Prof. Dr. Maria Tsekova 1,2, Dr. K. Kostov 2, Conf. Dr. Asparuh Nikolov 1
1 Departamentul de Propedeutică de Medicină Internă, MU-Pleven; 2 a doua clinică de cardiologie, MU-Pleven

Tratamentul modern

Cuvinte cheie: dislipidemie, factori de risc, lipoproteine ​​cu densitate scăzută risc cardiovascular, statine

Dislipidemia este un factor de risc în schimbare pentru bolile cardiovasculare: cardiopatie ischemică, boală cerebrovasculară, boală arterială periferică. Nivelurile ridicate de lipide aterogene cu densitate scăzută (LDL-C) provoacă aterogeneză crescută și precoce.

Cursul asimptomatic precoce și numărul limitat de programe de screening sunt motivul diagnosticului absent sau tardiv.

Tratamentul cu dislipidemie și studiile terapeutice s-au concentrat pe reducerea lipidelor aterogene (în special LDL-C) și există dovezi că această strategie reduce riscul cardiovascular.

Termenul "dislipidemie" se referă la anomalii sau anomalii ale compoziției, concentrației sau cantității de lipoproteine ​​din sânge.

Factori genetici și clinici, factori de mediu contribuie la dezvoltarea dislipidemiei datorită sintezei crescute sau defalcării întârziate a lipoproteinelor care promovează aterogeneza.

Hipercolesterolemia familială (FH) este una dintre cele mai frecvente tulburări metabolice moștenite, caracterizată prin niveluri semnificativ crescute de lipoproteine ​​cu densitate mică (LDL-C). Au fost identificate mutațiile a 4 gene, determinând: receptorul LDL (cel mai adesea - la peste 70% dintre persoanele cu FH, este un braț scurt al cromozomului 19); apolipoproteina B (Apo B); convertirea proproteinei subtilină/kexin 9 (PCSK9) și adaptor pentru proteina receptorului LDL (LDLRAP). Cel mai adesea, ereditatea este autosomală dominantă, cu două tipuri: heterozigoți (1: 200 până la 1: 500) - hipercolesterolemie heterozigotă (HeFH) și homozigotă (1: 160.000 până la 1: 1.000.000) - hipercolesterolemie homozigotă (HoFH). În formele homozigote, LDL-C este de două ori mai mare decât valorile LDL-C din heterozigoți. Ereditatea autosomală recesivă este rară [1] .

Sunt folosite diferite scale cu criterii de diagnostic pentru hipercolesterolemie familială: MedPed, Simon Broome și Dutch Lipid Clinic Network, Dutch Scale. Scala olandeză este cea mai utilizată scară în țările europene (Tabelul 1).

Cauzele hipercolesterolemiei secundare

Motivul

Colesterol

Tratament pe termen lung cu steroizi

Tabelul 1: Scală olandeză cu criterii de diagnostic pentru hipercolesterolemie familială

Criterii

Puncte

Istorie de familie

Rudă primară cu boală coronariană și/sau vasculară prematură (percentila masculină 95 pentru vârstă și sex

Ruda primară cu xantome tendinoase și/sau arcada corneei sau

Copii percentila 95 pentru vârstă și sex

Istoric clinic

Pacient cu boală coronariană prematură (masculin 8,5 mmol/L (> 330 mg/dL)

LDL-C 6,5-8,4 mmol/L (250-329 mg/dL)

LDL-C 5,0-6,4 mmol/L (190-249 mg/dL)

LDL-C 4,0-4,9 mmol/L (155-189 mg/dL)

Analiza ADN - mutații funcționale ale LDLR, ApoB și PSCK9

Stratificare

Puncte comune

Hipercolesterolemie familială definitivă

Posibilă hipercolesterolemie familială

Probabil hipercolesterolemie familială

Hipercolesterolemie familială puțin probabilă

În practica zilnică a medicilor, este necesară o clasificare simplificată a dislipidemiilor, care definește patru tipuri diferite:

  • numai LDL-C ridicat (lipoproteine ​​cu densitate mică)
  • numai HDL-C scăzut (lipoproteine ​​cu densitate mare)
  • numai TG ridicat (trigliceride)
  • dislipidemie mixtă:

- HDL-C scăzut și LDL-C ridicat

- HDL-C scăzut și TG ridicat

- TG ridicat și LDL-C ridicat

= TG ridicat, LDL-C ridicat și HDL-C scăzut).

Diferite afecțiuni și boli, precum și administrarea anumitor medicamente, duc la hipercolesterolemie secundară.


Cauzele hipercolesterolemiei secundare

Dislipidemia este un factor de risc în schimbare (RF) pentru bolile cardiovasculare (BCV): boala ischemică a inimii (CHD), boala cerebrovasculară (MSD), boala arterială periferică (PAD) [1]. S-a dovedit că LDL-C (lipoproteină cu densitate mică) este lipide aterogene.

Datele din studiile clinice de peste 30 de ani arată că LDL-C este un factor de risc modificabil stabilit (RF) pentru BCV. Există dovezi că o scădere a nivelului LDL-C duce la o reducere a riscului cardiovascular (risc CC). Datele din meta-analize ale unui număr mare de studii clinice arată că orice reducere a LDL-C cu 1 mmol/L reduce riscul anual de CC cu mai mult de 28% și nu există dovezi ale unui prag mai mic pentru colesterolul LDL [2], 3]. Concluziile din TNT, JUPITER și PROVE-IT sunt că, cu cât nivelurile de colesterol LDL sunt mai mici, cu atât riscul de evenimente cardiovasculare este mai mic.

În Orientările europene pentru cardioprevenție și dislipidemie, riscul de zece ani al unui eveniment cardiovascular fatal la persoanele fără dovezi clinice de boală aterosclerotică sau diabet zaharat (DM) este determinat de scara SCORE, pe baza următoarei RF: vârstă, sex, tensiunea arterială sistolică (SAN), colesterolul total (OC) și fumatul [2,3]. Evaluarea riscului cardiovascular total utilizând un sistem de evaluare a riscului (cum ar fi SCORE) este recomandată la persoanele asimptomatice cu vârsta> 40 de ani fără dovezi de BCV, diabet, boli renale severe sau hipercolesterolemie familială [4]. Este important să se determine valorile țintă individuale ale LDL-C în funcție de factorii de risc cardiovascular ai pacientului.


Strategia de droguri

Statinele sunt recomandate ca medicamente de primă linie. LDL-C trebuie utilizat ca indicator al rezultatului terapiei și este un obiectiv major al tratamentului în strategiile terapeutice [2,3]. Liniile directoare stabilesc valori țintă în funcție de riscul cardiovascular. Există dovezi convingătoare privind eficacitatea în reducerea evenimentelor cardiovasculare cu satin. Scăderea LDL-C în terapia cu statine se corelează cu o reducere cu 30-35% a riscului relativ de evenimente cardiovasculare [3,4]. Pe lângă reducerea LDL-C, statinele au și efecte pleiotrope. Efectele pleiotrope independente ale statinelor sunt: ​​antiinflamatoare; îmbunătățirea funcției endoteliale; imunomodulare; antioxidant; pe placa aterosclerotică - delipidare, modulare, stabilizare; antitrombotic; antiproliferativ [5] .

Conform liniilor directoare ale Societății Europene de Ateroscleroză, LDL-C este un criteriu pentru efectul terapeutic [3]. .

Recomandări de prevenire ESC (2016) pentru țintele LDL-C pentru terapia cu statine în funcție de gradul de risc CC:

  1. La pacienții cu risc CC foarte mare: (boli cardiovasculare, diabet zaharat tip 2, diabet zaharat tip 1 cu afectarea organelor țintă, CKD moderată până la severă sau SCORE> 10%) LDL-C țintă Reducere cu 50% a LDL-C dacă valorile țintă Nu sunt atinse.
  2. La pacienții cu risc crescut de CC: (factori de risc multipli și SCORE> 5-10%) LDL-C țintă 1-5% LDL-C țintă 4,9 mmol/l

1 la 5 la 10, risc crescut mult

Schimbă stilul de viață, discută despre miere, tratament

Schimbarea stilului de viață, miere imediată, tratament

Schimbarea stilului de viață, miere imediată, tratament

Schimbarea stilului de viață, miere imediată, tratament

Schimbarea stilului de viață, miere imediată, tratament

Conform ghidurilor Societății Europene de Ateroscleroză (EAS), se recomandă începerea terapiei cu statine la doze maxime la prima vizită: atorvastatină 80 mg; rosuvastatină 40 mg; pitavastatină 4 mg; simvastatina 80 mg nu este recomandată (risc crescut de miozită, rabdomioliză) [2,4] .

Se recomandă o evaluare a eficacității și siguranței tratamentului la fiecare 4-6 săptămâni. Terapia cu statine maxime la mulți pacienți nu asigură atingerea obiectivelor LDL-C și, în astfel de cazuri, poate fi luată în considerare adăugarea ezetimibului la terapia cu statine. Combinația statină-ezetimib reduce LDL-C la 60-70%. Pentru LDL-C> 70 mg/L (1,8 mmol/L) la pacienții cu risc foarte mare care au boli coronariene sau diabet de tip 2, se poate adăuga un al treilea agent de sechestrare a acidului biliar. La pacienții cu trigliceride ridicate și HDL-C scăzut sau trigliceride> 500 mg/dL (> 5,7 mmol/L), se ia în considerare o statină foarte eficientă cu fibrat. Afereza LDL suplimentară este luată în considerare la mulți pacienți cu risc crescut cu boli coronariene rezistente la terapia cu LDL-C sau intoleranță la statine [4,5]. La pacienții cu dislipidemie familială heterozigotă (HeFH) și cu un risc foarte mare, anticorpul PCSK9 (evolocumab) poate fi utilizat în cazurile în care țintele pentru terapia cu statine sau intoleranța la statine nu sunt îndeplinite [2,4]. Reducerea suplimentară medie a LDL-C este de la 55% la 76%.

Comparativ cu placebo la pacienții cu HeFH, evolocumab 140 mg administrat subcutanat la fiecare două săptămâni a dus la o reducere medie a LDL-C de 60,2%, iar administrarea lunară a evolocumab 420 mg a dus la o reducere medie a LDL-C de 65,6%. [ 6]. Indiferent de doza și tipul de statină utilizate în asociere cu evolocumab în LAPLACE-2, reducerea LDL-C a fost consecventă și stabilă cu placebo și echivalentă clinic la 2 sau 4 săptămâni la dozele respective. Reducerea suplimentară medie a LDL-C este de la 55% la 76%.

Comparativ cu placebo la pacienții cu HeFH, evolocumab 140 mg administrat la fiecare două săptămâni a dus la o reducere medie a săptămânilor 10 și 12 de 60,2%. Administrarea lunară a evolocumab 420 mg a dus la o reducere medie a LDL-C la săptămânile 10 și 12 de 65,6%. În studiile de fază principală 3 am avut o reducere a LDL-C cu evolocumab cu o medie de 55 până la 75% comparativ cu placebo (MENDEL-2 - monoterapie1, LAPLACE-2 - terapie combinată, RUTHERFORD-2 - HeFH, GAUSS-2 - intolerant la statine, DESCARTES - pe termen lung).

Pe lângă reducerea LDL-C, evolocumab reduce alte lipide aterogene și crește ușor HDL-C [6]. Indicațiile pentru utilizarea evolocumab sunt:

  • Hipercolesterolemie și dislipidemie mixtă:

- Evolocumab este indicat la adulții cu hipercolesterolemie primară (heterozigotă familială și nefamiliară) sau dislipidemie mixtă ca supliment alimentar.

- În combinație cu o statină sau statină cu alte tratamente hipolipemiante la pacienții care nu pot atinge nivelurile țintă de LDL-C în combinație cu alte terapii hipolipemiante.

  • Hipercolesterolemie familială homozigotă:

- Evolocumab este indicat la adulți și adolescenți cu vârsta de 12 ani și peste cu hipercolesterolemie familială homozigotă în asociere cu alți agenți hipolipemiante.

Evolocumab prezintă o reducere intensă și consecventă a LDL-C la diferite grupuri de pacienți:

    Pacienți cu risc ridicat - evolocumab plus statină (reduce LDL-C 63-75% față de placebo, permite 86-95% dintre pacienți să atingă nivelurile LDL-C [4-6] .

bibliografie:
1. Ghidul ACC/AHA privind tratamentul colesterolului din sânge pentru reducerea riscului cardiovascular aterosclerotic la adulți. JACC 2014, vol. 63,25,2890-2934.
2. Liniile directoare europene în prevenirea bolilor cardiovasculare în practica clinică. European Heart Journal 2016; 37: 2315-2381.
3. Orientări ESC/EAS pentru gestionarea dislipidemiilor European Heart J, 2014; 35; 2146-2157.
4. Alberico L Catapano și colab. 2016 Ghidul ESC/EAS pentru gestionarea dislipidemiilor. European Heart J, 2016; 37 (39): 2999–3058.
5. Hipercolesterolemie familială homozigotă: noi perspective și îndrumări pentru clinicieni pentru a îmbunătăți detectarea și managementul clinic. O lucrare de poziție de la Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the European. Societatea de ateroscleroză. European HeartJ, 2014; 35; 2146-2157.
6. Robinson JG, Nedergaard BS, Rogers WJ și colab. Efectul evolocumabului sau ezetimibului adăugat la terapia cu statine de intensitate moderată sau ridicată asupra scăderii LDL-C la pacienții cu hipercolesterolemie: studiul clinic randomizat LAPLACE-2. JAMA, 2014, 14 mai; 311 (18): 1870-82.