pulmonară primară

  • Informații
  • Simptome
  • Tratamente
  • Cercetare
  • Produse
  • Bibliografie
  • Comentarii
  • Conectivitate

Hipertensiunea arterială pulmonară idiopatică este o boală rară caracterizată prin creșterea presiunii arteriale pulmonare fără un motiv aparent. Se mai numește hipertensiune pulmonară precapilară și a fost numită anterior hipertensiune pulmonară primară. Termenul de hipertensiune arterială pulmonară idiopatică este acum termenul preferat pentru hipertensiunea arterială pulmonară de etiologie necunoscută. Astfel, boala este o boală vasculară pulmonară cu un spectru de manifestări clinice.

Epidemiologie

Hipertensiunea pulmonară primară este responsabilă de aproximativ 125-150 de decese pe an în Statele Unite și are o frecvență de aproximativ 2-6 cazuri pe milion de populație pe an. Boala apare într-un raport de femei la bărbați variind de la 2-9: 1, în funcție de centrul de tratament al studiului. În Statele Unite, raportul mediu dintre femei și bărbați raportat în studiile clinice și registre este aproape de 4: 1. Motivele acestei predispoziții feminine rămân necunoscute. Femeile mai tinere în vârstă fertilă dezvoltă de obicei hipertensiune arterială pulmonară idiopatică. Cu toate acestea, boala poate afecta, de asemenea, persoanele aflate în a cincea și a șasea decadă de viață sau mai în vârstă.

Etiologie

Deși cauza hipertensiunii pulmonare idiopatice este necunoscută, este un fapt faptul că unele cazuri sunt familiale din cauza unui defect genetic și au moștenire autosomală dominantă. Unul dintre motive poate fi o mutație a genei care face ca aceste vase de sânge să fie mai susceptibile la vasoconstrictoare. Factorii de mediu joacă, de asemenea, un rol. Factorii de mediu precum hipoxia acută determină vasodilatație sistemică și vasoconstricție a arterei pulmonare.

Pacienții cu forme idiopatice și ereditare de hipertensiune arterială pulmonară se disting prin identificarea unei mutații genetice ereditare. Se crede că formele idiopatice au o predispoziție genetică majoră la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare. Cu toate acestea, ambele forme au mutații genetice care se suprapun peste fiecare proces de boală.

Deși există o bază genetică pentru dezvoltarea hipertensiunii pulmonare idiopatice, există factori de mediu care pot contribui la patogenie. De exemplu, o analiză a 340 de pacienți cu hipertensiune pulmonară idiopatică a constatat că acești pacienți aveau 10,14 ori mai multe șanse de a avea un istoric de utilizare a stimulentului (amfetamină, metamfetamină, cocaină) decât pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară și factor de risc (boală familială, colagenoză, sistemice congenitale la șunturi pulmonare sau utilizarea fenfluraminei/dexfenfluraminei). Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a clarifica pe deplin aceste descoperiri.

Fiziopatologie

Vasele de sânge care se îndreaptă către sau în plămâni se îngustează, ceea ce face mai dificilă pomparea sângelui din cauza restricției circulației pulmonare. Rezistența arterei pulmonare este crescută datorită vasoconstricției, remodelării vasculare și trombozei. Datorită creșterii constante a presiunii pe măsură ce boala progresează, remodelarea vasculaturii pulmonare favorizează în continuare hipertensiunea pulmonară. Presiunea sistolică ventriculară dreaptă crește datorită rezistenței pulmonare crescute pentru a menține debitul cardiac.

Acest lucru explică creșterea presiunii și scăderea debitului cu o rezistență crescută. Scăderea fluxului sanguin duce progresiv la insuficiență cardiacă dreaptă cu scăderea debitului cardiac.

Sensibilitatea genetică (mutația BMRP2 și alți factori genetici) duce la disfuncții endoteliale, ceea ce duce la sinteza modificată a substanțelor vasoactive derivate din endoteliu, care afectează multe căi intracelulare. Principalele căi intracelulare implicate sunt oxidul nitric, endotelina și calea prostaciclinei, ceea ce duce la modificări ale sistemului vascular al plămânului. Scăderea producției de vasodilatatoare și supraexprimarea vasoconstrictorilor duce la vasoconstricție din cauza dezechilibrului dintre vasodilatatoare și vasoconstrictoare.

Există un dezechilibru între prostaciclină (un vasodilatator și inhibarea activării trombocitelor) și tromboxanul A2 (un vasoconstrictor și agonist plachetar). Producția de prostaciclină sintază și reducerea oxidului nitric în hipertensiunea arterială pulmonară idiopatică. Supraexprimarea endotelinei-1 nu numai că determină vasoconstricție, dar promovează și proliferarea celulelor musculare netede ale arterei pulmonare și remodelarea vasculară. Nivelul serotoninei plasmatice crește, ceea ce favorizează vasoconstricția și proliferarea celulelor endoteliale. Mutația transportorului de serotonină în țesutul pulmonar și trombocite joacă, de asemenea, un rol în patogenie. Scăderea nivelului de peptidă intestinală vasoactivă, care este un vasodilatator și inhibă trombocitele. Toate aceste modificări ale substanțelor vasoactive duc la vasoconstricție, remodelare vasculară și tromboză, ceea ce determină o creștere a rezistenței vasculare pulmonare.

Tablou clinic

Timpul mediu de la debutul simptomului până la diagnostic este raportat a fi de aproximativ 2 ani. Simptomele timpurii sunt nespecifice. De multe ori nici pacientul, nici medicul nu recunosc prezența bolii, ceea ce duce la o întârziere a diagnosticului.

Cele mai frecvente simptome și frecvența lor raportate într-un studiu prospectiv național sunt următoarele:

  • dispnee (60% dintre pacienți)
  • slăbiciune (19%)
  • sincopă recurentă (13%)

Simptomele suplimentare includ oboseala, letargia, anorexia, durerea toracică și durerea în cadranul superior drept al abdomenului. Tusea, hemoptizia și răgușeala sunt simptome mai puțin frecvente.

Este mai probabil ca femeile să prezinte simptome decât bărbații.

Diagnostic

Diagnosticul hipertensiunii pulmonare primare se face după un istoric bine condus al pacientului pe baza reclamațiilor sale, a stării fizice și a testelor instrumentale.

Examinare fizică

Din examinarea fizică, principalele simptome sunt:

  • cianoză de tip central, adesea combinată cu dispnee persistentă
  • piept emfizematos
  • scăderea motilității respiratorii a plămânilor
  • tonul de percuție hipersonic al plămânilor
  • respirație veziculară slăbită cu expirație prelungită
  • prezența ralurilor uscate, respirație șuierătoare sau umede în bronșite severe sau bronșiectazii

Auscultația (ascultarea) inimii relevă următoarea constatare - al doilea ton pulmonar accentuat, murmur funcțional la vârful inimii, palpitații și opresiune în zona inimii.

Radiografie

Radiografia toracică poate fi primul pas diagnostic în evaluarea unui pacient cu dispnee. Cu toate acestea, pentru mulți pacienți cu hipertensiune pulmonară, constatările nu ajută la dezvăluirea etiologiei subiacente. Radiografia toracică este utilă pentru excluderea proceselor interstițiale și alveolare care pot provoca vasoconstricție pulmonară mediată prin hipoxie.

Constatările uneori observate în hipertensiunea pulmonară primară includ dilatarea arterelor pulmonare centrale cu oligemie de câmp pulmonar, dilatarea ventriculului drept cu spațiu aer retrosternal redus și dilatarea atriului drept cu o margine cardiacă pronunțată dreaptă.

Ecocardiografie

Ecocardiografia este extrem de utilă pentru evaluarea funcției ventriculare drepte și stângi, evaluarea tensiunii arteriale sistolice pulmonare și excluderea anomaliilor congenitale și a bolilor valvulare. Acest lucru este deosebit de important în activitatea inițială a pacienților cu hipertensiune pulmonară primară, deoarece constatările pot ajuta medicul să se refere la tipul probabil de hipertensiune pulmonară.

Angiografie pulmonară

Acest test este uneori necesar pentru a ajuta la eliminarea definitivă a bolii tromboembolice. Deși este considerat o procedură cu risc ridicat la pacienții cu presiune arterială pulmonară ridicată și/sau insuficiență ventriculară dreaptă, un studiu atent este de obicei sigur.

Cateterism cardiac

Cateterismul cardiac drept este un criteriu standard pentru confirmarea definitivă a oricărei forme de hipertensiune pulmonară. Cu toate acestea, trebuie înțeles că tratamentul aprofundat al hipertensiunii pulmonare primare suspectate implică un set de teste pentru a exclude orice cauză rezonabilă a bolii. Excluderea bolilor de inimă din partea stângă (inclusiv disfuncția diastolică) cu cateterizare este deosebit de importantă la acești pacienți din cauza consecințelor mari ale tratamentului. Cateterizarea este, de asemenea, efectuată pentru a determina vasoreactivitatea pulmonară, care poate avea consecințe la inițierea și titrarea terapiei cu blocante ale canalelor de calciu cu doze mari. Inițierea terapiei intravenoase cu analogi de prostaciclină necesită plasarea unui cateter venos central și instrucțiuni detaliate pentru utilizarea pe termen lung a terapiei specifice.

Electrocardiografie

Rezultatele ECG sunt adesea anormale la pacienții cu hipertensiune pulmonară, dezvăluind mărirea atriului drept, devierea axei drepte, hipertrofia ventriculară dreaptă și depresia ST caracteristică și inversiunile undei T în conductele anterioare. Cu toate acestea, unii pacienți cu hipertensiune pulmonară primară au puține sau deloc constatări ECG anormale. Astfel, rezultatele normale ale ECG nu exclud un diagnostic.

Tratament

Tratamentul hipertensiunii pulmonare primare necesită cunoștințe considerabile despre terapiile disponibile și potențialele complicații ale acestora. Nu există terapii aprobate pentru prevenirea bolii primare. Toate tratamentele aprobate sunt utilizate la pacienții care au dezvoltat deja manifestări clinice ale hipertensiunii pulmonare primare.

Blocante ale canalelor de calciu

Până acum aproximativ 15 ani, blocantele canalelor de calciu erau cea mai utilizată clasă de medicamente pentru hipertensiunea pulmonară primară. Se crede că aceste medicamente acționează asupra mușchiului neted vascular pentru a dilata vasele de rezistență pulmonară și a reduce presiunea în artera pulmonară. Mai multe studii au raportat beneficii clinice și hemodinamice ale utilizării pe termen lung.

Tratamentul pe termen lung îmbunătățește calitatea vieții și supraviețuirea la pacienții cărora li s-a demonstrat că răspund la o astfel de terapie. Blocantele canalelor de calciu sunt utilizate în general în doze mari la pacienții cu hipertensiune pulmonară primară.

Terapie specifică pentru hipertensiunea pulmonară primară

Medicamentele aprobate pentru boală disponibile în prezent în Statele Unite sunt după cum urmează:

  • epoprostenol (flolan sau generic) - analog intravenos, parenteral al prostaciclinei
  • treprostinil (remodulin) - analog intravenos sau subcutanat, parenteral al prostaciclinei
  • iloprost (Ventavis) - un analog al prostaciclinei, uneori numit prostanoid
  • selexipag (Uptravi) - un agonist prostaciclinic oral
  • bosentan (Tracleer) - antagonist al receptorilor endotelinei
  • ambrisentan (Letairis)
  • sildenafil (Revatio) - inhibitor oral de fosfodiesterază tip 5
  • tadalafil (Adcirca) - inhibitor oral al fosfodiesterazei-5
  • Macitentan (Opsumit)

Terapia combinată de ambrisentan cu tadalafil a fost aprobată ca primă linie în octombrie 2015. Combinația reduce progresia bolii și spitalizarea și îmbunătățește mai eficient capacitatea de exercițiu. Aprobarea combinației ambrisentan/tadalafil se bazează pe rezultatele ambrisentan și tadalafil la pacienții cu hipertensiune arterială pulmonară.

Tratament auxiliar

Pacienții cu hipertensiune pulmonară primară pot beneficia de terapie anticoagulantă, digoxină, diuretică sau cu oxigen suplimentar.

Mai multe studii care utilizează analize unidimensionale și multivariate au arătat că supraviețuirea în hipertensiunea pulmonară primară, indiferent de subtipul histopatologic, crește atunci când pacienții sunt tratați cu terapie anticoagulantă. Cu toate acestea, aceste studii au fost efectuate retrospectiv. Warfarina trebuie utilizată cu condiția ca pacientul să nu aibă contraindicații la anticoagulare.

Terapia cu digoxină poate fi utilizată pentru a îmbunătăți funcția ventriculară dreaptă la pacienții cu insuficiență ventriculară dreaptă.

Diureticele sunt utilizate pentru tratarea edemului periferic. Utilizarea diureticelor de ansă necesită adăugarea de potasiu și monitorizarea atentă a potasiului seric. Diureticele care economisesc potasiul pot juca un rol în ameliorarea hipokaliemiei uneori intratabile observată cu diureticele zilnice.

Terapia cu oxigen se efectuează la pacienții cu hipoxemie indusă de odihnă sau exercițiu.

Transplant și septostomie

Transplantul pulmonar unic sau dublu este indicat pacienților care nu răspund la terapia medicală. Este posibil ca transplantul cardiac concomitent să nu fie necesar chiar și în cazul disfuncției ventriculare drepte severe. Cu toate acestea, acest lucru depinde de instituția de transplant. Interesant este faptul că hipertensiunea pulmonară primară nu se crede că reapare după transplant.

Septostomia atrială este o procedură paliativă care poate oferi unele beneficii pacienților a căror stare se deteriorează. Această procedură funcționează permițând manevrarea încrucișată de la dreapta la stânga, oferind astfel un conținut total mai mare de oxigen către țesuturi, deși cu o saturație totală mai mică.