Dr. Ivaylo Trayanov, Revista MD, noiembrie 2014

femeile

Femeile însărcinate cu hipertiroidism necesită o monitorizare atentă, deoarece boala este asociată cu un risc crescut de avort spontan, naștere prematură, preeclampsie, insuficiență cardiacă și greutate mică a fătului (1,2).

Hipertiroidismul apare la aproximativ 2 la 1.000 de sarcini, cea mai frecventă formă (aproximativ 85% din cazuri) fiind boala Graves (vezi caseta). Incidența hipertiroidismului nediagnosticat la femei este de aproximativ 4,7 la 1000 și este mai mare în zonele cu conținut scăzut de iod în apă și sol.

Cauzele hipertiroidiei în timpul sarcinii:

- Boala Graves

- hipertiroidism gestational tranzitoriu

- curent multinodular toxic

- adenom toxic unic

- hipertiroidismul indus de iod

- activarea receptorilor de tirotropină (hormonul stimulator al tiroidei - TSH, TLC)

Hipertiroidismul apare rar la începutul sarcinii. Majoritatea femeilor dezvoltă boala și primesc terapie înainte de a rămâne gravide. În cazuri rare, boala poate începe la începutul sarcinii și poate prezenta simptome de tahicardie, palpitații, murmur sistolic, instabilitate emoțională, afecțiuni gastro-intestinale și intoleranță la febră (în aceste cazuri, ar trebui să se facă un diagnostic diferențial cu tiroida gestațională).

Simptomele specifice ale hipertiroidismului sunt: ​​scăderea în greutate, probleme oculare, tremor, edem pre-tibial.

Pre-eclampsia, insuficiența cardiacă, avortul spontan, nașterea prematură și fetuții cu greutate mică la naștere sunt cele mai frecvente complicații la femeile însărcinate cu hipertiroidism care nu sunt tratate sau au un control slab al bolii.

O analiză retrospectivă a 11 studii a arătat o incidență de 5,6% a pierderii fetale și a nașterii mortale la 249 de femei gravide, plus o incidență de 5% a anomaliilor fetale și neonatale. Un studiu efectuat pe 60 de cazuri de hipertiroidie la femeile gravide pe o perioadă de 12 ani a arătat că starea metabolică la naștere s-a corelat cu rezultatul final.

Nașterea prematură, mortalitatea perinatală și dezvoltarea insuficienței cardiace materne au fost mai frecvente la femeile care nu au fost tratate în mod adecvat sau care au dezvoltat boala în stadiile incipiente ale sarcinii.

Boala Graves (boala Bazedow, boala Basedow, gușa difuză toxică, hipertiroidismul autoimun datorită prezenței anticorpilor care stimulează tiroida) apare la 0,5-1% dintre femeile de vârstă reproductivă. Aproximativ 2-10% dintre acești pacienți au o formă activă a bolii în timpul sarcinii și în acest grup se găsesc cele mai mari titruri serice ale anticorpilor receptorilor TSH (anticorpii receptorilor de tirotropină - TRAb, TRAt) *.

În general, titrul TRAb din serul pacienților cu boală Graves a arătat o tendință de scădere în timpul sarcinii din cauza prezenței factorilor trofoblastici imunosupresori.

Cu toate acestea, prezența titrurilor ridicate de TRAb în serul mamei, în special în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină, este asociată cu un risc crescut de hipertiroidism neonatal. Această formă de hipertiroidism tinde să dispară în primele patru luni ale vieții unui nou-născut.

Dacă nivelurile de TRAb din serul gravidei nu scad, acestea traversează placenta și stimulează glanda tiroidă fetală, care se manifestă clinic prin tahicardie, întârziere intrauterină și insuficiență cardiacă. Aproximativ 20% dintre copiii mamelor cu hipertiroidism în timpul sarcinii dezvoltă hipertiroidism fetal și neonatal datorită TRAb transplacentar.

Riscul de hipertiroidism fetal sau neonatal depinde de nivelul de imunoglobuline stimulatoare tiroidiene din serul mamei în timpul sarcinii.

Nivelurile serice de TRAb la începutul sarcinii ar trebui studiate la femeile cu eutiroidism care au primit terapie cu iod radioactiv (iod-131) sau tratament chirurgical pentru boala Graves și la pacienții care primesc terapie antitiroidiană. În timpul sarcinii, un astfel de test trebuie efectuat în al treilea trimestru.

Starea eutiroidismului este deosebit de importantă în stadiile târzii ale sarcinii, deoarece un control slab al bolii poate suprima axa hipofizo-tiroidiană ca urmare a transferului de tiroxină placentară.

Un studiu a arătat niveluri scăzute de tirotropină, suprimarea răspunsului normal într-un test hormonal de eliberare a tirotropinei și niveluri scăzute de tiroxină serică la nou-născuții de la mame cu hipertiroidism slab controlat în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină. Această afecțiune poate dura până la șase luni după naștere, lucru constatat în observațiile clinice.

Hipertiroidismul subclinic nu este asociat cu rezultatele adverse ale sarcinii.

Exacerbarea hipertiroidismului preexistent este rară în primul trimestru de sarcină și se poate datora creșterii titrului TRAb sau a nivelurilor ridicate de gonadotropină corionică umană, care acționează ca stimulent al tiroidei.

Un alt motiv poate fi reducerea eficacității medicamentului, din cauza episoadelor frecvente de vărsături la unele femei însărcinate. În cazuri rare, nașterea, cezariana sau infecțiile pot agrava hipertiroidismul și pot duce la o criză tiroidiană (tirotoxică) - o afecțiune rară, dar care pune viața în pericol.

Terapia hipertiroidiei în timpul sarcinii

Femeile care suferă de boală ar trebui să consulte un specialist înainte de a planifica o sarcină.

1. Pacienții supuși terapiei pentru boala Graves

Concentrația de TRAb trebuie măsurată în stadiile incipiente ale sarcinii (până la 22 de săptămâni) și în prezența unei creșteri, fătul trebuie evaluat prin examinări periodice cu ultrasunete, cu anticorpi măsurați din nou în al treilea trimestru. Dacă TRAb este, de asemenea, crescut în timpul a 36 de săptămâni de gestație, nou-născutul trebuie examinat pentru hipertiroidism postpartum.

Morfologie fetală, vizualizată prin examen cu ultrasunete, între 18-22 g.s. este obligatoriu la femeile cu titruri crescute de TRAb> 2-3 ori intervalul normal și la cele tratate cu medicamente antitiroidiene, monitorizarea continuând la fiecare 4-6 săptămâni (3).

Indicatorii disfuncției tiroidiene fetale includ glanda mărită, hidrops, malnutriție intrauterină, tahicardie și insuficiență cardiacă.

Iodul radioactiv este contraindicat și, dacă este necesar un tratament chirurgical, terapia medicamentoasă este utilizată pentru a obține o stare eutiroidă. Carbimazolul, metimazolul și propiltiouracilul sunt eficiente în inhibarea biosintezei tiroxinei tiroidiene în timpul sarcinii. Propiltiouracilul este preferat la femeile gravide, deoarece carbimazolul (neînregistrat în Bulgaria) și metimazolul sunt asociate cu efecte teratogene.

Propiltiouracilul (PTU) este recomandat ca medicament de primă alegere în primul trimestru. Metimazolul trebuie evitat în primele trei luni de sarcină, din cauza riscului de apariție a malformațiilor fetale (3).

Deoarece tratamentul pe termen lung cu PTU este asociat, deși rareori, cu hepatotoxicitate severă, inclusiv pentru făt, PTU trebuie înlocuit cu MMI în timpul celui de-al doilea și al treilea trimestru de sarcină.

Enzimele hepatice trebuie testate o dată pe lună în timpul terapiei cu PTU. La schimbarea tratamentului tirostatic, trebuie efectuat un test de stare hormonală la fiecare două până la patru săptămâni.

În țările în care nu este înregistrat cu PTU, ar trebui utilizat metimazol (respectiv carbimazol), deoarece efectele adverse ale hipertiroidismului netratat depășesc riscurile utilizării acestor medicamente.

Terapia medicamentoasă a hipertiroidismului în timpul sarcinii, pe lângă riscul de hipotiroidie indusă și efectele teratogene, prezintă un risc de afectare a dezvoltării psihomotorii a fătului și poate duce la reducerea coeficientului intelectual la o vârstă fragedă.

De obicei, doza inițială de PTU este relativ mare (300-450 mg pe zi), împărțită în două sau trei doze. Îmbunătățirea este observată în prima săptămână, dar efectul dorit se obține după 4-6 săptămâni. După controlul bolii, doza se reduce la fiecare 3-4 săptămâni la 50-100 mg de două ori pe zi.

Un principiu de bază în terapia medicamentoasă este aplicarea celor mai mici doze posibile cu care se poate realiza efectul clinic dorit.

Femeile gravide cu boală Graves la care nu se poate realiza controlul hiperfuncției tiroidiene sunt indicate pentru tiroidectomia subtotală (3).

Momentul optim pentru operație este în al doilea trimestru. indicațiile pentru aceasta includ: reacții medicamentoase severe la PTU și/sau MMI; doze care depășesc maximum - peste 30 mg MMI pe zi sau peste 450 mg PTU pe zi; complianță slabă care duce la hipertiroidism necontrolat.

Trebuie avut în vedere faptul că chiar și dozele de 100 mg PTU pot provoca hipotiroidism fetal ușor tranzitor. Cel mai precis marker pentru titrarea medicamentelor antitiroidiene este considerat a fi starea pacientului, mai degrabă decât respectarea dozelor specifice.

Pentru a evita hipotiroidismul fetal, concentrația de tiroxină liberă la femeile gravide ar trebui menținută în treimea superioară a normei pentru femeile care nu sunt gravide, deoarece s-a demonstrat că la aceste valori tiroxina serică liberă la nou-născuți este normală la 90% de cazuri.

Încă nu există un consens cu privire la durata terapiei antitiroidiene în timpul sarcinii din cauza lipsei datelor din studiile clinice.

Potrivit unora, tratamentul trebuie întrerupt în timpul celui de-al treilea trimestru sau după 4-12 săptămâni de administrare, în prezența unei monitorizări stricte din cauza riscului de recurență. Majoritatea experților consideră că tratamentul medicamentos trebuie continuat în doze mici până la naștere.

Beta-blocantele (cum ar fi propranololul) pot fi utilizate timp de câteva săptămâni pentru a suprima acțiunea simpaticomimetică periferică a hormonilor tiroidieni, dar utilizarea lor pe termen lung este asociată cu restricționarea creșterii intrauterine, răspunsul afectat la stresul hipoxic, bradicardia postnatală și hipoglicemia.

2. Observarea fătului

Datorită riscului de disfuncție tiroidiană la femeile însărcinate care urmează terapie pentru hipertiroidism sau cu TRAb crescut, este necesar să se efectueze examene periodice cu ultrasunete pentru prezența întârzierii creșterii, tahicardie, insuficiență cardiacă, hidrops și alte simptome ale bolii.

Deoarece TRAb trece liber prin placentă și poate activa glanda tiroidă fetală, experții recomandă testarea concentrației acestora până la 22 g.s. în următoarele cazuri: femeile însărcinate cu hipertiroidism; antecedente de hipertiroidism care necesită tratament cu iod radioactiv sau tiroidectomie înainte de sarcină; antecedente de copil cu hipertiroidism natal, antecedente de niveluri serice crescute de TRAb înainte de sarcină (3).

Stabilirea hiper- sau hipotiroidismului fetal necesită ajustarea terapiei gravidei. În prezența unei disfuncții tiroidiene severe a fătului, poate fi necesară nașterea prematură.

3. Perioada post-portal

Propiltiouracilul și metimazolul sunt excretați în laptele matern în cantități minime și dacă dozele lor sunt mici (PTU

Se recomandă ca funcția tiroidiană a nou-născutului să fie monitorizată pe tot parcursul alăptării, atunci când mama este în tratament antitiroidian.

Perioada postpartum este un risc de agravare a bolii la mamă, care necesită monitorizarea funcției tiroidiene în a șasea săptămână și a treia lună după naștere.

Caz clinic:

O femeie de 35 de ani a dezvoltat boala Graves la patru luni după ce a născut al doilea copil. Ea primește terapie cu medicamente antitiroidiene timp de șase săptămâni (4).

În timpul celei de-a treia sarcini, în 16 g.s. se plânge de palpitații, transpirație abundentă și intoleranță la temperaturi ridicate. Deși a avut simptome similare în timpul sarcinilor anterioare, de data aceasta plângerile sunt mai grave.

Examinarea și studiile au arătat că femeia se afla într-o stare de hipertiroidism sever, cu niveluri serice crescute de tiroxină liberă (51,7 pmol/l, valori normale 9,8-23,1 pmol/l) și triiodotironină liberă (19,9 pmol/l, valori normale 3,5-6,5 pmol/l).

Femeia însărcinată a fost tratată cu propiltiouracil, inițial la o doză de 150 mg de trei ori pe zi, redusă treptat la 50 mg de două ori pe zi după detectarea unei afecțiuni eutiroidiene.

TRAb a fost negativ la 30 de săptămâni, iar propiltiouracilul a fost continuat pe tot parcursul sarcinii și al nașterii, femeia alăptând în timpul tratamentului. Medicamentul a fost oprit la două luni după naștere, iar testele efectuate trei săptămâni mai târziu au arătat funcția tiroidiană normală. (ACEASTA)

* TRAb sunt anticorpi stimulatori care deplasează TSH (tirotropina) - care este antigenul primar în boala Graves, de la receptorii săi din glanda tiroidă și sunt capturați de aceasta. Se produce activarea adenilat ciclazei celulare și formarea adenocinei monofosfate ciclice (AMPc, AMPc), care stimulează sinteza hormonilor tiroidieni (T3 și T4) și duce la hipertiroidism. Nivelurile crescute de hormoni tiroidieni suprimă secreția de TSH.

Receptorul TSH este localizat în principal pe celulele foliculare ale glandei tiroide. Este un membru al superfamiliei receptorilor cuplați cu proteinele G ale proteinelor integrale ale membranei. Stimularea acestui receptor duce la creșterea producției și secreției de T3 și T4. Anticorpii epitopului receptorului TSH imită TSH activând glanda și provocând boli autoimune Boala Graves.

Dacă se înregistrează niveluri anormale de TSH în timpul sarcinii, medicul obstetrician-ginecolog trebuie să determine cauza posibilă a hipertiroidismului. Este necesar să se distingă tirotoxicoza gestațională de boala Greaves.

La unii pacienți, boala Graves poate face parte dintr-un proces autoimun care duce la disfuncționalitatea multor organe diferite (sindroame autoimune poliglandulare).

Surse utilizate:

1. Societatea endocrină revizuiește ghidul de practică clinică pentru gestionarea disfuncției tiroidiene. Experții emit recomandări pentru tratarea disfuncției tiroidiene în timpul și după sarcină