vascular cerebral

La leucoencefalopatie vasculară progresivă Boala Binswanger scade. Boala Binswanger, cunoscută și sub numele de leucoencefalopatie subcorticală, este o formă de demență vasculară cauzată de deteriorarea substanței albe a creierului. Atrofia substanței albe a creierului se poate datora multor cauze, inclusiv hipertensiune arterială cronică sau bătrânețe.

Se consideră că insuficiența cognitivă vasculară, a doua formă de demență cea mai frecventă după boala Alzheimer, crește odată cu înaintarea în vârstă. Diferite tipuri de leziuni vasculare și patologii vasculare pot provoca sau contribui la această tulburare eterogenă. Boala vaselor mici este principala formă de afectare cognitivă vasculară și una dintre cele mai potențial tratabile. Boala Binswanger este o formă de afectare cognitivă vasculară asociată cu leziuni cerebeloase, caracterizată prin hiperintensiune extinsă de substanță albă cu ischemie subcorticală treptată. Acești pacienți dezvoltă în mod clasic constatări neurologice focale, tulburări de mers și tulburări cognitive.

Epidemiologie

Boala Binswanger este o formă de demență vasculară și a fost descrisă pentru prima dată în 1894. Demența vasculară este a doua cauză cea mai frecventă de demență în Statele Unite și Europa, dar este cea mai comună formă în unele părți din Asia. Prevalența demenței vasculare este de 1,5% în țările occidentale și de aproximativ 2,2% în Japonia. În Japonia, demența vasculară reprezintă 50% din toate demențele găsite la persoanele cu vârsta peste 65 de ani.

În Europa, demența vasculară reprezintă aproximativ 20% din cazuri, respectiv. În America Latină, 15% din toate demențele sunt vasculare. În studiile comunitare din Australia, prevalența demenței vasculare și mixte a fost de 13%, respectiv 28%.

Prevalența demenței este de 9 ori mai mare la pacienții cu AVC decât la martori. La un an după un accident vascular cerebral, 25% dintre pacienți dezvoltă demență cu debut nou. În termen de 4 ani de la accident vascular cerebral, riscul relativ de demență accidentală este de 5,5%. Prevalența demenței vasculare este mai mare la bărbați decât la femei.

Etiologie

Motivul principal pentru dezvoltarea bolii Binswanger este creșterea constantă a tensiunii arteriale cu hipertensiune esențială sau simptomatică. Există informații care arată că la vârstnici boala poate fi provocată de o scădere constantă sau de fluctuații brute zilnice ale tensiunii arteriale. În medicină, au fost descrise cazuri în care encefalopatia subcorticală a apărut pe fondul tensiunii arteriale normale. În unele cazuri, alte boli, însoțite de deteriorarea vaselor cerebrale, devin un factor declanșator în dezvoltarea patologiei.

De asemenea, au fost descrise cazuri familiale de boală care au început înainte de vârsta de 40 de ani, fără hipertensiune arterială. În mai mult de 80% din cazuri, boala începe la vârsta de 50 până la 70 de ani. De asemenea, factorul etiologic care stă la baza dezvoltării bolii Binswanger poate fi angiopatia amiloidă și boala ereditară a majorității cazurilor de leucoencefalopatie vasculară progresivă apare la o vârstă relativ mică.

Potrivit diverselor surse, numărul pacienților cu hipertensiune care suferă de boala Binswanger variază de la 75 la 98%. În hipertensiunea arterială simptomatică și esențială, primele semne ale encefalopatiei subcorticale se găsesc de obicei la vârsta de 50 de ani sau mai mult, vârsta medie a pacienților variază de la 54 la 66 de ani. La pacienții cu angiopatie determinată genetic, simptomele demenței progresive apar la vârsta medie sau mică. Angiopatia amiloidă este diagnosticată cel mai frecvent la vârstnici.

Patologie

Leucoencefalopatia vasculară progresivă se caracterizează prin multe infarcte în combinație cu demielinizarea vasculară a patului medular (adică o reducere a fibrelor celulelor nervoase care leagă cortexul cerebral de structurile cerebrale subcorticale) cu o scădere difuză a densității în jurul ventriculilor cerebrali. Aceste ischemii par a fi cauzate de modificări ale peretelui vasului (lipohialinoză) a arterelor mici, mai adânci în țesutul cerebral. Există o îngroșare a peretelui vasului, ceea ce duce la îngustarea lumenului. Demielinizarea pare a fi ischemică datorită scăderii presiunii de perfuzie în episoadele hipotonice.

Modificările patologice ale substanței albe apar pe fondul sclerozei arterelor cerebrale, care este însoțită de o scădere a lumenului vaselor și o creștere a grosimii peretelui vasului. Deteriorarea severă a alimentării cu sânge a zonelor subcorticale determină modificări difuze ale substanței albe de natură atrofică, care este însoțită de apariția unor chisturi mici, hemoragii și focare mici de distrugere în substanța albă.

Leucoencefalopatia multifocală progresivă, leucodistrofia și boala mitocondrială prezintă o imagine patologică similară.

Tablou clinic

Boala se dezvoltă treptat pe fondul modificărilor progresive ale vaselor cerebrale cu hipertensiune arterială persistentă sau netratată. La începutul bolii se caracterizează prin semne clinice nespecifice care sunt asociate cu oboseală crescută. Ca urmare, pacienții merg la medic chiar și în prezența focarelor distruse de substanță albă subcorticală - modificări ireversibile ale țesutului cerebral.

Semnele clinice inițiale sunt:

  • probleme cu somnul
  • somnolență în timpul zilei
  • reducerea capacității de lucru
  • dureri de cap frecvente

Semnele clinice în stadiul progresiei bolii sunt asociate cu manifestări de demență și simptome neurologice:

  • stare apatică
  • tulburări de memorie
  • încălcarea orientării în spațiu
  • comportament agresiv
  • euforie
  • tulburare de judecată
  • dificultăți la înghițire și vorbire
  • tulburări de mers (abasia) - pași mici, amestecați, instabilitate la schimbarea poziției corpului și rotire
  • tulburări pelvine - mai întâi, o dorință ascuțită de a urina, apoi incontinența urinei și a fecalelor

Progresia bolii Biswanger duce la modificări ale personalității, pierderea oportunităților de auto-îngrijire. Uneori se dezvoltă crize epileptice sau pseudoparaliză.

Există o diferență între demența corticală și cea subcorticală. Demența corticală este o atrofie a cortexului care afectează funcții superioare, cum ar fi memoria, limbajul și cunoștințele semantice, în timp ce demența subcorticală duce la uitare ușoară și modificări de personalitate/emoționale. Boala Binswanger este asociată cu o anumită afectare a funcției executive, dar cu memoria episodică sau declarativă conservată. Funcțiile executive sunt procese cerebrale care sunt responsabile de planificare, flexibilitate cognitivă, gândire abstractă, adoptarea regulilor, inițierea acțiunilor adecvate și suprimarea acțiunilor inadecvate.

Diagnostic

Boala Binswanger poate fi de obicei diagnosticată prin tomografie computerizată (CT), imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) și spectrografie magnetică nucleară cu protoni, pe lângă examenul clinic. Indicațiile includ atacuri de cord, leziuni sau pierderea intensității substanței albe centrale și dilatație ventriculară și leucoaraioză. Un examen Mini-Mental State (MMSE) a fost dezvoltat pentru evaluarea rapidă a afectării cognitive și servește ca test de screening pentru demență.

Leukoaraioza se referă la detectarea imaginilor modificărilor substanței albe care sunt frecvente în boala Binswanger. Cu toate acestea, poate fi găsit în multe boli diferite și chiar la pacienții normali, în special la persoanele cu vârsta peste 65 de ani.

Există controverse cu privire la faptul că leucoaraioza și deteriorarea mentală au de fapt o relație cauzală. Cercetări recente arată că diferite tipuri de leucoaraioză pot afecta creierul în moduri diferite și că spectroscopia magnetică nucleară cu protoni va fi capabilă să distingă diferite tipuri mai eficient și să diagnosticheze și să trateze mai bine problema. Datorită acestor informații, modificările substanței albe indicate de RMN sau CT nu pot diagnostica singure boala Binswanger, dar pot contribui la obținerea unei imagini mai generale în procesul de diagnosticare. Boala Binswanger este diagnosticată cel mai bine de o echipă de experți, inclusiv un neurolog și psihiatru, pentru a exclude alte probleme psihologice sau neurologice.

O mare parte din cercetarea de bază de astăzi se face pentru a găsi modalități mai bune și mai eficiente de a diagnostica această boală. Mulți cercetători au împărțit RMN-ul creierului în diferite secțiuni sau cadrane. Fiecare secțiune este evaluată în funcție de cât de severă este atrofia substanței albe sau leucoaraioza. Cercetările arată că, cu cât aceste rezultate sunt mai mari, cu atât sunt reduse viteza de procesare, funcțiile executive și sarcinile de antrenament motor. Alți cercetători au început să utilizeze computere pentru a calcula procentul de atrofie a substanței albe prin numărarea pixelilor RMN hiper-intensi. Aceste rapoarte și rapoarte similare arată o corelație între cantitatea de modificări ale substanței albe și declinul funcțiilor psihomotorii, durata de atenție redusă și controlul executiv. Unul dintre cele mai recente tipuri de tehnologie se numește susceptibilitate pe imagine (SWI), care este o tehnică de rezonanță magnetică care are un grad neobișnuit de mare de sensibilitate și poate detecta mai bine modificările substanței albe.

Tratament

American Heart Association a publicat recent linii directoare pentru tratamentul pacienților cu leucoencefalopatie vasculară progresivă. Cu toate acestea, nu există studii clinice specifice, ceea ce face dificilă alegerea tratamentelor pentru acest grup de pacienți. În ciuda lipsei unor studii riguroase, cele mai bune tratamente pot fi derivate și rezumate din numeroase studii. Aici ne uităm la tratamentele care au ca scop prevenirea progresiei, îmbunătățirea comportamentului și reducerea complicațiilor.

Reducerea tensiunii arteriale

Hipertensiunea joacă un rol central în patogeneza bolii. Hipertensiunea arterială este un factor de risc major pentru toate tipurile de AVC simptomatice, AVC asimptomatice și boala Binswanger. Controlul tensiunii arteriale reduce incidența accidentului vascular cerebral atât în ​​prevenirea primară, cât și în cea secundară. Controlul strict al tensiunii arteriale (sistola sub 130 mmHg) pare a fi mai eficient decât terapia mai puțin intensivă (sistola 140-130 mmHg) pentru a preveni accidentul vascular cerebral.

De asemenea, s-a demonstrat că controlul tensiunii arteriale reduce progresia afectării cognitive și apariția demenței legate de accident vascular cerebral.

Terapia antiplachetară

Se recomandă utilizarea terapiei antiplachetare bazată pe prezența accidentelor vasculare lacunare. Terapia antiplachetară dublă nu este recomandată. Există dovezi limitate ale utilizării antiplachetare la pacienții cu substanță albă hiperintensă sau cu boala Binswanger în absența accidentului vascular cerebral clinic sau radiologic. Există un risc de 3 ori mai mare de accident vascular cerebral la pacienții cu hiperintensitate a substanței albe decât la populația generală.

Statine

Statinele joacă un rol foarte important în prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral. Statinele au multe proprietăți pleotrope, cum ar fi reducerea aterosclerozei și inflamației. Producătorii de disfuncții endoteliale și inflamații vasculare sunt constatări frecvente la pacienții cu boala Binswanger. Cu toate acestea, utilizarea statinelor nu este sigură fără un istoric de accident vascular cerebral clinic sau accident vascular cerebral confirmat prin studii imagistice. Liniile directoare recente recomandă utilizarea statinelor la pacienții cu risc crescut de accident vascular cerebral ca prevenție primară.

Activitate fizica

Activitatea fizică previne afectarea cognitivă în timpul îmbătrânirii normale și reduce rata declinului cognitiv la pacienții cu insuficiență cognitivă ușoară.

Beneficiile exercițiului fizic și ale activității fizice pentru prevenirea accidentului vascular cerebral și tratamentul hipertensiunii sunt, de asemenea, bine stabilite. Beneficiile teoretice ale activității fizice asupra fiziopatologiei bolii sunt numeroase: scăderea tensiunii arteriale, antiinflamatoare, creșterea capacității de oxigen și altele. Tipul (aerob versus rezistență) și cantitatea de exerciții recomandate sunt încă în discuție și o problemă în curs de studiu. Deși exercițiile de rezistență (ridicarea greutății) pot avea beneficii potențiale, majoritatea studiilor la oameni și animale s-au concentrat asupra efectelor exercițiilor aerobice asupra cunoașterii. Prin urmare, există mai multe dovezi care să recomande exerciții aerobe pentru prevenirea bolii Binswanger.

Dietă

Nivelurile ridicate de homocisteină sunt asociate cu un risc de accident vascular cerebral. Cu toate acestea, nu există beneficii din acidul folic sau suplimentele de vitamine pentru a preveni accidentul vascular cerebral sau pentru a îmbunătăți funcția cognitivă. Se recomandă o dietă săracă în sare. Dieta americană normală conține 3,5 până la 4 g sodiu pe zi. O dietă bogată în sare crește tensiunea arterială și crește riscul de accident vascular cerebral. Reducerea sării joacă un rol important în scăderea tensiunii arteriale. American Heart Association recomandă doar 1,5 grame de sodiu la pacienții cu AVC. Aportul ridicat de sodiu este, de asemenea, asociat cu stresul oxidativ crescut și deteriorarea rezistenței vasculare. Cu toate acestea, specificul rolului sării și al patologiei bolii Binswanger rămân de studiat.

Kinetoterapie și reabilitare

Pacienții cu boala Binswanger au adesea probleme de echilibru și caracteristici Parkinson. Începerea unui program de exerciții ar trebui să fie precedat de o evaluare completă a terapiei fizice și a programării. Deși dovezile pentru terapia fizică ca tratament eficient sunt neclare, încurajează pacienții să se angajeze în activitate fizică prin înțelegerea riscurilor și limitărilor acestora. Yoga și tai chi sunt probabil de ajutor, dar cercetarea este încă necesară.