toxicoza

Toxicoza sarcinii este, de asemenea, cunoscută sub numele de toxemie a sarcinii, preeclampsie și eclampsie, toxicoză târzie. În zilele noastre termenul toxicoza sarcinii neutilizat, toți autorii folosesc termenul de preeclampsie.

Preeclampsia este o tulburare a funcției endoteliale vasculare și a vasospasmului care apare după a 20-a săptămână de gestație și poate apărea numai după 4-6 săptămâni după naștere. Este determinat clinic de hipertensiune și proteinurie, cu sau fără edem patologic.

Nu există un consens medical cu privire la valorile care determină preeclampsia, dar criteriile rezonabile la o femeie care era normotensivă înainte de a 20-a săptămână de gestație includ tensiunea arterială sistolică peste 140 mm Hg și tensiunea arterială diastolică peste 90 mm Hg în două măsurători consecutive. distanta 4 ore. În absența tratamentului, se observă un curs mai sever și se adaugă episoade de convulsii și comă (eclampsie).

Epidemiologie

Preeclampsia afectează aproximativ 2-8% din toate sarcinile din întreaga lume. Incidența a crescut din anii 1990, probabil ca urmare a unei prevalențe crescute a tulburărilor predispozante, cum ar fi hipertensiunea cronică, diabetul și obezitatea.

Preeclampsia este una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate la mame și perinatale la nivel mondial. Aproape o zecime din decesele materne în Africa și Asia și un sfert în America Latină sunt legate de hipertensiune în timpul sarcinii, o categorie care include preeclampsia. Primele, în special adulții, sunt mai des bolnavi.

Etiologie

Nu există o cauză definitivă pentru preeclampsie, deși este probabil să fie legată de o serie de factori. Unii dintre acești factori includ:

  • Placentație anormală (formarea și dezvoltarea placentei)
  • Factori imunologici
  • Patologie maternă pre sau preexistentă - preeclampsia este mai frecventă la persoanele cu hipertensiune arterială preexistentă, obezitate, sindrom de anticorp antifosfolipidic și la cei cu antecedente de preeclampsie
  • S-a demonstrat că factorii dietetici, cum ar fi suplimentarea cu calciu în zonele în care aportul de calciu din dietă este redus, reduc riscul de preeclampsie.
  • Factori de mediu, cum ar fi poluarea aerului

O serie de studii au legat preeclampsia de următoarele modificări fiziologice: modificări ale interacțiunii dintre răspunsurile imune materne și placentare, leziuni placentare, leziuni ale celulelor endoteliale, reactivitate vasculară modificată, stres oxidativ, dezechilibru al substanțelor vasoactive, scăderea volumului intravascular și diseminare intravasculară diseminată .

Deși cauza exactă a preeclampsiei rămâne neclară, există dovezi puternice că predispoziția subiacentă este o placentă implantată anormal. Această placentă implantată anormal poate duce la o perfuzie slabă a uterului și a placentei, ducând la o stare de hipoxie și stres oxidativ crescut și eliberare de proteine ​​antiangiogene împreună cu mediatori inflamatori în plasma maternă. O consecință majoră a acestei succesiuni de evenimente este disfuncția endotelială generalizată. Implantarea anormală poate rezulta din răspunsul sistemului imunitar matern la placentă, în special din lipsa toleranței imune stabilite în timpul sarcinii. Disfuncția endotelială duce la hipertensiune și la multe alte simptome și complicații.

Factorii de risc cunoscuți pentru toxicoza sarcinii includ:

  • prima sarcină
  • Diabet
  • boală de rinichi
  • hipertensiune arterială cronică
  • istoria anterioară a preeclampsiei
  • antecedente familiale de preeclampsie
  • mama in varsta (peste 35 de ani)
  • obezitate
  • sarcină multiplă
  • hipotiroidism
  • anomalii placentare precum ischemia placentară

Patogenie

Deși au fost efectuate multe studii ale mecanismului preeclampsiei, patogeneza exactă a acesteia rămâne incertă. Se crede că preeclampsia este rezultatul unei placente anormale, a cărei îndepărtare completează în majoritatea cazurilor boala. În timpul unei sarcini normale, placenta este vascularizată pentru a permite schimbul de apă, gaze și soluții, inclusiv nutrienți și deșeuri, între fluxul sanguin al mamei și făt. Dezvoltarea placentară anormală duce la o perfuzie placentară slabă. Placenta femeilor cu preeclampsie este anormală și se caracterizează printr-o invazie trofoblastică slabă. Se crede că acest lucru duce la stres oxidativ, hipoxie și eliberarea de factori care promovează disfuncția endotelială, inflamația și alte reacții posibile.

Manifestările clinice ale preeclampsiei sunt asociate cu disfuncție endotelială generală, inclusiv vasoconstricție și ischemie a membrelor. Implicitatea acestei disfuncții endoteliale generalizate poate fi un dezechilibru al factorilor angiogenici și antiangiogeni.

Stresul oxidativ poate juca, de asemenea, un rol important în patogeneza preeclampsiei. Sursa principală a speciilor reactive de oxigen este enzima xantină oxidază și această enzimă se găsește în principal în ficat. O ipoteză este că catabolismul purinic crescut din hipoxia placentară duce la producția crescută de specii reactive de oxigen în ficatul matern și eliberarea în circulația maternă, ceea ce provoacă leziuni ale celulelor endoteliale.

Anomaliile sistemului imunitar al mamei și lipsa toleranței imune gestaționale par să joace un rol major în patogeneza afecțiunii. Una dintre principalele diferențe găsite în preeclampsie este trecerea la răspunsurile Th1 și producerea de interferon-gamma. Originea acestora din urmă nu este identificată în mod clar și ar putea proveni din celulele dendritice placentare care modulează răspunsul celulelor T-helper, modificări ale sintezei sau răspunsului moleculelor reglatoare sau modificări ale funcției celulelor T reglatoare în timpul sarcinii. Răspunsurile imune aberante care promovează preeclampsia pot fi, de asemenea, cauzate de alocunoașterea fetală modificată sau de declanșatorii inflamatori. Celulele fetale, cum ar fi eritroblastele fetale, precum și ADN-ul fetal fără celule au fost documentate pentru a crește circulația maternă la femeile care dezvoltă preeclampsie. Aceste constatări conduc la ipoteza că preeclampsia este un proces de boală în care o leziune placentară, cum ar fi hipoxia, permite o creștere a respectivelor celule fetale în circulația maternă, ceea ce la rândul său duce la un răspuns imun și la deteriorarea endotelială și, în cele din urmă, la preeclampsie și eclampsie .

Una dintre ipotezele vulnerabilității la preeclampsie este conflictul dintre corpul mamei și făt. După primul trimestru, trofoblastele intră în arterele uterine ale mamei și obțin astfel un acces mai mare la nutrienți. Uneori există o invazie tulburată a trofoblastului, care duce la modificări inadecvate ale arterelor uterine. Se presupune că embrionul în curs de dezvoltare eliberează semnale biochimice care determină femeia să dezvolte hipertensiune și preeclampsie, astfel încât fătul beneficiază de o circulație maternă mai mare a nutrienților datorită fluxului crescut de sânge către placenta deteriorată. Acest lucru duce la un conflict între adecvarea mamei și fătului și supraviețuire.

Tablou clinic

Umflarea (în special a mâinilor și a feței) a fost considerată inițial a fi un semn important al unui diagnostic de preeclampsie. Cu toate acestea, deoarece umflarea este un fenomen obișnuit în timpul sarcinii, utilitatea sa ca factor distinctiv nu este mare.

În general, niciunul dintre semnele preeclampsiei nu este specific și chiar și convulsiile în timpul sarcinii sunt mai susceptibile de a avea alte cauze decât eclampsia în practica modernă. În plus, un simptom precum durerea epigastrică poate fi interpretat greșit ca arsuri la stomac. Prin urmare, diagnosticul depinde de găsirea unei potriviri cu mai multe caracteristici preeclamptice, iar dovada finală este regresia lor după naștere.

Cefaleea, tinitusul, tulburările vizuale, reflexele rapide ale tendonului și tulburările de vigilență sunt toate asociate cu edemul cerebral. Complicația neurologică majoră a preeclampsiei este definită ca un episod convulsiv sau orice alt semn de alterare a conștiinței care apare într-un cadru de preeclampsie și care nu poate fi clasificat ca o afecțiune neurologică existentă.

Caracteristici patologice

Sindromul DIC este, de asemenea, asociat cu ischemie placentară. Eliberează o cantitate mare de tromboplastină, se formează trombi în microcirculația placentei și un număr de organe țintă:

  • Ficatul - mărit, pestriț, cu multe hemoragii diferite în formă și dimensiune. Examenul histologic a arătat multiple cheaguri de fibrină în vasele periportale, hemoragie focală, steatoză și necroză a hepatocitelor în principal în zonele periferice ale lobilor.
  • Rinichi - modificările sunt foarte variate în grad - pot apărea neschimbate sau ușor mărite. În cazurile severe de eclampsie care se termină cu moartea, se observă imaginea așa-numitului „rinichi alb mare” sau necroza corticală simetrică, Figura 1.

Trombii de fibrină se găsesc în buclele capilare și în vasele cortexului, microinfarctele și microhemoragiile din toxicoza sarcinii. În cele mai severe cazuri, necroza corticală simetrică apare ca rezultat al spasmului generalizat și mai ales prelungit al vaselor din cortex.

Creierul este marcat umflat, hiperemic, cu hemoragii punctate. Examenul histologic a relevat, de asemenea, cheaguri de fibrină. Uneori este afectată adenohipofiza, în care apar hemoragii și necroze. Modificările din celelalte organe interne sunt similare - microtrombi, hemoragii focale și necroză.

Modificările placentei variază, de asemenea, foarte mult - hiperemie, hemoragie, atac de cord. Și aici, în centrul tuturor modificărilor, există leziuni vasculare - necroză fibrinoidă în mass-media, acumulare subendotelială de macrofage spumoase, cunoscute sub numele de „ateroză” acută. Se constată tromboza și hemoragiile asociate și atacurile de cord. Ca expresie a ischemiei viloase, se observă zonarea crescută a stratului sincițial sub forma așa-numitelor muguri sincițiale.

Boala este la fel de nefavorabilă pentru făt și mamă.

La făt se poate produce malnutriție intrauterină sau deces prenatal. Trebuie reamintit faptul că nou-născuții sunt un contingent de risc și în cel mai favorabil curs al sarcinii și al nașterii mortalitatea lor este de 3 ori mai mare decât media.