RECOMANDĂRILE MINISTERULUI SĂNĂTĂȚII PENTRU BUNE PRACTICI CLINICE ÎN BOLILE ADRENALE SOCIETATEA BULGARĂ DE ENDOCRINOLOGIE 2019

recomandări

SOCIETATEA BULGARIANĂ DE ENDOCRINOLOGIE, 2019 Prof. Anna-Maria BORISOVA, redactor-șef Rumen NINOV, copertă și design grafic, 2019 Societatea bulgară de endocrinologie

Conținut: I. Insuficiență suprarenală primară/p. 6 II. Sindromul Cushing/p. 19 III. Aldosteronism primar/p. 53 IV. Feocromocitom/p. 66 V. Incidentaloamele suprarenale/p. 86 VI. Hiperplazia suprarenală congenitală la pacienții adulți/pagina 102 VII. Bibliografie/pagina 118 3

Abrevieri: raport A/P aldosteron/renină AD autosomal dominant, APA aldosteron care produce adenom, sindrom polendocrin autoimun APS; Hipertensiune arterială AH; BC boala Cushing; Hiperplazia suprarenală congenitală VNH; Glucocorticoizi GC; DHEA dehidroepiandrosteron; Tomografie computerizată CT (CT); Mineralocorticoizi MK; Imagistica prin rezonanță magnetică RMN (RMN); Aldosteronism primar PA; PRA activitate renină plasmatică; CR hormon care eliberează corticotropină; Sindromul Cushing; Hiperaldosteronism familial PHA; Unități HE Hunsfield; Axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală CKD; 11β-HSD 11β-hidroxisteroid dehidrogenază; 3-MT 3-metoxitiramină; Inhibitori ai ECA inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; Hormonul adrenocorticotropic ACTH; AIMAH Hiperplazie adrenocorticală independentă de ACTH; Recomandarea CPR pentru o bună practică clinică în afara sistemului GRADE; Metanefrina MN; NMN normetanefrina; PPGL feocromocitom/paragangliom; SDH succinat dehidrogenază; Carcinom adrenocortical AKK; Radioterapie RT; Tomografie cu emisie de pozitroni PET-CT/CT; 4 Societatea bulgară de endocrinologie

2: 1. Boala este diagnosticată cel mai adesea la vârsta de 30-40 de ani. Până în 1920, cea mai frecventă cauză a insuficienței suprarenale a fost tuberculoza, iar după 1950, suprarenalita autoimună (izolată sau în cadrul sindromului poliglandular autoimun). 6 Societatea bulgară de endocrinologie

Ministerul Sănătății Tabelul 2. Manifestări clinice ale insuficienței suprarenale primare Simptome Frecvență (%) Asteno-adinamie 100 Anorexie 100 Manifestări gastro-intestinale 92 Greață 86 Vărsături 75 Constipație 33 Durere abdominală 31 Diaree 16 Foame de sare 16 Amețeală în picioare 12 13 Stare obiectivă Pierderea în greutate 100 Melanodermie 94 Hipotensiune arterială 88-94 Vitiligo 10-20 Calcificări articulare 5 Teste de laborator Tulburări electrolitice 92 Hiponatremie 88 Hiperpotasemie 64 Hipercalcemie 6 Azotemie 55 Anemie 40 Eozinofilie 17 Pacienți care trebuie examinați pentru insuficiență Studiul pacienților cu boli acute cu simptome care duc la suprarenale 8 Societatea bulgară de endocrinologie

Metodele Ministerului Sănătății din Skopje în aceste cazuri sunt discutabile. În caz de dovezi de hipercortizolism, tratamentul inițial medicamentos este adecvat pentru normalizarea nivelurilor de cortizol. Urmărirea este subiectul unei echipe multidisciplinare pentru a evalua necesitatea chimioterapiei (inclusiv tratamentul cu mitotan) și a radioterapiei. m În sindromul ACTH ectopic, se recomandă determinarea topică și rezecția tumorii primare cu/fără disecție limfatică (1). Studiile arată că, în absența datelor privind diseminarea acestui tip de tumoare, vindecarea se observă în aproximativ 76% din cazuri. m În boala Cushing, se recomandă o adenomectomie transfenoidală (TCA) efectuată de un neurochirurg cu experiență (1). În majoritatea cazurilor, microadenoamele benigne (20 ng/dl (> 550 pmol/l) pot fi diagnosticate fără un test de confirmare.) În practică, există 4 tipuri de teste de confirmare: încărcare de sodiu per os, încărcare de perfuzie. Cu soluție salină, fludrocortizon test, test captopril În prezent, nu există un consens cu privire la Societatea bulgară de endocrinologie

Ministerul Sănătății În ciuda numărului mare de cauze etiologice posibile, principala provocare diagnostică în detectarea unui incident suprarenalian este identificarea leziunilor maligne, precum și a tumorilor secretoare de hormoni, deoarece aceste categorii de pacienți fac obiectul unui tratament ulterior. Figura 5. Algoritmul comportamentului la un pacient cu un incident suprarenalian. Incident suprarenal Evaluarea malignității CT nativă În caz de claritate insuficientă: CT cu contrast, RMN sau FDG PET/CT Evaluarea secreției hormonale Examinare clinică Blocare expresă cu 1 mg dexametazonă Plasmă sau metanefrine urinare Cenesolinsorină 1 diagnostic definitiv Formație benignă secretoare de hormoni (adenom, lipom) Adenom de brecie suprarenală cu secreție de cortizol autonom Tumoare activă sau malignă hormonală Formare neclară Nu sunt necesare studii suplimentare Figura 6 Tratament chirurgical Studii suplimentare la pacienții cu tratament chirurgical 88 hipertensiune arterială și/sau hipokaliemie 2. Doar la pacienții cu imagini clinice și/sau imagistice date carcinom adrenocortical Societatea bulgară de endocrinologie

Recomandări pentru o bună practică clinică în bolile glandelor suprarenale/2019 Blocaj expres cu 1 mg dexametazonă Rezultat 50 nmo/l 1,8 µg/dl 51-138 nmol/l 1,9-5,0 µg/dl> 138 nmo/l> 5, 0 µg/dl Interpretare Normal Posibilă secreție de cortizol autonom Secreție de cortiol autonom Boli concomitente care s-ar putea datora secreției de cortizol autonom? Nu Da Nu Da Nu Nu Tratament chirurgical Nu Nu Nu Rar Rar Rareori Reevaluarea secreției de cortizol și a comorbidităților în timpul urmăririi la pacienții care nu au fost operați Nu Nu Nu Da Da Da Figura 6. Comportamentul secreției de cortizol autonom la un pacient cu suprarenale incident. Societatea bulgară de endocrinologie 89

Recomandări pentru o bună practică clinică în bolile glandelor suprarenale/secreția din 2019, adică care nu inhibă cortizolul seric 10 XE în CT nativă, întrucât sunt sărace în lipide și se suprapun cu densitatea leziunilor maligne și feocromocitoamelor. CT cu spălare prin contrast a fost utilizat de 96 Societatea bulgară de endocrinologie

Ministerul Sănătății Caracteristici imagistice ale leziunilor suprarenale: adenoame benigne Contur rotunjit și omogen, neted cu limite clare Dimensiune 20 XE) Vascularizație crescută Întârziere la spălare Intensitate ridicată a semnalului la T2 în RMC Modificări chistice și hemoragice modificări Calcificări Diametru> 4 cm Unilateral Pierdere în greutate crescută în CT nativă (> ​​20 XE) Îmbunătățire neomogenă după contrast Întârziat spălare hepatică hipointensivă în T1 și intensitate semnal mare până la medie în T2 la PT MTG/CT Prezență de invazie locală sau metastază formă și structură neomogenă Adesea bilaterală Creșterea în greutate în CT nativă (> ​​20 XE) 98 Societatea bulgară de endocrinologie

Recomandări pentru o bună practică clinică în bolile glandelor suprarenale/2019 Întârzierea spălării Isointensivă sau ușor hipointensivă în raport cu ficatul în T1 și intensitate semnal ridicată până la medie în T2 în RMN SUV crescut în FDG PET/CT Evaluarea riscului de malignitate sau malign în momentul diagnosticului inițial. Se recomandă ca toate incidentalomele suprarenale să fie evaluate prin imagistică pentru a determina dacă formația este omogenă și bogată în lipide și, prin urmare, benignă (). În acest scop, se recomandă în principal utilizarea tomografiei computerizate native (CT) (1). Dacă CT nativ indică formarea suprarenală benignă (densitate 138 nmol (> 5,0 μg/dl) Clasa I I II Clasa I I I II Nivel C C Nivel C B Societatea Bulgară de Endocrinologie 99

Recomandări pentru o bună practică clinică în bolile glandelor suprarenale/2019 glucocorticoizi și mineralocorticoizi și pentru a evita supradozajul cu aceste medicamente (1); Recomandări pentru tratamentul formelor non-clasice de VNH La persoanele asimptomatice cu forme non-clasice de VNH care nu vizează sarcina, tratamentul cu glucocorticoizi nu este recomandat (1); Utilizarea corticosteroizilor în forme non-clasice de VNH poate fi necesară la femei și bărbați cu infertilitate, în situații stresante/intervenții chirurgicale majore, traume severe, naștere etc./, atunci când pacientul are un răspuns suboptim la cortizol (sub 400- 500 nmol/l) în timpul testului Synacthen, în supresia suprarenală iatrogenă și în alte cazuri specifice (2). Clasa I II Nivelul B C Societatea bulgară de endocrinologie 117

Ministerul Sănătății 105. Williams TA, Reincke M. MANAGEMENT OF ENDOCRINE BOALE: Diagnosis and management of aldosteronism primar: ghidul Societății endocrine 2016 revizuit. Eur J Endocrinol. 2018 iulie; 179 (1): R19-R29. 106. Wind JJ, Lonser RR, Nieman LK, DeVroom HL, Chang R, Oldfield EH. Precizia de lateralizare a eșantionării sinusului petrosal inferior la 501 de pacienți cu boala Cushing. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 2285 2293. 107. Young WF Jr. Imagistica convențională în carcinomul suprarenocortical: actualizare și perspective. Hormoni și cancer 2011 2 341 347. 108. Zeiger MA, Thompson GB, Duh QY, Hamrahian AH, Angelos P, Elaraj D, Fishman E & Kharlip J. American Association of Clinical Endocrinologists și American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management al incidentelor suprarenale: rezumatul executiv al recomandărilor. Practică endocrină 2009 15 450 453. 109. Zennaro MC, Fernandes-Rosa F, Boulkroun S, Jeunemaitre X. Hiperplazia suprarenală idiopatică bilaterală: genetică și dincolo. Horm Metab Res 2015; 47: 947. 110. Zhang HM, Perrier ND, Grubbs EG, Sircar K, Ye ZX, Lee JE & Ng CS. Caracteristicile CT și cuantificarea caracteristicilor carcinoamelor adrenocorticale pe studii neameliorate și cu contrast îmbunătățit. Radiologie clinică 2012 67 38 46. 126 Societatea bulgară de endocrinologie

Recomandări pentru o bună practică clinică în bolile glandelor suprarenale/2019 RECOMANDĂRI PENTRU O BUNĂ PRACTICĂ CLINICĂ ÎN BOLILE GLEMELOR ADRENALE SUNT DEZVOLTATE DE: Conf. Univ. USBALE Acad. Ivan Penchev Departamentul de endocrinologie, MF, MU, Sofia Dr. Joanna Matrozova, MD Prima clinică de endocrinologie și boli metabolice, USBALE Acad. Ivan Penchev Departamentul de endocrinologie, MF, MU, Sofia Dr. Vladimir Vassilev, MD Prima clinică de endocrinologie și boli metabolice, USBALE Acad. Ivan Penchev Departamentul de endocrinologie, MF, MU, Sofia Dr. Ralitsa Robe, MD Prima clinică de endocrinologie și boli metabolice, USBALE Acad. Ivan Penchev Departamentul de endocrinologie, Ministerul Finanțelor, Universitatea de Medicină, Sofia, Societatea Bulgară de Endocrinologie 127

Ministerul Sănătății COORDONATORUL ȘI ORGANIZATORUL SOCIETĂȚII BULGARE DE ENDOCRINOLOGIE al lucrărilor privind recomandările pentru buna practică clinică în bolile glandelor suprarenale: prof. Anna-Maria Borisova, doctor în științe medicale președinte al Societății bulgare