RECOMANDĂRI MINISTERUL SĂNĂTĂȚII PENTRU BUNE PRACTICI CLINICE ÎN DIABETUL MELLITUS SOCIETATEA BULGARĂ DE ENDOCRINOLOGIE SOFIA, 2019

recomandări

SOCIETATEA BULGARIANĂ DE ENDOCRINOLOGIE, 2019 Prof. Anna-Maria BORISOVA, redactor-șef Rumen NINOV, copertă și design grafic, 2019 Societatea bulgară de endocrinologie

Abrevieri: ARB blocante ale receptorilor angitensinei II ACSS3 boală aterosclerotică cardiovasculară GZD diabet zaharat gestațional GF filtrare glomerulară NGG afectată glicemie la post NGT afectată toleranța la glucoză IBS boală ischemică a inimii CKD Insuficiență renală cronică ADA American Diabetes Association of Cardiology) European Society of Cardiology FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) Finlandeză risc diabetic index GLP-1glugo-dependent insulinotropic polipeptide HbA 1c glicated hemoglobin IDF (International Diabetes Association) International Diabetes Federation KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) KDIGO (Kidney Disease Disease: Îmbunătățirea rezultatelor globale) Dezvoltare globală în bolile renale NGSP (Programul Național de Standardizare a Glicohemoglobinei) Programul Național de Standardizare a Glicoglobinei Inhibitori SGLT2 Inhibitori Glucoză de sodiu Inhibitori Cotransportori 2 4 Societatea Bulgară de Endocrinologie

Reguli pentru o bună practică clinică în diabetul zaharat/2019 Scopul Recomandărilor pentru o bună practică clinică în diabetul zaharat este de a elabora un document adresat medicilor, pacienților, cercetătorilor, fondurilor de sănătate și altor părți interesate și care conține recomandări pentru: îmbunătățirea îngrijirii pacienților cu diabet zaharat; diagnosticarea precoce și prevenirea diabetului zaharat; unificarea și îmbunătățirea diagnosticului; introducerea unor reguli precise în controlul diferitelor forme ale bolii; elaborarea unei strategii pentru o abordare terapeutică complexă, luând în considerare tipul de diabet zaharat, vârsta pacientului, stilul de viață, complicațiile existente și bolile concomitente; stabilirea cerințelor minime pentru acordarea de îngrijiri medicale persoanelor cu diabet zaharat; Societatea bulgară de endocrinologie 5

Reguli pentru o bună practică clinică în diabetul zaharat/2019 Pentru manifestarea diabetului zaharat la populația bulgară au un impact semnificativ: hipertensiune arterială (OR 4.585, 95% CI 3.002-7.003, p 6.5%, iar studiul trebuie realizat prin metoda de laborator certificat de Programul Național pentru Standardizarea Hemoglobinei Glicate (NGSP) și standardizat în conformitate cu metoda de studiu DCCT. Diagnosticul diabetului zaharat printr-una dintre aceste metode este necesar pentru a repeta rezultatul testului pentru a exclude erorile de laborator, cu excepția cazurilor în care diagnosticul este clar pe baza datelor clinice, cum ar fi simptomele clasice ale hiperglicemiei, este preferabil să repetați același test pentru confirmare, dar este Societatea bulgară de endocrinologie 9

Reguli pentru o bună practică clinică în diabetul zaharat/2019 Tabelul 1. Criterii de bază pentru diagnosticarea diferitelor grade de toleranță la glucoză pe baza glucozei plasmatice la jeun și la ora 2 în cursul OGTT (OMS, 2006) Nivelul zahărului din sânge mmol/l Plasmă venoasă * * măsurare glucoză plasmatică preferată Toleranță la glucoză afectată (NGT) Post 6,0> 6,0 NGG 6,1 6,1 5,6 5,6 OGTT a doua oră Diabet zaharat 11,0 12,2 10,0 11,1 NGT 7, 8 8,9 6,7 7,8 * măsurarea plasmei glucoza este preferată Societatea bulgară de endocrinologie 11

Reguli pentru o bună practică clinică în diabet/2019 Tabelul 3. Factori de risc pentru dezvoltarea diabetului și care necesită screening IMC supraponderal> 25 kg/m 2 Rude primare care suferă de diabet Mama care a născut un copil cu greutatea> 4 kg sau care are diagnosticat cu diabet gestațional Hipertensiune arterială (> 140/90 mmhg) sau terapie pentru hipertensiune nivel HDL-colesterol 2,2 mmol/l NGT sau NGG în studii anterioare Istoric al bolilor cardiovasculare Sindromul ovarului polichistic sau alte boli sau afecțiuni asociate cu rezistența la insulină nigricani) Simptome sugestive ale diabetului Sedentarism HbA 1c> 5,7% VI. ASIGURAREA ÎNGRIJIRII DE CALITATE PENTRU DIABET Condiții necesare pentru efectuarea îngrijirii de calitate pentru diabet: 1. Echipa profesională de medici; asistenți medicali diabetici instruiți pentru instruirea pacienților cu diabet; nutriționiști; podologi (specialiști în piciorul diabetic) 2. Infrastructură acces facil pentru persoanele cu diabet; Societatea bulgară de endocrinologie 15

Ministerul Sănătății Obiective terapeutice ale controlului glicemic: obiectivele terapeutice pentru controlul glicemic trebuie individualizate în funcție de vârsta pacientului, durata diabetului, comorbiditățile și complicațiile bolii, speranța de viață, nerecunoașterea hipoglicemiei. HbA 1c m 1,0 mmol/l la bărbați; > 1,3 mmol/l la femei; Trigliceride serice 15%) (ADA, 2019) 7,0%, glucoză plasmatică venoasă în post> 6,1 mmol/l; Societatea bulgară de endocrinologie

Ministerul Sănătății Tabelul 4. Medicamente de bază non-insulinice pe cale orală și injectabile pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 Comprimate de admisie a produselor Zilnic (doza (mg) doză (mg) zilnic) Secretarii de insulină SUP a doua generație Glibenclamidă 1-2 5 2,5-20 Glibenclamidă micronizată 1-2 3,5 1,75-14 Gliclazidă 2 80 80-320 Gliclazidă modificată 1 30; 60 Eliberare 30-120 (MR) Glipizidă 3 5 2,5-30 Glipizidă cu 1 5 prelungită; 10 5-20 acțiune (XL) Glimepiridă 1 1; 2; 3; 4; 6 1-8 Meglitinide Repaglinida 3 0,5; 1; 2 0,5-16 Biguanide Metformin 2-3 500; 850; 1000 500-3000 Metformin XR 1 500; 750; 1000 500-3000 Inhibitori de alfa-glucozidază Acarbose 3 50; 100 50-300 Tiazolidindione Pioglitazonă 1 15; 30; 45 15-45 inhibitori DPP-4 Sitagliptin 1 100 25-100 Vildagliptin 1-2 50 50-100 Saxagliptin 1 5 2,5-5 Linagliptin 1 5 5 inhibitori SGLT2 Dapagliflozin 1 10 10 Empagliflozin 1 10; 25 10-25 40 Societatea bulgară de endocrinologie

44 Ministerul Sănătății m Contraindicații: clearance-ul creatininei 7,0% după îngrijirea maximă a dietei și epuizarea efectului agenților hipoglicemianți non-insulinici orali și injectabili: dieta este revizuită din nou; autocontrolul glicemiei este revizuit sau început; Metformina/secretagogii insulinei/inhibitorul DPP-4/peragonistul receptorului GLP-1/inhibitorul SGLT2 este considerată a fi continuată. Se utilizează următoarele: insulină NPH/analog de insulină bazală înainte de culcare în combinație cu preparate hipoglicemiante orale sau injectabile neinsulinice la persoanele cu rezerve bune de secretie de insulină; Amestecuri de insulină preparate, convenționale sau analogice; Terapie intensificată cu preparate convenționale de insulină umană/analogi de insulină. III. Algoritm pentru selecția terapiei 46 Societatea bulgară de endocrinologie

Reguli pentru o bună practică clinică în diabetul zaharat/retinopatie 2019, edem macular clinic semnificativ și în unele cazuri de retinopatie diabetică neproliferativă; Terapia cu factorul de creștere endotelial anti-vascular (VEGF) este utilizată pentru edemul macular; Prezența retinopatiei nu este o contraindicație pentru utilizarea aspirinei ca cardioprotecție, cu condiția să nu crească riscul de hemoragie retiniană. XVI. LEGĂRILE RENALULUI ÎN DIABET Diabetul zaharat este cea mai frecventă cauză a bolilor renale cronice (IRC). Nefropia diabetică apare la 20-40% dintre pacienții cu diabet zaharat și este o cauză independentă și principală a insuficienței renale cronice. Recomandări generale: Optimizarea controlului glicemic reduce riscul și încetinește progresia nefropatiei diabetice: m Valoarea țintă pentru HbA 1c

7,0%; m Nu se recomandă un nivel de HbA 1c de 7,0% în prezența comorbidităților, a speranței de viață și a riscului de hipoglicemie (KDOQI, 2012). Optimizarea controlului tensiunii arteriale reduce riscul și încetinește progresia nefropatiei diabetice. Screening nefropatie diabetică: excreția urinară de albumină este examinată anual la pacienții cu diabet zaharat tip 1 de 5 ani și la pacienții cu diabet zaharat tip 2 la diagnostic; Concentrațiile serice de creatinină sunt monitorizate anual la toți adulții, indiferent de nivelurile de albuminurie. Nivelurile serice de creatinină sunt utilizate pentru a determina rata de filtrare glomerulară (GF) și gradul de CKD, dacă există. Societatea bulgară de endocrinologie 53

Reguli pentru o bună practică clinică în diabetul zaharat/2019 Tabelul 6. Etapele bolii renale cronice (ADA 2016; KDOQI, 2012) Grad Descriere Filtrare glomerulară (ml/min/1,73m 2) 1 Insuficiență renală * cu GF normal sau 90 crescut 2 Afectarea rinichilor cu GF 60-89 ușor redusă 3 Afectarea rinichilor cu GF 30-59 3a moderat redusă 3F cu GF 45-59 3b ușor până la moderat redusă 3b cu GF 30-44 redusă moderat până la sever 4 4 Afectare renală cu GF 15-29 grav redusă Insuficiență renală 3 mg/mmol; excreție de albumină> 30 mg/24 ore; m Sedimentul urinar patologic; Societatea bulgară de endocrinologie 55

Reguli pentru o bună practică clinică în diabetul zaharat/2019 hipertensiune arterială venoasă, măsurătorile trebuie efectuate în altă zi Nivelurile de tensiune arterială vizate (ESC/ESH 2018) La pacienții adulți cu diabet zaharat, se recomandă terapia medicamentoasă care vizează atingerea unui nivel țintă de: presiune sistolică de până la 130 mmhg sau 140> 90 + medicament. Utilizarea medicamentelor antihipertensive: 1. Înainte de inițierea unui medicament antihipertensiv ar trebui să reevalueze stilul de viață care poate duce la creșterea tensiunii arteriale și să recomande modificări prin: educarea pacientului; determinarea nivelului țintă al tensiunii arteriale (pentru a face o evaluare a ortostatismului); regim alimentar; activitate fizica; 2. Analizați: regimul alimentar calitativ și cantitativ (inclusiv consumul de alcool); Activitate fizica; Greutate corporala; Societatea bulgară de endocrinologie 73

RECOMANDĂRI PENTRU O BUNĂ PRACTICĂ CLINICĂ ÎN DIABETUL MELIT A FOST DEZVOLTATĂ DE: Prof. Dr. Tsvetalina Tankova, MD, Șef al Clinicii de Diabetologie, Șef al Departamentului de Endocrinologie, Universitatea din Sofia, MU IDF) Membru al Asociației Europene pentru Studiu de diabet (EASD) prof. dr. Anna-Maria Borisova, dr. șef al clinicii de endocrinologie și boli metabolice, Spitalul Universitar Sofiamed, MF, Universitatea Sofia St. Kliment Ohridski Președintele Societății Bulgară de Endocrinologie Membru al Federației Internaționale a Diabetului (IDF) Membru al Asociației Europene pentru Studiul Diabetului (EASD) Prof. Dr. Maria Orbetsova, MD Șef de clinică/Șef al Departamentului de endocrinologie și Boli UMBAL St. Georgi, MU, Plovdiv Membru al consiliului de administrație al Societății bulgare de endocrinologie Membru al Federației Internaționale a Diabetului (IDF) Membru al Asociației Europene pentru Studiul Diabetului (EASD) Societatea Bulgară de Endocrinologie 95

COORDONATORUL ȘI ORGANIZATORUL SOCIETĂȚII BULGARE DE ENDOCRINOLOGIE al lucrării privind Recomandări pentru o bună practică clinică în diabetul zaharat: prof. Anna-Maria Borisova, doctor în științe medicale Președinte al Societății bulgare de endocrinologie (BD) Asociația de cercetare a diabetului (EASD) 96 Societatea bulgară de endocrinologie