Conf. Dr. I. Velcheva

prevenirea

Datorită morbidității și mortalității lor ridicate, accidentele vasculare cerebrale capătă o mare semnificație medicală și socială. Prevenirea lor primară este asociată cu modificarea factorilor de risc pentru dezvoltarea lor: hipertensiune, fumat, diabet zaharat, stenoză carotidă asimptomatică, dislipidemie, fibrilație atrială, modificări ale stilului de viață și dietă și altele. Profilaxia secundară reglează influența factorilor de risc după un atac ischemic tranzitor sau un accident vascular cerebral pentru a preveni recurența.

Boala cerebrovasculară (MSD) se caracterizează printr-o morbiditate, morbiditate și mortalitate ridicată și este una dintre cele mai frecvente cauze de invaliditate severă din cauza bolilor sistemului nervos. Aproximativ 15% până la 30% dintre supraviețuitorii accidentului vascular cerebral rămân cu handicap permanent.

În ciuda progreselor în tratamentul AVC ischemic (IMI) cu tromboliză, mortalitatea și dizabilitatea rămân ridicate. În 2010, 48.876 de persoane din Bulgaria au suferit un accident vascular cerebral, dintre care 42.481 au fost accidente vasculare cerebrale sistemice. Rata mortalității din MSD în țara noastră se ridică la 295 la 100.000 de locuitori, iar potrivit acestui indicator Bulgaria este unul dintre primele locuri din lume. Există, de asemenea, o tendință de accident vascular cerebral să apară la o vârstă mai mică.

Din aceste motive, prevenirea primară a accidentului vascular cerebral are o importanță medicală și socială deosebită. Utilizarea acestuia poate reduce riscul de accident vascular cerebral cu 80%.

Factorii de risc (RF) pentru accident vascular cerebral sunt clasificați în funcție de capacitatea lor de a fi modificați prin aplicarea strategiilor profilactice: imuabile și variabile. Grupul de factori de risc invariabil include vârsta, sexul, greutatea redusă la naștere, rasa, etnia și predispoziția genetică.

Factorii de risc bine documentați pentru IMI includ hipertensiune, fumat, diabet zaharat, stenoză carotidă asimptomatică, dislipidemie, fibrilație atrială, anemie falciformă, obezitate, malnutriție și activitate fizică redusă. Sunt cunoscute, de asemenea, RF mai puțin documentate și potențial variabile, cum ar fi sindromul metabolic, abuzul de alcool, hiperhomocisteinemia, abuzul de droguri, hipercoagulabilitatea, contraceptivele orale, migrenele, apneea obstructivă a somnului și procesele crescute de lipoproteine.

Profilaxia primară a IMI se aplică pacienților cu RF variabilă și mai puțin bine documentată pentru IMI, cu accent deosebit pe pacienții cu factori de risc multipli, trei și mai mult de trei și pacienții cu cardiopatie ischemică și arteriopatie periferică. Pacienții cu tulburări ischemice asimptomatice ale circulației cerebrale - MSD subclinice sunt, de asemenea, supuse profilaxiei primare, în care ateroscleroza asimptomatică a arterelor carotide, oligemia cerebrală focală, leucemia cerebrală asimptomatică și infarctul cerebral sunt detectate prin metode de neuroimagistică.

Hipertensiune arteriala (AH) este cel mai important și cel mai comun RF pentru IMI. Valorile tensiunii arteriale, în special sistolice, cresc cu vârsta. Odată cu creșterea acestora, crește și riscul IMI, iar în hipertensiunea sistolică riscul relativ (PP) este de 4,0. S-a constatat că tratamentul antihipertensiv cu valori țintă de 140/90mmHg reduce riscul de accident vascular cerebral cu 32%, iar efectul său nu depinde de tipul de medicamente antihipertensive utilizate. Se utilizează diuretice, inhibitori ai ECA, blocanți ai receptorilor angiotensinei (ARB), blocanți ai canalelor de calciu sau combinații.

Fumat este utilizat pe scară largă RF pentru AI cu PP 1.9. De asemenea, contribuie la creșterea mortalității din această boală și sporește efectele adverse ale altor RF, cum ar fi AH. contraceptive orale etc. Riscul de accident vascular cerebral este, de asemenea, crescut prin expunerea la fumul de tutun (fumatul pasiv). Strategiile de prevenire includ renunțarea la fumat, asistare medicamentoasă ori de câte ori este posibil și încetarea expunerii la fum de tutun.

Diabet zaharat (DM) este un RF independent pentru IMI, care este adesea însoțit de alte aterogen RF - AH, dislipidemie și obezitate. Studiile epidemiologice arată că PP pentru AI la pacienții cu diabet variază între 1,8 și 6,0.

Nu există dovezi concludente că un control strict al hiperglicemiei reduce riscul de accident vascular cerebral. Cu toate acestea, tratamentul antihipertensiv al diabetului cu inhibitori ai ECA și ARB pentru a ținti valorile de 130/80mmHg reduce acest risc. La pacienții cu diabet zaharat și prezența altor RF pentru IMI, tratamentul cu statine reduce riscul de accident vascular cerebral cu 24% până la 48% (CARDS). Monoterapia cu fibre poate fi, de asemenea, utilizată.

Stenoză carotidă asimptomatică (ACS) sunt RF bine documentate pentru IMI și atacuri ischemice tranzitorii (TIA). Incidența lor de îngustare a lumenului vascular cu 50% sau mai mult în rândul populației adulte variază între 2 și 8%, iar PP pentru IMI este de 2,0. Acest risc crește odată cu progresia stenozei și în combinație cu boala cardiacă ischemică (CHD), alte RF vasculare și arteriopatie periferică.

La persoanele cu ateroscleroză carotidă și cu un risc scăzut de IMI, comportamentele terapeutice în SCA sub 70% includ tratamentul medicamentos cu statine pentru a viza nivelurile de colesterol LDL sub 100 mg/dl și sub 70 mg/dl cu diabet concomitent, agenți antiplachetari (acetizal, sau clodo) .evaluarea anticoagulantelor și a neuroprotecției. Pacienții cu vârsta sub 75 de ani, cu SCA peste 70%, risc perioperator de IMI sau deces sub 3% și supraviețuirea preconizată peste 5 ani sunt eligibili pentru endarterectomie carotidă (CE). Aplicarea CE duce la o reducere a riscului de cinci ani de IMI cu aproximativ 50%, iar beneficiul CE la femei rămâne incert. Studiile comparative multicentrice efectuate până în prezent nu arată un avantaj al plasării stentului asupra endarterectomiei.

Pacienții cu AH, DM și ACS prezintă un risc crescut de a dezvolta tulburări cognitive, prin urmare principalul tratament profilactic este adecvat pentru numirea tratamentului neuroprotector cu vinpocetină, nicergolină, pentoxifilină sau piracetam.

S-a demonstrat că, în prezența dislipidemiei, concentrații plasmatice ridicate de colesterol total (OX) sunt asociate cu un risc crescut de accident vascular cerebral, cu orice creștere a OX de 1,25 mmol/l ducând la o creștere a riscului de AI de 25%. Concentrațiile scăzute de OX sunt asociate cu un risc crescut de 3 ori de hemoragie cerebrală. Riscul de accident vascular cerebral este, de asemenea, ridicat, cu colesterol HDL scăzut la bărbați.

O meta-analiză a studiilor randomizate și controlate cu placebo a constatat că la pacienții cu boală coronariană (CHD) sau diabet, statinele au redus riscul IMI cu 21%, iar efectul lor a fost asociat cu o reducere a progresiei aterosclerozei. Statinele sunt recomandate la pacienții cu boli coronariene chiar și atunci când nivelurile plasmatice ale colesterolului LDL nu sunt crescute.

Fibrilația atrială cronică non-reumatică (HNPM) duce la o creștere de 4 până la 5 ori a riscului de accident vascular cerebral, cu risc individual asociat cu vârsta peste 75 de ani, prezența concomitentă de AH și/sau diabet și modificări anormale ale ECG și ecocardiografiei. La acești pacienți cu risc crescut cu BCR, se recomandă tratamentul anticoagulant cu menținerea unui INR între 2,0 și 3,0. La pacienții cu vârsta sub 65 de ani fără alte RF pentru profilaxia AI se efectuează cu acetizal. Pacienților cu o contraindicație la terapia anticoagulantă li se poate prescrie o combinație de clopidogrel cu acetizal, luând în considerare riscul de sângerare. La pacienții cu BCR, tensiunea arterială trebuie monitorizată și corectată în timp util, precum și alte boli de inimă: defecte valvulare, angină instabilă, angină cronică stabilă, infarct miocardic.

Ecografia Doppler transcraniană trebuie efectuată în mod regulat la copiii cu anemie falciformă care prezintă un risc crescut de accident vascular cerebral pentru a evalua terapia transfuzională.

Acetizal poate fi util pentru prevenirea primară a IMI la femei atunci când riscul IMI este mai mare decât riscul tratamentului; utilizarea sa ca profilactic la bărbați nu este recomandată.

Deși prevenirea primară este cea mai importantă pentru prevenirea accidentului vascular cerebral, este importantă și prevenirea secundară eficientă. Aproximativ 30% din accidentele vasculare cerebrale apar la persoanele cu un atac ischemic tranzitor (TIA) sau IMI și mai mult de 50% la pacienții cu antecedente de boli vasculare. Riscul de recurență este deosebit de ridicat în accidentele vasculare cerebrale asociate cu ateroscleroza arterelor mari. Accidentul vascular cerebral recurent este mai sever și duce mai des la demență vasculară. Prin urmare, profilaxia secundară ar trebui să înceapă imediat după accidentul vascular. Pentru pacienții cu TIA, riscul de accident vascular cerebral ulterior poate fi evaluat utilizând scara ABCD. Profilaxia secundară a TIA sau IMI poate fi considerată ca prevenire a stadiului acut în primele 90 de zile după accidentul vascular, urmată de profilaxie pe termen lung.

Prevenirea stadiului acut include tratamentul antiplachetar și antihipertensiv, endarterectomia carotidă (CE). Chiar mai bun (18%) este efectul combinării acetizalului cu clopidogrelul. CE este, de asemenea, extrem de eficient în termen de 2 săptămâni după AIT la pacienții cu stenoză carotidă simptomatică (SCS). Efectuarea CE în stenoze carotide simptomatice peste 70% după TIA sau IMI este absolut indicată, iar în stenoze se recomandă 50-69%. Riscul perioperator de IMI sau deces ar trebui să fie mai mic de 6%. Stentarea carotidiană (CS) este utilizată ca alternativă la CE la pacienții simptomatici cu risc de complicații din intervenția endovasculară. Indicațiile sunt diametrul lumenului redus cu peste 70% și frecvența preconizată a complicațiilor periprocedurale sub 6%. La pacienții fără contraindicații pentru revascularizare timpurie, CS este recomandat până la 2 săptămâni după TIA sau IMI ușoară, fără dizabilitate.

Profilaxia secundară pe termen lung începe după 24 de ore de la începerea TIA sau IMI. Medicamentul antihipertensiv este supus selecției individuale. Sunt discutate ARB, inhibitori ai ECA, diuretice. Se recomandă o reducere a tensiunii arteriale de 10/5 mmHg. Studii recente au relevat importanța mare a variabilității tensiunii arteriale și a hipertensiunii episodice ca RF pentru IMI. Această variabilitate este redusă prin aportul de blocante ale canalelor de calciu și diuretice și este crescută de beta-blocante.

Tratamentul profilactic antitrombotic în IMI noncardioembolică se face cu acetizal 50 până la 325 mg sau clopidogrel 75 mg pe zi. Administrarea acetizalului reduce riscul de recurență cu 13%. Chiar mai bun (18%) este efectul combinării acetizalului cu dipiridamolul. Selecția agenților antiplachetari este individuală.

În IMI cu embolie cardiogenă (cel mai frecvent în fibrilația atrială), se recomandă tratamentul anticoagulant cu un antagonist al vitaminei K sau cu un INR între 2,0 și 3,0. Acetizal este prescris pacienților cu o contraindicație a anticoagulantelor orale. Studii recente au arătat un efect profilactic bun cu factorul Xa și inhibitorii trombinei.

Efectul dislipidemiei prin modificarea lipidelor plasmatice este esențial în prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral. O meta-analiză a studiilor cu statine a arătat că aportul lor a redus riscul de accident vascular cerebral cu 18% și mortalitatea datorată accidentului vascular cerebral recurent cu 13%. De asemenea, s-a constatat că scăderea colesterolului LDL cu 1 mmol/l a fost asociată cu o reducere de 21% a riscului de accident vascular cerebral. Studiul SPARCL a arătat o reducere de 16% a recurenței accidentului vascular cerebral și o reducere de 35% a evenimentelor coronariene cu atorvastatină. Riscul de accident vascular cerebral scade cu 28% la atingerea nivelului de LDL-colesterol de 70 mg/dL (1,8 mmol/l) comparativ cu o concentrație de 100 mg/dL. O meta-analiză a tuturor studiilor cu statine a arătat o reducere de 16% a riscului de accident vascular cerebral și o reducere de 20% a riscului combinat de accident vascular cerebral, infarct miocardic și deces vascular. Reducerea nivelurilor crescute de trigliceride se realizează cu fibrate și creșterea nivelului scăzut de colesterol HDL - cu acid nicotinic.

Efectuarea prevenirii atât primare cât și secundare a IMI necesită o abordare multidisciplinară, cu urmărirea pacienților de către un medic generalist și consultări cu un endocrinolog, cardiolog și neurolog. Ecografia selectivă cu ultrasunete a anumitor pacienți cu risc crescut la care probabilitatea de identificare a SCA este ridicată este adecvată.

Succesul prevenirii primare a accidentelor vasculare cerebrale ischemice depinde în mare măsură de participarea motivată a pacientului la implementarea acestuia. În acest sens, este important să se desfășoare programe permanente de educație pentru sănătate pentru a familiariza populația și cei cu risc de accident vascular cerebral cu factorii de risc pentru apariția acestuia și posibilitățile de eliminare a acestora. Pacienții trebuie încurajați să-și controleze greutatea corporală, tensiunea arterială și obiceiurile dăunătoare - fumatul, abuzul de alcool, inactivitatea fizică, malnutriția și altele. În acest scop, medicul generalist și neurologul oferă recomandări adecvate în contactele personale și prin mass-media; se folosesc discuții, prelegeri, broșuri și altele. Examinările periodice de urmărire efectuate de un medic generalist și un neurolog pot motiva pacienții să coopereze în eliminarea sau atenuarea factorilor de risc pentru accident vascular cerebral.

Rezultate semnificative din prevenirea primară a accidentelor vasculare cerebrale ischemice pot fi așteptate după o perioadă mai lungă de timp, nu mai puțin de 5 ani. Acestea se manifestă printr-o reducere a morbidității și mortalității prin AVC ischemice cu 80% și o reducere a incidenței afectării cognitive vasculare și a demenței vasculare. Prevenirea va reduce cheltuielile publice pentru asistență medicală și socială pentru pacienții cu accident vascular cerebral ischemic și demență vasculară. Calitatea vieții și prelungirea activității creative a populației vârstnice se vor îmbunătăți. Rezultatele semnificative ale profilaxiei secundare sunt reducerea ratei de recurență a TIA și IMI, reducerea costurilor pentru pacienții cu un accident cerebrovascular, întârzierea apariției tulburărilor cognitive vasculare.

SCRIERE DE CĂRȚI: