acută arterei

Ischemia mezenterică este o afecțiune în care apare leziunea intestinului subțire din cauza alimentării insuficiente cu sânge. Poate apărea brusc, cunoscută sub numele de ischemie mezenterică acută sau treptat - ischemie mezenterică cronică. Forma acută a bolii prezintă adesea dureri abdominale severe bruște și este asociată cu un risc ridicat de deces. Forma cronică se prezintă de obicei treptat cu dureri abdominale după masă, scădere în greutate, vărsături și frică de a mânca.

Ascuțit ischemie mezenterică afectează aproximativ cinci la sută de mii de oameni pe an în țările dezvoltate. Ischemia cronică mezenterică afectează aproximativ o sută de mii de oameni. Majoritatea persoanelor afectate au peste 60 de ani. Pentru bărbați și femei de aceeași vârstă, procentele sunt aproximativ egale. Ischemia mezenterică a fost descrisă pentru prima dată în 1895.

Ischemia mezenterică acută este un sindrom cauzat de un flux sanguin insuficient prin vasele mezenterice, care duce la ischemie și posibilă gangrenă a peretelui intestinal. Deși relativ rară, este o afecțiune care poate pune viața în pericol, deci va fi discutată mai detaliat în acest articol.

În general, ischemia mezenterică acută poate fi clasificată ca arterială sau venoasă. Deoarece o boală arterială poate fi împărțită în ischemie mezenterică neocluzivă și ischemie arterială mezenterică ocluzivă. Acesta din urmă poate fi împărțit în continuare în embolie acută a arterei mezenterice și tromboză acută a arterei mezenterice. Ischemia mezenterică acută ca boală venoasă ia forma trombozei venoase mezenterice. Astfel, în scopuri practice, ischemia mezenterică acută constă din patru unități clinice primare diferite, după cum urmează:

  • ischemie mezenterică neocluzivă
  • embolie acută a arterei mezenterice
  • tromboza acută a arterei mezenterice
  • tromboza venoasă mezenterică

Cele patru tipuri de ischemie mezenterică acută au factori predispozanți diferiți, imagini clinice și prognostic. Unitatea clinică secundară a ischemiei mezenterice apare ca o consecință a obstrucției mecanice. Compresia tumorii, disecția aortică și tromboza postangiografică sunt alte cauze raportate. Uneori, traumatismul contondent poate provoca disecție izolată a arterei mezenterice superioare și poate duce la infarct intestinal.

Perfuzia sanguină insuficientă a intestinului subțire și a colonului poate rezulta din ocluzia arterială embolică sau trombotică, ocluzia venoasă trombotică sau procesele care nu implică, cum ar fi vasospasmul. Evenimentele embolice reprezintă aproximativ 50% din toate cazurile clinice, tromboza arterială pentru aproximativ 25%, ischemia mezenterică neocluzivă pentru aproximativ 20% și tromboza venoasă mezenterică pentru mai puțin de 10%.

Disecții spontane izolate ale arterei mezenterice superioare au fost raportate rar. Indiferent dacă ocluzia este arterială sau venoasă, infarctul hemoragic care duce la perforație este calea patologică comună.

Severitatea leziunii este invers proporțională cu fluxul de sânge mezenteric și este influențată de numărul de vase implicate, tensiunea arterială medie, durata ischemiei și circulația. Vasele mezenterice superioare sunt mai des implicate decât vasele mezenterice inferioare, iar blocajul acestora din urmă este adesea liniștit datorită unei circulații colaterale mai bune.

Embolia acută a arterei mezenterice este de obicei cauzată de un embol de origine cardiacă. Cauzele tipice sunt trombii miocardici după infarctul miocardic, trombul atrial asociat cu stenoza mitrală și fibrilația atrială, endocardita autonomă, anevrismul micotic și trombii formați la locul plăcilor ateromatoase.

Tromboza acută a arterei mezenterice este o complicație tardivă a aterosclerozei viscerale anterioare. Simptomele nu se dezvoltă de obicei până când două dintre cele trei artere nu sunt stenozate sau complet blocate. Agravarea progresivă a stenozei aterosclerotice înainte de ocluzia acută permite timp pentru dezvoltarea unei circulații circulatorii suplimentare. Un tromb se formează în timpul unei stări de debit scăzut, ceea ce duce la o întrerupere acută a fluxului către intestin. Scaunele sângeroase se dezvoltă pe măsură ce mucoasa mai sensibilă moare mai întâi. Intestinele devin treptat necrotice. Ulterior creșterea bacteriană se dezvoltă, iar perforația intestinală rezultată provoacă sepsis și, în cele din urmă, moartea.

Neocluziv ischemie mezenterică este cauzată de o scădere accentuată a perfuziei mezenterice, cu spasm arterial secundar din cauze precum insuficiența cardiacă, șocul septic, hipovolemia sau utilizarea vasopresorilor puternici la pacienții cu boli critice. Deoarece perfuzia intestinală, ca și perfuzia cerebrală, este menținută în condiții de hipotensiune. Multe medicamente vasoactive (de exemplu cocaină, diuretice și vasopresină) pot provoca, de asemenea, vasoconstricție regională. Nu s-au observat ocluzii arteriale sau venoase patologice brute.

Tromboza venoasă mezenterică este adesea rezultatul anumitor procese care duc la formarea unui cheag în circulația mezenterică (adică tromboza secundară). Tromboza venoasă mezenterică primară apare în absența oricărui factor de predispoziție identificabil. Afecțiunea poate apărea și după ligarea venelor splenice în splenectomie sau ligatura venei portale ca parte a intervenției chirurgicale pentru leziunile abdominale penetrante severe. Alte cauze înrudite sunt pancreatita, boala de celule secera și hipercoagularea cauzată de malignitate.

Mecanismul responsabil de ischemie în acest mediu este un aflux masiv de lichid în peretele intestinal și lumen, ducând la hipovolemie sistemică și hemoconcentrare. Edemul intestinal ulterior și scăderea fluxului sanguin datorită trombozei venoase interferează cu fluxul sanguin arterial și acest lucru duce la ischemie intestinală. Deși ischemia intestinală în sine este dăunătoare pacientului, ea este rezultatul eșecului sistemului multiplu de organe, ceea ce explică de fapt rata ridicată a mortalității.

Deteriorarea părții afectate a intestinului poate varia de la ischemie reversibilă la infarctul transmural cu necroză și perforație. Leziunea este complicată de vasospasm reactiv în artera mezenterică superioară, zona de după ocluzia inițială. Insuficiența arterială determină hipoxie tisulară, ducând la spasm inițial al peretelui intestinal. Acest lucru duce la mișcări intestinale prin vărsături sau diaree. Slăbirea mucoasei poate provoca sângerări în tractul gastro-intestinal.

În acest stadiu, există o sensibilitate abdominală redusă, care provoacă dureri viscerale intense clasice, care sunt disproporționate față de rezultatele examinării fizice. Pe măsură ce ischemia continuă, bariera mucoasă este ruptă și bacteriile, toxinele și substanțele vasoactive sunt eliberate în circulația sistemică (Figura 1). Acest lucru poate provoca moartea din cauza șocului septic, insuficienței cardiace sau insuficienței organelor multisistemului înainte de debutul efectiv al necrozei intestinale.

Pe măsură ce deteriorarea hipoxică se agravează, peretele intestinal devine edematos și cianotic. Fluidul este eliberat în cavitatea peritoneală. Acest lucru explică apariția lichidului serosangvenos, care este uneori detectat prin spălarea peritoneală de diagnostic. Necroza hepatică poate apărea la 8-12 ore după apariția simptomelor (Figura 2). Necroza transmurală duce la semne peritoneale și prezice un prognostic mult mai rău.