(2) Faza „imun-reactivă” HBeAg-pozitivă se caracterizează prin HBeAg-pozitivitate, un nivel relativ redus de replicare în comparație cu faza imun-tolerantă (care se reflectă în niveluri mai scăzute de ADN seric VHB), aminotransferază crescută sau variabilă niveluri, necroză hepatică moderată sau severă și progresie mai rapidă a fibrozei comparativ cu faza anterioară [2-4,6,8]. Această fază poate apărea după câțiva ani de toleranță imună (descompunerea parțială a toleranței) și este atinsă mai des și/sau mai repede de persoanele infectate la vârsta adultă, în paralel cu dezvoltarea imunității specifice anti-HBV. Poate dura de la câteva săptămâni la câțiva ani. Rata pierderii spontane a AgHBe crește. Această fază se încheie cu seroconversie la anti-HBe.

  • Lipsa primară de răspuns nu este bine stabilită
  • Răspunsul virologic este definit ca o concentrație de ADN VHB sub 2000 UI/ml. De obicei, este evaluat la 6 luni și la sfârșitul terapiei, precum și la 6 și 12 luni după terminarea tratamentului.
  • Răspunsul virologic susținut după tratament este definit ca niveluri de ADN VHB sub 2000 UI/ml timp de cel puțin 12 luni după terminarea tratamentului.
  • Non-răspunsul primar a fost definit ca o scădere a nivelului ADN VHB cu mai puțin de 1 log 10 UI/ml față de nivelul de intrare în a treia lună de tratament.
  • Răspunsul virologic este definit ca ADN VHB nedetectabil printr-un test sensibil PCR. De obicei, este evaluat la fiecare 3-6 luni în timpul tratamentului, în funcție de gravitatea bolii hepatice și de tipul de HA.
  • Răspunsul virologic parțial este definit ca o reducere a ADN-ului VHB cu mai mult de 1 log 10 UI/ml, dar încă detectabil ADN VHB după cel puțin 6 luni de tratament la pacienții care urmează regimul.
  • Descoperirea virologică a fost definită ca o creștere confirmată a nivelului de ADN VHB de peste 1 log 10 UI/ml comparativ cu nivelul nadir (valoarea cea mai mică) a ADN VHB în timpul tratamentului; poate preceda o defecțiune biochimică caracterizată prin niveluri crescute de ALT. Principalele cauze ale progresului virologic în tratamentul cu HA sunt nerespectarea terapiei și/sau alegerea variantelor HBV rezistente la medicamente (rezistență) (A1).
  • Rezistența HBV la HA este determinată de alegerea variantelor de HBV cu substituții de aminoacizi care dau sensibilitate redusă la HA aplicată. Rezistența poate duce la non-răspuns primar sau la descoperiri virologice în timpul tratamentului (A1).
  • Încetarea NA nu este o practică obișnuită până în prezent. Cu toate acestea, la unii pacienți, HA poate fi întreruptă. Răspunsul virologic susținut după tratament poate fi definit similar cu definiția utilizată în tratamentul INF, pentru care sunt necesare valori ale ADN-ului VHB sub 2000 UI/ml timp de cel puțin 12 luni după tratament.

easl

  • Nivelurile serice de ADN VHB
  • Nivelurile serice de ALT
  • Severitatea bolii hepatice
  • Imunotolerantpacienți: Pacienții cu HBeAg cu vârsta mai mică de 30 de ani, cu niveluri ALT constant normale și niveluri ridicate de ADN VHB, fără dovezi ale bolii hepatice și fără antecedente familiale de HCC sau ciroză nu necesită biopsie hepatică imediată sau terapie. Urmărirea este obligatorie cel puțin o dată la 3-6 luni (B1). Luați în considerare biopsia hepatică sau chiar tratamentul la astfel de pacienți cu vârsta peste 30 de ani și/sau cu antecedente familiale de HCC sau ciroză.
  • Pacienții HBeAg negativi cu niveluri normale ALT normale (determinarea ALT la fiecare 3 luni timp de cel puțin 1 an) și niveluri ADN VHB peste 2000, dar sub 20.000 UI/ml, fără dovezi de boală hepatică, nu necesită biopsie hepatică imediată sau terapie ( B1). Este obligatorie monitorizarea atentă cu ALT la fiecare 3 luni și ADN VHB la fiecare 6-12 luni timp de cel puțin 3 ani (C1). După acești primi 3 ani, ar trebui urmăriți pe viață, așa cum este cazul tuturor purtătorilor de VHB cronici inactivi. În astfel de cazuri, poate fi util să se evalueze severitatea fibrozei printr-o metodă neinvazivă, cum ar fi Fibroscan (C2).
  • Pacienți cu BTS aparent active: Pacienții HBeAg-positivi și HBeAg-negativi cu niveluri de ALT peste dublu față de normă și ADN seric VHB peste 20.000 UI/ml pot începe tratamentul chiar și fără o biopsie hepatică (B1). La astfel de pacienți, o biopsie hepatică poate furniza informații utile suplimentare, dar de obicei nu schimbă decizia de tratament. O metodă neinvazivă pentru a evalua gradul de fibroză și, cel mai important, pentru a confirma sau exclude prezența cirozei este extrem de utilă la pacienții care încep tratamentul fără biopsie hepatică (B1).
  • Pacienții cu ciroză compensată și ADN VHB detectabil trebuie tratați chiar dacă nivelurile de ALT sunt normale.
  • Pacienții cu ciroză decompensată și ADN VHB detectabil au nevoie de tratament antiviral urgent cu HA. Îmbunătățirea clinică semnificativă poate fi asociată cu controlul replicării virale [60-62]. Cu toate acestea, terapia antivirală poate să nu fie suficientă pentru a salva unii pacienți cu afecțiuni hepatice foarte avansate care ar trebui luați în considerare și pentru transplantul de ficat (A1).

  • Tratament pe termen scurt cu (PEG-) IFN. Când (PEG-) IFN este disponibil, acesta înlocuiește IFN standard în tratamentul bolilor cu transmitere sexuală, în principal pentru că este ușor de administrat (o dată pe săptămână). Curs de 48 de săptămâni
  • Tratamentul cu durată limitată cu HA este fezabil la pacienții cu HBeAg pozitivi cu seroconversie la anti-HBe în timpul tratamentului. Cu toate acestea, durata tratamentului nu poate fi prezisă înainte de începerea terapiei, deoarece depinde de momentul debutului conversiei anti-HBe și de continuarea tratamentului după seroconversia anti-HBe. Într-o mare parte din acești pacienți, seroconversia anti-HBe nu poate fi susținută după întreruperea HA, cel puțin cu medicamente mai puțin puternice, care necesită o monitorizare virologică atentă după întreruperea tratamentului. Atunci când se încearcă un tratament limitat de timp cu HA, cele mai puternice preparate cu cel mai mare prag de rezistență trebuie utilizate pentru a reduce rapid nivelurile de viremie la niveluri nedetectabile și pentru a evita defecțiunile datorate rezistenței la VHB (A1). După debutul seroconversiei HBe cu administrare de HA, tratamentul trebuie prelungit cu încă 12 luni [130]; după sfârșitul tratamentului, un răspuns susținut (seroconversie anti-HBe susținută) poate fi de așteptat la 40-80% dintre acești pacienți [79,80,130-134] (B1).
  • Rezistența la lamivudină: comutați la tenofovir dacă tenofovirul nu este disponibil, adăugați adefovir) (B1).
  • Rezistența la adefovir: Dacă pacientul nu a fost tratat cu HA înainte de tratamentul cu adefovir, treceți la entecavir sau tenofovir (B1), entecavirul este preferabil la pacienții cu viremie ridicată (C2). Dacă pacientul a avut anterior rezistență la lamivudină, treceți la tenofovir și adăugați un analog nucleozidic (C) 1.
  • Rezistența la telbivudină: comutați la sau adăugați tenofovir (în absența tenofovirului, adăugați adefovir) (C1).
  • Rezistența la entecavir: comutați la sau adăugați tenofovir (în absența tenofovirului, adăugați adefovir) (C1).
  • Rezistența la tenofovir: până în prezent nu a fost identificată nicio rezistență la tenofovir și, prin urmare, nu s-a acumulat experiență, dar ar fi logic să se adauge entecavir, telbivudină, lamivudină sau emtricitabină dacă se confirmă rezistența la tenofovir (C2). Trecerea la entecavir poate fi suficientă dacă pacientul nu a fost tratat cu lamivudină în trecut, în timp ce adăugarea de entecavir poate fi opțiunea preferată la pacienții cu rezistență anterioară la lamivudină (C2).
  • La pacienții HBeAg pozitivi, anticorpii HBeAg și anti-HBe, precum și nivelurile serice de ADN VHB, trebuie verificate la 6 și 12 luni de tratament și la 6 și 12 luni după încheierea tratamentului. Rezultatul dorit este seroconversia anti-HBe susținută după tratament la 6 și 12 luni, împreună cu normalizarea ALT și a ADN-ului seric al VHB sub 2000 UI/ml (A1). Rezultatul optim este ADN-ul VHB seric nedetectabil cu testare PCR în timp real în timpul urmăririi, deoarece este asociat cu o șansă semnificativă de pierdere a AgHBs (B1). Pacienții HBeAg pozitivi care au dezvoltat seroconversie anti-HBe cu PEG-IFN au nevoie de urmărire pe termen lung datorită posibilității seroconversiei HBeAg sau progresiei către HBeAg-negativ CHB [81,82] (A1). HBsAg trebuie verificat la intervale de 12 luni după seroconversia anti-HBe dacă ADN-ul VHB este nedetectabil, deoarece rata pierderii de HBsAg crește în timp [87]. Pacienții care devin Ag HBs-negativi trebuie testați pentru anti-HB. Pacienții tratați cu PEG-IFN care realizează o scădere rapidă a nivelului ADN VHB și/sau HBsAg cu 3 sau 6 luni de tratament au șanse crescute de răspuns. În schimb, pacienții cu HBeAg pozitivi tratați cu PEG-IFN care nu au reușit să atingă niveluri serice de HBsAg sub 20.000 UI/ml sau orice scădere a AgHBs cu 3 luni nu au reușit să realizeze seroconversia anti-HBe [107-109]; prin urmare, poate fi luată în considerare întreruperea tratamentului cu PEG-IFN (C2).
  • La pacienții cu AgHBe negativ, nivelurile serice de ADN VHB trebuie măsurate la 6 și 12 luni de tratament, precum și la 6 și 12 luni după tratament. Răspunsul virologic susținut după tratamentul cu VHB ADN-ul HA este excretat prin rinichi și la pacienții cu clearance-ul creatininei. Concentrațiile medicamentelor sunt comparabile la pacienții cu grade diferite de insuficiență hepatică, dar acest lucru nu a fost studiat pe deplin. Scăderi ale densității minerale osoase au fost raportate rar la pacienții seropozitivi tratați cu tenofovir. Studiile sunt în curs de evaluare a densitometriei osoase la pacienții START cu tenofovir. Monitorizarea pe termen lung a carcinogenezei la pacienții cu ITS de entecavir continuă. Miopatia a fost raportată rar în ITS tratate cu telbivudină.
  • Materialul a fost tradus de o echipă a Asociației HepActive în octombrie 2012.
  • Materialul poate fi descărcat ca fișier pdf aici: www.hepactive.org/sites/default/files/pdf/EASL_Clinical_Practice_Guidelines-Management_of_HBV_Infection_2012_BG.pdf

Puteți comenta articolul în Forum HepActive .