratamentului, răspuns continuu la terapie (în timpul cursului), răspuns până la sfârșitul tratamentului (la sfârșitul cursului planificat de tratament), răspuns susținut după tratament timp de șase luni și susținut răspuns după tratament la 12 luni.

Următorii termeni sunt utilizați și pentru a caracteriza exacerbările:

  • exacerbare virologică (descoperire) - apariția sau creșterea încărcăturii virale a ADN-ului VHB cu mai mult de 1xIg10 (creștere de zece ori) după atingerea unui răspuns virologic împotriva terapiei antivirale;
  • descoperire virologică (recuperare) - o creștere a încărcăturii virale a ADN-ului VHB este mai mare de 20.000 UI/ml sau o creștere a încărcăturii virale a nivelurilor de ADN VHB mai mari decât înainte de tratament sunt înregistrate pe fondul terapiei antivirale în curs. Durata tratamentului, inclusiv după atingerea obiectivului final al tratamentului (consolidarea rezultatului, terapia de consolidare), depinde de varianta hepatitei virale cronice B și de tipul de medicament care se tratează.

Tratamentul hepatitei cronice B se efectuează cu preparate de interferon sau analogi nucleozidici.

În Ucraina pentru tratamentul hepatitei cronice B sunt înregistrate medicamente cu interferon de tip 2 (interferon alfa standard, interferon alfa-pegilirovannin 2) și 3 analogi nucleozidici: lamivudină, entecavir și telbivudină.

Tratamentul cu interferon

Tratamentul standard IFN este recomandat la pacienții cu hepatită cronică B cu sarcină virală scăzută și transaminaze serice crescute (2 standarde), deoarece încărcătura virală mai mare și valorile normale ale ALT sunt ineficiente. Tratamentul pacienților cu hepatită cronică B interferon-pozitivă standard NVE, permite realizarea seroconversiei AgHBe/anti-HBe la 18-20% dintre pacienți, răspunsul biochimic rezistent este înregistrat la 23-25% dintre pacienți, iar răspunsul la tratamentul virologic - 37% dintre pacienți. La 8% dintre pacienții care au răspuns la tratament, a fost posibil să se obțină un răspuns complet la terapie (dispariția AgHBs). Când hepatita cronică B negativă la HBeg, deși o rată de răspuns mai mare la tratament, în timpul tratamentului (60-70% răspuns virologic și biochimic), răspunsul înregistrat este rezistent doar 20% dintre pacienți și, în cele mai multe cazuri, deteriorarea înregistrată după întreruperea tratamentului. Tratamentul se efectuează timp de 16 săptămâni la o doză de 5 milioane UI pe zi sau 10 milioane UI de trei ori pe săptămână subcutanat.

Interferonul alfa-2 pegilat are aceleași indicații ca interferonul standard, dar eficacitatea tratamentului este mai mare în ceea ce privește gradul de seroconversie (27-32%). Tratamentul se efectuează timp de 48 de săptămâni la o doză de 180 mcg o dată pe săptămână subcutanat.

Tratamentul cu lamivudină

Pacienții cu hepatită cronică B pozitivă HBe au reușit să realizeze seroconversia HBeAg/anti-HBe în 16-18% din cazuri atunci când se utilizează 100 mg de medicament pe cale orală o dată pe zi pe tot parcursul anului și în 27% din cazuri când se utilizează acest medicament timp de 2 ani. Îmbunătățirea modelului histologic al ficatului a fost înregistrată independent de seroconversie la aproximativ 50% dintre pacienți. La pacienții cu hepatită cronică B cu AgHB-negativ în timpul tratamentului cu lamivudină timp de 48-52 săptămâni a fost observat răspuns virologic și biochimic la 70% dintre pacienți, dar după întreruperea tratamentului la 90% dintre pacienți au înregistrat revenire la viremie și ALT crescut. Îmbunătățirea modelului histologic al ficatului este, de asemenea, raportată la mai mult de jumătate dintre pacienți după cursul anual de tratament. Răspunsul virologic complet nu este în general înregistrat. Terapia combinată cu interferon și lamivudină nu prezintă avantaje față de monoterapia cu interferoni pegilați.

Un dezavantaj semnificativ al tratamentului cu lamivudină este probabilitatea mare de rezistență la medicamente (17-30% la fiecare 2 ani) din cauza unei mutații a virusului. Tratamentul poate fi finalizat la 6 luni după seroconversie (6 luni de terapie consolidată). Tratamentul se efectuează în doză de 100 mg zilnic la fiecare 8 luni. Lamivudina are un profil de siguranță bun.

Tratamentul cu entecavir

Tratamentul cu telbivudină

Telbivudina caracterizată prin inhibarea eficientă a replicării VHB timp de 48 de săptămâni de tratament (60% și 88% eficacitate în hepatita cronică B pozitivă și respectiv negativă HBe, cu eficacitate de peste 70% în formarea remisiei biochimice în timpul acestei și a altor forme de hepatita virală cronică B). Răspunsul histologic a fost înregistrat la 65-67% dintre pacienții cu hepatită cronică B. HBe-pozitiv și HBe-negativ. Incidența seroconversiei HBe, anti-HBe după un an de tratament nu a depășit 23%. Riscul de a dezvolta rezistență la telbivudină), mult mai mic decât lamivudina, dar mai mare decât în ​​tratamentul entecavirului (8-17% după 2 ani de tratament). Telbivudina are un profil de siguranță bun. Tratamentul cu telbivudină se administrează în doză de 600 mg pe zi pe cale orală. Se recomandă ca durata terapiei de consolidare a virusului hepatitei B HBe-pozitiv să fie de cel puțin 6 luni.

Pacienții cu hepatită cronică B sunt capabili să lucreze. Se recomandă monitorizarea bolilor infecțioase; policlinică, specialist în centrul de hepatologie. În cazul enzimaticului: exacerbarea bolii recomandă demiterea, cu o activitate ALT crescută cu mai mult de 10 norme, se recomandă spitalizarea. Pacienții cu ciroză hepatică sunt limitați, care pot lucra în absența decompensării și nu pot funcționa dacă există simptome de decompensare a bolii.

Entecavir (Baraklyud) este un analog nucleozidic de guanozină cu activitate puternică și selectivă împotriva ADN polimerazei virusului hepatitei B. Inhibă rapid și puternic replicarea virusului la niveluri nedetectabile, precum și un nivel scăzut de rezistență.

Indicații de utilizare. Medicamentul este indicat pentru tratamentul pacienților adulți cu hepatită cronică B, însoțit de funcție hepatică compensată, semne de replicare virală activă și inflamație a ficatului.

În eficacitatea clinică actuală a entecavirului instalat în șase studii clinice de fază II-III, sunt planificate alte douăsprezece faze de studiu II-IV pentru a examina eficacitatea entecavirului la unele categorii de pacienți, precum și pentru a determina eficacitatea comparativă cu alte medicamente antivirale. . Trebuie remarcat faptul că majoritatea studiilor clinice cu entecavir au fost efectuate cu participarea centrelor de cercetare din Rusia.

Conform rezultatelor înregistrării studiilor clinice, la care au participat în total aproximativ 1700 de pacienți cu hepatită cronică B, entecavirul a demonstrat capacitatea maximă de a inhiba replicarea virusului hepatitei B și riscul minim de a dezvolta rezistență, în special la pacienții netratați. analogi nucleozidici.

Baraklad este bine tolerat, are un profil de siguranță ridicat, precum și lamivudină, este convenabil de utilizat (o tabletă pe zi). Pe baza acestui preparat este inclus în recomandările actuale pentru tratamentul pacienților cu hepatită cronică B, ca medicament de primă linie (de exemplu, recomandările Asociației Americane pentru Studiul Bolilor hepatice, 2007; recomandările Asociației Europene pentru boala hepatică, 2008).).

Mod de administrare și doză. Baraklyud se administrează oral pe stomacul gol (adică cel puțin 2 ore după masă și cel puțin 2 ore înainte de următoarea masă). Doza recomandată de Baraccluda este de 0,5 mg o dată pe zi. Pacienții refractari la lamivudină (de exemplu, pacienții cu antecedente de viremie a virusului hepatitei B, tratament continuu cu lamivudină de fond sau la pacienții cu rezistență confirmată la lamivudină) sunt încurajați să prescrie entecavir 1 mg o dată pe zi.