Dr. Barbara Vuchkova, Dr. Maria Dimitrova
Departamentul de Boli Nervoase, Spitalul Universitar „N. I. Pirogov ”, Sofia

activarea căii poliolului

Diabetul zaharat (DM) este o boală care duce la numeroase complicații vasculare care afectează vasele mici (microvasculare), vasele mari (macrovasculare) sau ambele. Neuropatia diabetică (DN) este un grup eterogen de tulburări neurologice cu manifestări clinice diverse și este una dintre cele mai frecvente complicații cronice, microvasculare ale diabetului zaharat.

Alte complicații microvasculare cronice ale diabetului includ retinopatia diabetică, nefropatia și angiopatia.

Incidența este mare (54-59%) la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 care au o formă de polineuropatie diabetică (DN), precum și la aproximativ 45% dintre pacienții cu tip 2 [3], fără a lua în considerare diferențele de tipul de neuropatie cauzată de ambele tipuri. În plus, datele din Studiul Rochester privind neuropatia diabetică arată că 66% dintre pacienții cu diabet de tip 1 și 59% dintre cei cu diabet de tip 2 au o formă de neuropatie diabetică. La ambele tipuri de diabet, incidența polineuropatiei senzorimotorii cronice distale este cea mai mare.

Cu toate acestea, majoritatea cazurilor clinice au fost asimptomatice, cu afectarea nervilor periferici demonstrată prin examen clinic și electrofiziologic [6]. Un studiu Picart [4] a constatat că 7,5% dintre pacienți au dezvoltat neuropatie încă de la diagnosticarea diabetului, iar la 20 de ani de la debutul bolii, procentul a fost de 50%. Diabetul zaharat este cea mai frecventă cauză a neuropatiei.


Clasificarea clinică

1. Forme simetrice de neuropatie diabetică

  • Polineuropatia cu toleranță la glucoză afectată și hiperglicemie.
  • Polineuropatia senzorială selectivă distală.
  • Polineuropatie senzorial-motoră simetrică distală cronică.
  • Neuropatie distală acută dureroasă cu cașexie.
  • Neuropatie motorie simetrică.
  • Nevrită de insulină.
  • Neuropatie autonomă diabetică.

2. Forme asimetrice ale neuropatiei diabetice

  • Neuropatie craniană.
  • Neuropatia membrelor focale - compresivă/ischemică.
  • Poliradiculoneuropatie diabetică - neuropatie diabetică radiculoplex lumbosacrală, radiculoneuropatie toracică diabetică, neuropatie radiculoplexă cervicală diabetică.

Etiologia este multifactorială [15], asociată cu un control slab și fluctuații frecvente ale nivelului zahărului din sânge, severitatea și durata diabetului, rolul hipoinsulinemiei, dislipidemiei, hipertensiunii și altor factori predispozanți precum fumatul, fumatul și obezitatea. Diferite mecanisme fiziopatologice predomină în diferite subtipuri de neuropatie diabetică (Tabelul 1) [6]. Patomorfologic, DN se caracterizează printr-o combinație de degenerare axonală și demielinizare segmentară, cu numeroase fibre regenerante [1]. .

Tabelul 1: Mecanisme fiziopatologice

Fiziopatologia diferitelor tipuri de polineuropatie diabetică

Mecanism

Subtip polineuropatie

Hipoxic microvascular vascular

Neuropatie diabetică autonomă

Polineuropatia senzoriomotorie distală cronică

Neuropatie distală dureroasă cu cașexie

Sindromul canalului carpian și cubital

Complicarea diabetului

Neuropatie în cetoacidoză

Patogeneza este, de asemenea, multifactorială și include factorul vascular (ischemic-hipoxic), metabolic [7], influența stresului oxidativ și a proceselor imuno-inflamatorii care duc la tulburări în sistemul de transport axonal, cu modificări structurale ulterioare ale nervilor periferici și pierderea progresivă a autonomiei iar fibrele nervoase somatice.

Teoria vasculară

În teoria vasculară (ischemică-hipoxică), hiperglicemia dăunează selectiv celulelor care sunt incapabile să controleze transportul transmembranar al glucozei (celule endoteliale capilare, neuroni, celule Schwann, celule glomerulare renale). Astfel, în condiții hiperglicemice, apare o concentrație crescută de glucoză intracelulară [1]. Împreună cu activarea căii poliolului de descompunere a glucozei, stresul oxidativ crescut și producția de radicali liberi, reducerea factorilor de creștere neurotrofică duce la deteriorarea endoteliului vascular al vasa nervorum. La rândul său, disfuncția endotelială duce la scăderea producției de NO și relaxarea musculară netedă dependentă de endoteliu, cu vasoconstricție ulterioară. Funcțiile anticoagulante, antiinflamatorii și antioxidante sunt afectate. Creșterea vâscozității sângelui și dezvoltarea microangiopatiei conduc la ischemie endoneurală cu degenerescență axonală distală ulterioară [1] .

Teoria metabolică

Teoria metabolică implică activarea căii poliolului de degradare a glucozei. În hiperglicemie, excesul de glucoză este metabolizat de enzimele aldoză reductază și sorbitol dehidrogenază în sorbitol și fructoză [1]. Sorbitolul este un osmolit electric neutru care este greu de traversat transmembranar [8] și se acumulează intracelular, ducând la o creștere a osmolalității. Se produc edem epi- și endoneural, hipoxie endoneurală. În același timp, inhibă absorbția mioinozitolului în nervii periferici și perturbă funcțiile Na +/K + ATP. Na se acumulează în axon, ducând la pierderea canalelor de Na, ducând la întreruperea complexelor de conectare dintre mielină și axon în zonele paranodale. Demielinizarea paranodală ulterioară și afectarea axonală duc la neuropatie [1]. Glicarea non-enzimatică a proteinelor neuronale și a moleculelor lipidice duce la disfuncție celulară, modificarea ADN-ului și a proteinelor nucleare [8]. Se formează citokine, factorul de creștere asemănător insulinei este epuizat, producția și transportul deteriorate ale factorului de creștere a nervilor (NGF), cu formarea de specii de oxigen în cele din urmă reactive. Stresul oxidativ provoacă defecte neurovasculare, hipoxie endoneurală și disfuncții neuronale.

Leziunea ischemică imunomediatată

Leziunea ischemică imunomediatată [16], care duce la microvasculită nesistemică, este una dintre principalele cauze ale dezvoltării neuropatiei proximale asimetrice, cu dovezi de perivasculită și vasculită a vaselor de sânge epineurale și perineurale mici, cu depunere de IgM, complement mononuclear, perivascula, 5] .


Tablou clinic

Tulburările motorii sunt o complicație severă, cu amiotrofie distală și proximală și slăbiciune musculară. Acestea pot fi combinate cu dureri neuropatice la nivelul coapselor, al spatelui inferior sau al zonei gluteale. Reclamațiile pot varia de la slăbiciune la ridicarea de pe un scaun și picioarele lăsate până la paraplegia diabetică.

Nervii cranieni pot fi, de asemenea, afectați, odată cu dezvoltarea neuropatiei craniene, care are o frecvență de 1%. Afectează în principal nervii faciali și excitatori. În dezvoltarea oftalmoplegiei acute, nervul cranian III este afectat mai des, iar nervul cranian VI este afectat mai rar de aceeași parte [9]. .

Implicarea autonomă a fibrelor este o complicație obișnuită care duce la denervarea simpatică și parasimpatică a diferitelor organe.

Sunt tipice disfuncțiile cardiovasculare, gastrointestinale, genito-urinare și termoreglatorii. Tulburările cardiovasculare se manifestă printr-un ritm cardiac accelerat în repaus [17], absența variațiilor ritmului cardiac sub diferite efecte, hipotensiune ortostatică. Forme nedureroase de infarct miocardic și sindrom de moarte subită nocturnă (aritmie cardiacă).

Neuropatia gastrointestinală se caracterizează prin gastropareză, peristaltism întârziat și golirea esofagului și a stomacului.

Atonia stomacală duce la reținerea conținutului stomacului, greață, eructații și sațietate rapidă. Diareea diabetică este, de asemenea, caracteristică - abundentă și în principal pe timp de noapte [1] .

Adesea polineuropatia diabetică este însoțită de tulburări ale inervației vezicii urinare sub formă de cistopatie diabetică cu atonie a vezicii urinare, impotență (care afectează 50% dintre bărbați), ejaculare retrogradă cu afectare a durerii testiculare.

Tulburările secreției de transpirație și termoreglare sunt o manifestare clinică timpurie. Pacienților le este greu să tolereze temperatura ridicată, ceea ce duce la transpirații abundente, mai ales noaptea și în timpul meselor.

În neuropatia diabetică, poate să apară și o reacție pupilară anormală.

Pierderea în greutate face parte din simptomele neuropatiei de pierdere în greutate distală descrise de Ellenberg în 1973. Spre deosebire de alte subtipuri de DN, este reversibilă în câteva săptămâni până la câteva luni. Majoritatea cazurilor clinice descrise sunt bărbați (60-70 de ani), cu pierderea în greutate de peste 60%, neuropatie senzorială simetrică și disestezii dureroase [18]. .

Cu un istoric bine luat cu date despre diabetul zaharat, cu date despre tipul și durata, diagnosticul este facilitat și direcționat către un examen clinic mai detaliat și metode și consultări suplimentare. Electromiografia este un element obligatoriu pentru diagnostic și s-a impus ca metodă de screening. Alte cauze ale neuropatiei, cum ar fi polineuropatia ereditară și dobândită, intoxicațiile, deficitul de vitamina B12, afecțiunile maligne, amiloidoza, vasculita etc., ar trebui excluse. Au fost dezvoltate diferite scale pentru evaluarea clinică a neuropatiei, în principal pentru a studia funcția fibrelor nervoase mielinizate groase [5]. Scala de neuropatie timpurie din Utah este o metodă clinică sensibilă axată pe simptomele senzoriale și funcția fibrelor nervoase subțiri mielinizate și nemielinate [13]. .