hepatită autoimună

Hepatita autoimună, numită anterior hepatită lupoidă, este o boală cronică de cauză necunoscută, caracterizată prin inflamație și necroză hepatocelulară prelungită și tendința de a dezvolta ciroză. Marcatorii serici imuni sunt adesea prezenți. Boala este adesea asociată cu alte boli autoimune.

În 1950, Waldenstrom a descris pentru prima dată o formă de hepatită cronică la femeile tinere. Această afecțiune se caracterizează prin ciroză, infiltrarea ficatului cu celule plasmatice și hipergammaglobulinemie severă. Ulterior au fost descrise alte caracteristici ale bolii, inclusiv hepatosplenomegalie, icter, acnee, hirsutism, facies cushingoid, vergeturi pigmentate, obezitate, artrită și amenoree.

Etiologie

Etiologia hepatitei autoimune este necunoscută. Mai mulți factori (infecție virală, medicamente, agenți de mediu) pot provoca un răspuns autoimun și o boală autoimună.

La mai mulți pacienți cu hepatită autoimună, debutul bolii este urmat de infecții acute ale virusului hepatitei A, hepatitei B sau Epstein-Barr. Autoanticorpii sunt frecvenți la pacienții cu infecție cronică cu hepatită C.

Unele cazuri de boli hepatice induse de medicamente au o bază mediată imunitar. Un număr de medicamente (metildopa, nitrofurantoină, minociclină, adalimumab, infliximab) pot provoca boli cu semne clinice de hepatită autoimună. Deși majoritatea cazurilor se îmbunătățesc atunci când medicamentul este oprit, cazurile cronice pot apărea chiar și după retragerea medicamentului.

Hepatita autoimună este adesea asociată cu alte boli autoimune, adesea tiroidita, colita ulcerativă, diabetul de tip 1, artrita reumatoidă sau boala celiacă. Poate apărea mai întâi în timpul sarcinii sau în perioada postpartum timpurie. În plus, pot apărea exacerbări postpartum la pacienții a căror stare se îmbunătățește în timpul sarcinii din cauza unei afecțiuni imunosupresoare naturale.

Epidemiologie

Prevalența hepatitei autoimune este estimată la 0,1-1,2 cazuri la 100.000 de persoane în Europa de Vest. Femeile sunt afectate mai des decât bărbații (70% -80% dintre pacienți sunt femei). Hepatita autoimună are o distribuție de vârstă bimodală, cu o primă incidență maximă la vârsta de 10-20 de ani și a doua la vârsta de 45-70 de ani. Aproximativ jumătate dintre cei afectați au sub 20 de ani. Cu toate acestea, hepatita autoimună poate apărea la persoanele de orice vârstă, inclusiv la copii și vârstnici. Diagnosticul nu trebuie ignorat la persoanele cu vârsta peste 70 de ani. Bărbații pot fi afectați mai des decât femeile din grupele de vârstă mai în vârstă.

Patogenie

Patogeneza propusă a hepatitei autoimune implică o combinație de predispoziție genetică și factori declanșatori de mediu. Predispoziția genetică se poate referi la mai multe defecte ale controlului imunologic al autoreactivității. Un agent de mediu poate declanșa răspunsul autoimun împotriva antigenelor hepatice, provocând leziuni hepatice neinflamatorii, fibroză și, în cele din urmă, ciroză dacă nu este tratată.

Susceptibilitatea genetică la dezvoltarea hepatitei autoimune este asociată cu haplotipurile HLA B8, B14, DR3, DR4 și Dw3. Ștergerile genei C4A sunt asociate cu dezvoltarea hepatitei autoimune la pacienții mai tineri. Pacienții HLA-DR3 pozitivi au mai multe șanse decât alți pacienți să aibă o boală agresivă care este mai puțin sensibilă la terapia medicamentoasă și duce mai des la transplant hepatic. În plus, acești pacienți sunt mai tineri decât alți pacienți în momentul prezentării lor inițiale. Pacienții HLA-DR4 pozitivi sunt mai predispuși să dezvolte manifestări extrahepatice ale bolii lor.

Pacienții cu hepatită autoimună au niveluri scăzute de limfocite T care exprimă markerul CD8 și un defect specific în subpopulația de celule T care controlează răspunsul imun la antigeni specifici ai membranei celulelor hepatice.

Hepatita autoimună este, de asemenea, asociată cu alela C4AQO a complementului, ducând la o deficiență parțială a componentei complementului C4. C4 are un rol bine cunoscut în neutralizarea virusului. Eșecul eliminării virușilor poate duce la un răspuns imun împotriva antigenului pe celulele infectate.

Date recente indică faptul că afectarea ficatului la un pacient cu hepatită autoimună este rezultatul unui atac imunologic mediat de celule. Afișarea atipică a antigenului leucocitar uman (HLA) de clasa II pe suprafața hepatocitelor facilitează expunerea componentelor normale ale membranei celulare hepatice la celulele care prezintă antigen.

Celulele care prezintă antigen prezintă antigene hepatice ale limfocitelor T helper neaplicate. Celulele care prezintă antigen și limfocitele T helper interacționează la nivelul ligand-ligand, care la rândul său activează limfocitele T helper. Această activare este urmată de diferențierea funcțională în celula T-helper 1 sau celula T-helper 2, în funcție de citokinele tisulare predominante și de natura antigenului. TH1 secretă în principal interleukina 2 și interferonul gamma, care activează macrofagele și sporesc expresia claselor HLA I și II, menținând astfel ciclul de recunoaștere imună.

Motivele afișării atipice HLA nu sunt clare. Poate fi inițiat sau cauzat de factori genetici, infecții virale și agenți chimici. Receptorul asialoglicoproteinei și citocrom monooxigenaza P-450 au fost propuse ca declanșatoare de autoantigene.

Fiziologic, celulele T-helper 1 și 2 sunt antagonizate. Mecanismele de reglementare controlează strict procesul de recunoaștere autoantigenă. Eșecul lor perpetuează un atac autoimun. Deteriorarea celulelor hepatice poate fi cauzată de acțiunea limfocitelor citotoxice care sunt stimulate de interleukina-2, activarea complementului, implicarea limfocitelor ucigașe naturale de către un autoanticorp legat de hepatocite sau o reacție a autoanticorpilor la anticorpii anti-hepatici specifici hepatic. suprafețe.

Hepatocitele acoperite cu autoanticorpi de la pacienții cu hepatită autoimună sunt eliminate atunci când sunt incubate cu limfocite alogene autologe. Celula efectoare sa dovedit a fi o celulă mononucleară pozitivă la receptorul Fc.

Dovezile pentru patogeneza autoimună includ următoarele:

  • leziuni histopatologice hepatice compuse în principal din celule T citotoxice și plasmocite
  • autoanticorpi circulanți
  • asocierea cu hipergamaglobulinemia și prezența factorului reumatoid
  • asocierea cu alte boli autoimune
  • răspuns la terapia cu steroizi și/sau imunosupresoare

Hepatita autoimună se poate prezenta ca hepatită acută sau cronică sau ca ciroză bine stabilită, deși în cazuri rare este o insuficiență hepatică fulminantă. Aproximativ o treime din pacienți prezintă simptome de hepatită acută, caracterizată prin febră, sensibilitate hepatică și icter. Unii pacienți dezvoltă semne și simptome ale bolii hepatice cronice, în timp ce alții progresează rapid către insuficiență hepatică acută, după cum sa observat în cazul coagulopatiei și icterului.

Caracteristici clinice

Simptomele și rezultatele examinării fizice pot rezulta din afecțiuni extrahepatice asociate cu hepatita autoimună. Simptomele frecvente includ următoarele:

  • oboseală
  • durere în cadranul abdominal superior drept
  • mâncărime
  • anorexie
  • mialgie
  • diaree
  • artralgie
  • erupții cutanate (inclusiv acnee)
  • umflătură
  • hirsutism
  • amenoree

Caracteristici patologice

Histologic la hepatită autoimună infiltratele mononucleare bogate în celule plasmatice, care includ predominant zone portale și periportale, sunt frecvent observate (Figura 1a). Celulele plasmatice nu sunt invariabil prezente și, prin urmare, insuficiența plasmatică nu exclude diagnosticul. Hepatita de interfață este, de asemenea, o caracteristică cheie de diagnostic și este de obicei asociată cu balonarea și înroșirea hepatocitelor periportale (Figura 1b). Aceste modificări conduc la dezvoltarea fibrozei periportale, inițial ca fire delicate de colagen imatur care învelesc grupuri mici de hepatocite. Ulterior, se formează bariere fibroase mai largi, asociate cu formarea de poduri și noduri. Progresia către ciroză apare în 40-80% din cazuri. Activitatea inflamatorie scade adesea când se dezvoltă ciroza, ceea ce face dificilă distincția hepatitei autoimune în stadiul final de alte cauze ale cirozei.

Diferite grade de activitate necroinflamatorie lobulară sunt, de asemenea, frecvente. Acestea variază de la inflamația ușoară a petelor cu formarea corpului acidofil la fuziuni mai severe asociate cu fuziune sau necroză de punte (Figura 1c). Transformarea celulelor uriașe a hepatocitelor este, de asemenea, obișnuită - acest lucru are loc de obicei într-o măsură mai mică, dar în unele cazuri este suficient de extinsă pentru a justifica termenul de „hepatită cu celule gigant”. Modificările necroinflamatorii lobulare sunt mai vizibile la pacienții cu prezentare acută. La pacienții cu insuficiență hepatică fulminantă, există de obicei zone întinse de necroză pancreatică.

Biopsia hepatică joacă un rol important în stabilirea diagnosticului. Aceasta se bazează atât pe prezența semnelor tipice, cât și pe absența semnelor atipice (anomalii biliare sau steatoză) care ar putea indica un diagnostic alternativ. Trebuie efectuată o biopsie hepatică pentru a confirma diagnosticul, cu excepția cazului în care există un motiv sau o contraindicație. Biopsia hepatică oferă, de asemenea, informații valoroase cu privire la severitatea bolii, care este importantă în inducerea și monitorizarea răspunsurilor la terapia imunosupresoare. Modelul și severitatea activității inflamatorii în timpul prezentării sunt predictibile pentru progresia ulterioară către fibroză și ciroză. Hepatita de interfață răspunde de obicei bine la imunosupresie, în timp ce necroza de punte progresează mai des către fibroză sau ciroză. Prezența cirozei la prezentare este, de asemenea, asociată cu un prognostic nefavorabil.