Prof. Dr. J. Mileva

încă

În ultimele decenii, atât în ​​întreaga lume, cât și în țara noastră, a existat o creștere vizibilă a bolilor alergice, inclusiv a celor ale sistemului respirator - astmul bronșic (BA) și rinita alergică. Cu frecvența ridicată, evoluția cronică, nevoie de mulți ani de tratament și mari pierderi materiale și morale ale societății în ansamblu și ale pacienților și familiilor acestora, în special în prezent BA ocupă un loc important printre bolile semnificative social ale XX și XXI- tu sec.

Primul „Consens privind diagnosticul și tratamentul astmului bronșic” din Bethesda, SUA, în 1992, a evidențiat natura inflamatorie a astmului.

Cunoștințele actuale ale AD și mulți ani de experiență clinică se reflectă cel mai bine în definiția că „Astmul este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii în care multe celule și elemente celulare joacă un rol”. Inflamația cronică este asociată cu hiperreactivitate bronșică, ducând la episoade recurente de respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, greutate în piept și tuse, în principal noaptea și dimineața. Aceste episoade includ de obicei obstrucția bronșică difuză, variabilă, reversibilă spontană sau indusă de tratament. .
În funcție de severitatea AD, este împărțit în:
1. AD intermitent (episodic):
1.1. Ușor intermitent.
1.2. Intermitent moderat.
2. Persistent:
2.1. Puțin persistent.
2.2. Persistent moderat.
2.3. Persistent sever.
Criteriile pe baza cărora se determină severitatea AD sunt frecvența simptomelor de zi și de noapte, necesitatea utilizării bronhodilatatoarelor, numărul exacerbărilor din ultimul an și funcția pulmonară.
Aceleași criterii determină gradul de control al astmului (Tabelul 1).

În ultimii ani, se crede că controlul AD oferă mai multe informații și construiește criterii mai precise pentru tratament decât nivelurile acceptate de severitate a bolii. Motivele pentru aceasta sunt că severitatea AD nu este o valoare constantă, ci se schimbă. Pe de altă parte, nu trebuie uitat că exacerbarea astmului ușor episodic și a astmului persistent ușor are o caracteristică și unele cerințe, iar exacerbarea astmului sever - complet diferită. Acest lucru oferă temeiuri pentru ca clasificarea după severitate să nu intre în istorie și să-și păstreze semnificația.

Niveluri de control al astmului

Caracteristică

Controlat

Parțial controlat (evaluarea oricărei caracteristici în orice săptămână)

Necontrolat

Lipsește (sau mai puțin de 2 ori pe săptămână)

De două sau mai multe ori pe săptămână

Trei sau mai multe dintre caracteristicile astmului parțial controlat care apar în fiecare săptămână

Ai nevoie de un medicament de „salvare”

Niciunul (sau mai puțin de 2 ori pe săptămână)

De două sau mai multe ori pe săptămână

Funcție ventilată
(FEA/FEO1) ‡

20%).
4. Una sau mai multe vizite de urgență (EMS) pe an.
5. Trei sau mai multe cure de doze mari de CS orală pe an.
6. Deteriorare rapidă cu reducerea dozei orale sau inhalate de CS cu 25% sau mai mult.
7. Aproape de incidentele cu „astm fatal” din trecut.
Numărul astmaticilor din lume, potrivit OMS, este de peste 300 de milioane.
Incidența astmului sever conform Holgate și colab. (2011) este de la 5 la 8%, de Busse (2011) - 10%, și, potrivit Wenzel (2011) - de la 10 la 20% din toți astmaticii.
Cele de mai sus sunt ilustrate în Tabel. 2 (conform Busse, 2011):

Cent. și Izt. Europa

Persistent

Intermitent

Este de remarcat faptul că astmul sever este semnificativ mai frecvent în Europa Centrală și de Est decât în ​​restul lumii. Aceste date sunt rezultatul unui studiu realizat pe 7.786 de adulți și 3.153 de copii din America de Nord, Europa și Asia.
Factorii provocatori în astmul sever sunt extrem de diversi și sunt alergici și non-alergici:
1. Factori alergici (alergeni):
- Gândaci, ciuperci, mucegaiuri - Alternaria, Aspergillus fumigatus. Relativ mult mai rar în patogeneza astmului sever pot fi implicate căpușe domestice și animale domestice.
2. Factori de mediu și profesioniști non-alergici:
- Substanțe macromoleculare - latex.
- Substanțe cu greutate moleculară mică - substanțe chimice, agenți de curățare industriali, metale.
- Poluanți atmosferici - NO2, OZON, PM10, PM2.
- Fumat.
- Intoleranță la aspirină.
3. Alți factori non-alergici:
- Dieta - consum crescut de sodiu și consum redus de vitamine. A și C, alți antioxidanți și magneziu.
- Sex - predominant la femeile asociate cu ciclul BA.

Ca urmare a astmului cronic sever, pot apărea o serie de complicații, numite și efecte sistemice sau efecte sistemice. Sunt cel mai adesea BPOC, boli cardiovasculare, diabet, obezitate, GERD, dispnee obstructivă a somnului, depresie, osteoporoză, rinosinuzită. Acestea se pot datora AD sau pot fi rezultatul tratamentului continuu.

În ultimii ani, o atenție specială a fost acordată comorbidității la pacienții cu astm și în special în astmul sever. În timp ce efectele sistemice sunt o consecință directă a bolii și a terapiei în curs, sugerând o relație cauză-efect, comorbiditatea este o coincidență epidemiologică a astmului cu alte boli.
Cele mai frecvente boli care însoțesc AD sunt:
* Rinita și rinosinuzita alergică și nealergică, febra fânului nazal.
* Dermatita atopica.
* Intoleranță (pseudoalergie) la AINS.
* Disfuncție vocală (VLD).

* Boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC).
* Sindromul de hiperventilație.
* Boala de reflux gastroesofagian (GERD).
* Tutun.
* Obezitatea.
* Sindromul de apnee în somn.
* Depresie.

Potrivit lui Cazzola și colab. (2011) cel mai adesea AD este însoțit de rinită alergică și GERD. Prezența uneia sau mai multor boli concomitente contribuie semnificativ la un control slab al AD.

În ultimii ani, relația dintre cele mai frecvente două boli pulmonare obstructive - AD și BPOC - a fost discutată pe larg. Potrivit unor autori, AD și hiperreactivitatea bronșică (BHR) predispun individului să dezvolte BPOC la o vârstă ulterioară.

În practică, este adesea foarte dificil să se facă distincția între AD și BPOC cu trăsăturile caracteristice ale ambelor boli. În cazurile în care această distincție nu este posibilă, autorii propun adoptarea unui sindrom de suprapunere între AD și BPOC. Boulet și colab. (2009) consideră astmaticii care fumează ca fiind un „grup specific” la jumătatea distanței dintre pacienții cu astm (nefumători) și cei cu BPOC.

Relativ adesea la adulții cu plângeri bronhoobstructive pe termen lung există semne de suprapunere a AD și BPOC. Acestea dezvăluie factori de risc potențiali reciproc, cum ar fi tutunul, BHR, astmul și infecțiile respiratorii. Există, de obicei, dovezi de bronșită neutrofilă și hipersecreție de mucus.

Conform lui Wenzel (2011), șase variante de fenotip sunt cel mai frecvent observate în astmul sever:
1. Astm alergic.
2. Astmul eozinofilic persistent la adulți.
3. Astmul sensibil la aspirină.
4. Astmul tardiv la adulți asociat cu hormoni sexuali feminini și obezitate.
5. Astmul infecțios la adulți.
6. Varianta de tuse a astmului.
Deoarece astmul bronșic se caracterizează clinic prin crize de respirație scurtă și/sau tuse, este extrem de important să se clarifice când tusea cronică este o manifestare a astmului.

Fenotipul de tuse al AD include:
1. Tuse uscată, paroxistică.
2. Episoade nocturne.
3. Tusea este afectată numai de tratamentul anti-astmatic cu CS inhalat și sistemic.

Diagnosticul diferențial (DD) al astmului cronic sever include:
1. BPOC.
2. Aspergiloza bronhopulmonară alergică.
3. SINDROMUL CHURG-STRAUSS.
4. Disfuncție vocală - VCD (VCD).
5. STEMA.
6. Hiperventilație cu atac de panică.
7. Leziuni endobronșice (striuri traheale, carcinoide, amiloidoză).
8. Sindroame eozinofile.
9. Sindroame hipersensibile.

Tratamentul astmului sever
Scopul tratamentului

Scopul principal al tratamentului AD, indiferent de severitatea acestuia, este de a realiza și menține controlul asupra simptomelor bolii fără apariția efectelor secundare ale tratamentului. Aceasta include:
1. Absență sau simptome minime, incl. iar noaptea.
2. Lipsa sau atacurile rare și ușoare de dificultăți de respirație.
3. Lipsa sau foarte rare exacerbări ale AD.
4. Nu este nevoie de examinări medicale urgente.
5. Nevoia minimă de agoniști beta-2 cu acțiune rapidă, dată la nevoie.
6. Activitatea normală a vieții, inclusiv efortul fizic.
7. Funcția pulmonară în interiorul sau aproape de normal:
- Valorile VED normale (sau apropiate de cele normale) (dimineața și seara).
- Variații zilnice de 1260 mkg VED (> 2000)
- Budesonid> 1200 mkg (> 1900)
- Flunisolid> 2000 mcg
- Propionat de fluticazonă> 1000 mkg
- Ciclesonid> 1280 mkg
- Furoat de mometazonă> 1200 mlg
- Triamcinolonă acetonidă> 2000 mkg

Periodic sau constant este necesar să se desfășoare cursuri cu sistemul CS.
La pacienții cu astm bronșic sever, terapia se efectuează de obicei cu preparate combinate pentru inhalare (incl. Corticosteroid + beta-2-agonist cu acțiune întârziată):
Seretide (Fluticason + Salmeterol)
Symbicort (Budesonid + Formoterol)
Foster (Beclometason + Formoterol)

Preparatele combinate sunt preferate la pacienții cu astm bronșic sever, deoarece cresc posibilitatea de a obține un bun și, în cazuri rare, controlul complet al simptomelor și îmbunătățirea calității vieții.

Agoniștii beta2 cu acțiune îndelungată sunt:
- bronhodilatator major la pacienții cu astm bronșic sever, împreună cu doze zilnice mari de ICS;
- un instrument major în prevenirea astmului nocturn și a astmului indus de efort;
- nu au un efect antiinflamator dovedit și ar trebui să fie întotdeauna utilizate în combinație cu ICS, cu potențare reciprocă a acțiunii.

În multe cazuri se adaugă modificatori de leucotriene (Montelukast), colinolitice (Afrovent sp, Spiriva), teofilină (Theophlus, Theotard).

Datorită acțiunii lor antiinflamatorii, modificatorii leucotrieni nu pot fi comparați cu ICS. La pacienții cu astm bronșic sever, aceștia sunt administrați concomitent cu CS inhalat și oral pentru a reduce doza acestuia din urmă.

Datorită efectului bronhodilatator mai slab și mai lent, anticolinergicele inhalate sunt utilizate ca medicament suplimentar pentru a controla un atac de astm acut.

Anticolinergicele sintetice sunt potrivite pentru tratamentul pe termen lung la pacienții cu astm bronșic sever, precum și pentru suprapunerea astmului și BPOC, în special la vârstnici.

Efectul aditiv al beta2-agoniștilor și al medicamentelor anticolinergice face posibilă și dorită terapia combinată.

Preparatele cu teofilină orală cu eliberare lentă sunt potrivite atât pentru terapia bronhodilatatoare de bază la pacienții cu astm necontrolat, cât și pentru prevenirea astmului nocturn.

Așa cum s-a menționat mai sus, în ciuda terapiei active la unii pacienți, astmul rămâne incomplet controlat, ceea ce poate fi rezultatul atât al defectelor de tratament, cât și al celor concomitente, complicând boala pacientului sau rezistența la astm în sine.

Ca urmare a tratamentului cu doze mari de pacienți cu CS poate fi împărțit în mai multe grupuri:
* Bine controlat la doze mari de CS.
* Bine controlat la doze foarte mari de CS.
* Controlat prost, în ciuda dozelor mari de CS - pacienți la care este posibil un răspuns bun la tratament, dar plângerile persistă din cauza cooperării slabe, a contactului constant cu alergeni specifici sau a fumatului.
* Pacienți cu comorbiditate severă: sinuzită persistentă, probleme psihosociale, GERD, fumat.
* Pacienți cu astm refractar („astm refractar”).
Dozele mari de CS inhalate și mai ales sistemice duc adesea la efecte secundare.

Tratament antiinflamator modern
1. Tratament anti-IgE
Anticorpii anti-IgE monoclonali umanizați sunt utilizați în tratamentul astmului sever. Omalizumab reduce anticorpii IgE circulanți, reduce receptorii IgE bazofili cu afinitate ridicată și suprimă inflamația eozinofilă (16).
Tratamentul cu anticorpi anti-IgE se efectuează ca terapie adjuvantă pentru ICS și duce la o reducere a frecvenței exacerbărilor și la îmbunătățirea calității vieții pacienților.
2 Inhibitorii receptorilor de IL-4, precum și IL-13, IL-5 și eotaxină se află într-o fază avansată de cercetare, dar nu au fost încă introduși în practica clinică.

Astmul fatal
În ciuda tratamentului activ modern, unii pacienți, în special cei cu astm bronșic sever, pot prezenta complicații grave care se termină cu moartea.

Conform Mauad & Ferreira[15] Aproximativ 287.000 de pacienți cu astm mor în fiecare an la nivel mondial.
Acest lucru necesită o bună cunoaștere a tuturor circumstanțelor care cresc riscul de astm fatal sau aproape fatal.
Acest grup include:
* Exacerbări anterioare aproape de astmul letal.
* Incidente anterioare care necesitau intubație și ventilație mecanică.
* Anterioare atacuri de astm care necesită o vizită de urgență.
* Spitalizări anterioare din cauza exacerbării.
* Lipsa consimțământului și a cooperării în tratamentul astmului.
* Percepție slabă (mai puțin reală) a dificultății de respirație.
* Probleme psihologice și boli mintale.
* Contact cu alergeni (Alternaria și soia).
* Intoleranță la aspirină și alte AINS.
* Tutun.

Pacienții cu risc crescut trebuie spitalizați cât mai curând posibil.
AD severă a fost și continuă să fie o problemă serioasă de diagnostic și terapeutic.
Acest lucru este deosebit de important pentru țările din Europa Centrală și de Est, unde astmul sever reprezintă o treime din toți astmaticii.