O femeie de 76 de ani a fost internată în secția de urgență cu o plângere de slăbiciune la brațul drept și la piciorul drept. Stătea cu soțul ei când a apărut oboseala și soțul ei a observat că vorbirea ei a devenit neclară. Toate simptomele au dispărut în 10 minute. Soțul ei a observat două-trei episoade de vorbire neclară care durează câteva minute în ultimele 6 luni, dar nu a luat-o în serios. Acum o lună, a simțit că întunericul coboară peste ochiul stâng câteva minute. Are diabet de tip 2 timp de 6 ani, controlat prin dietă. De asemenea, are tensiune arterială crescută și a suferit un infarct miocardic acum 3 ani. Fumează aproximativ 10 țigări pe zi, rareori bea alcool. Singurul medicament pe care îl ia este enalapril pentru hipertensiune arterială.

femeie

Revizuire

Femeia pare slabă. Ritmul cardiac este de 88 rpm. Tensiunea ei arterială este
172/94 mmHg. Vârful este deplasat în cel de-al 6-lea spațiu intercostal din linia axilară mijlocie. Tonurile inimii sunt normale, se aude un murmur pansistolic. Un ușor suflat vascular este detectat la auscultație pe artera carotidă stângă. Pulsările sale pe a. dorsalis pedis nu sunt palpate bilateral, iar pulsațiile unui. posterii tibial sunt slabi pe stânga și lipsesc pe piciorul drept. Piept și abdomen - normal. Starea neurologică arată tonul normal, forța și reflexele. Nu există pierderi de senzație. Fundoscopia este normală.

Cercetare

IndicatorResultsNorm
Hemoglobină13,7 g/dL11.7-15.7
MCV86 fL80-99
Leucocite7,4x10 ^ 9/L3.5-11.0
Trombocite242x10 ^ 9/L150-440
Sodiu137 mmol/L135-145
Potasiu3,9 mmol/L3.5-5.0
Uree6,7 mmol/L2.5-6.7
Creatinină86 μmol/L70-120
Glucoză5,8 mmol/L4.0-6.0
HbA1c7,6%sub 7 ani
  • Radiografie toracică - normală
  • ECG - Fibrilație atrială

Întrebări

  • Care este diagnosticul?
  • Cum veți proceda cu pacientul?

Răspuns

Această femeie are antecedente de simptome neurologice tranzitorii, fără semne reziduale. Are un risc crescut de boli cerebrovasculare datorate fumatului, hipertensiunii și diabetului. Ceea ce el descrie sunt atacuri ischemice tranzitorii (TIA), care prin definiție dispar complet în mai puțin de 24 de ore și, în practică, adesea mult mai repede. Cu 2 luni înainte de admitere, a primit un episod de amauroză fugax sau orbire unioculară tranzitorie, adesea descrisă ca întuneric care cade peste câmpul vizual al unui ochi. TIA afectează emisfera cerebrală stângă din zona creierului, furnizată de artera carotidă stângă, provocând oboseală dreaptă și disartrie. TIA pot fi cauzate de tromboembolism din plăcile ulcerate din arterele carotide sau arcada aortică, din cauze cardiace cum ar fi atriul stâng dilatat și mai rar din cauze hematologice, cum ar fi policitemia rubin vera, boala cu celule falciforme sau hiperviscozitatea. Simptomele pot fi aceleași de fiecare dată sau pot varia. ECG-ul său prezintă fibrilație atrială și are semne de insuficiență mitrală cu murmur pansistolic și apex deplasat.

Există 3 surse potențiale evidente de emboli:

  • Stenoza arterei carotide stângi (în locul potrivit pentru a ține cont de contribuția acestor TIA și mai probabil în prezența zgomotului carotidian).
  • Atriul stâng în timpul fibrilației atriale cu dovezi clinice de insuficiență mitrală.
  • Infarct miocardic anterior cu tromboză parietală.

Principalele cauze ale simptomelor neurologice tranzitorii:

  • Migrenă - aura migrenă este un fenomen care se răspândește și se intensifică încet, iar simptomele sunt adesea pozitive, de ex. bovine. Aura este de obicei urmată de o durere de cap severă. Cu toate acestea, migrena poate fi asociată cu deficite neurologice focale, de ex. hemiplegie.
  • Epilepsie focală - provoacă, de asemenea, simptome pozitive, cum ar fi zvâcniri și simptome senzoriale, care se răspândesc de la un membru la altul de pe aceeași parte.
  • Sincopă - Spre deosebire de majoritatea TIA, există pierderea cunoștinței, dar de obicei nu există semne focale. Atacul este adesea precedat de amețeli.
  • Leziuni care ocupă spațiu - Tumorile cerebrale sau abcesele pot provoca simptome și semne variabile. Simptomele apar de obicei treptat la început și sunt adesea asociate cu o durere de cap sau o schimbare de personalitate.
  • Diverse isterii, spondiloză cervicală, hipoglicemie și cataplexie.

Acest pacient ar trebui examinat prin tomografie computerizată (CT) a capului pentru a exclude o leziune structurală care ocupă spațiul; ecocardiografie - pentru a determina dimensiunea atriului stâng, a valvei mitrale (pentru a exclude vegetațiile valvulare infecțioase) și pentru a exclude un tromb în atriul stâng asociat cu un atac de cord anterior; Ecografia Doppler a arterelor carotide. Dacă stenoza carotidă este critică (> 70%), trebuie luată în considerare endarterectomia carotidă. Pacientului trebuie să i se administreze un anticoagulant - warfarină, din cauza fibrilației atriale și a stenozei carotide. Tensiunea arterială și diabetul trebuie controlate cu atenție. Profilul ei lipidic trebuie examinat și tratat, dacă este cazul.

Puncte cheie

  • Cele mai multe atacuri ischemice tranzitorii durează doar câteva minute.
  • Aproximativ 40% dintre pacienții cu infarct cerebral au antecedente de atacuri ischemice tranzitorii.
  • Factorii de risc multipli trebuie luați în considerare în studiul și controlul bolilor vasculare.

Emilia Yuliyanova Velichkova, Universitatea de Medicină - Sofia