Conf. Dr. Narcis Kaleva-Khodzheva
Departamentul de Pediatrie, MU-Plovdiv

La 22 martie 1922, Toronto Daily Star a publicat pentru prima dată un articol care anunța o nouă speranță pentru diabetici: insulina a fost descoperită! Fotografiile chirurgului Frederick Banting, Prof. J.J.R Macleod, studentul Charles Best și biochimistul J.B. Se prinde. Aceștia au injectat deja prima injecție a copilului cu diabet Leonard Thompson și au observat un efect imens asupra acestuia (11 ianuarie 1922). În 1923, doi dintre ei au primit Premiul Nobel pentru medicină (Bunting și McLeod), pe care l-au împărțit mai târziu cu Best și Colips. Astăzi, experimentul lor, realizat pentru prima dată la 30 iulie 1921, pare ușor - după o pancreatectomie, câinele care a dezvoltat diabet experimental și-a normalizat nivelul zahărului din sânge prin injectarea unui extract pancreatic care conține insulină. Ani mai târziu, cu altă ocazie, s-a spus: „Un pas mic pentru om, dar un pas imens pentru umanitate”.

Anii de după prima injecție de insulină trec rapid, la fel și noile descoperiri (Fig. 1).

Figura 1: Constatări în tratamentul diabetului după începerea tratamentului cu insulină

producții

Diagnosticul diabetului zaharat (DM) în copilărie se bazează pe măsurători ale glicemiei în prezența sau absența simptomelor clinice poliurie, polidipsie, nocturie, scădere în greutate.

Hiperglicemia și glucozuria sunt suficiente pentru diagnostic. Cetonuria și cetoacidoza nu permit întârzierea tratamentului și planificarea de noi teste. În absența simptomelor, hiperglicemia ușoară accidentală, în special în timpul stresului infecțios, traumatic sau de deshidratare, necesită teste suplimentare - testul oral de toleranță la glucoză.


Criterii pentru diagnosticul ISPAD 2009


Susținerea diagnosticului de diabet zaharat

  1. Simptome clinice și glicemie peste 11,1 mmol/l detectate în orice moment (pe stomacul gol sau după masă).
  2. Glicemie la jeun ≥ 7,0 mmol/l.
  3. Glicemia peste ≥11,1 mmol/l la 120 de minute după glucoza orală 1,75 g/kg greutate corporală, maxim 75 g (GTT oral).


Excluderea diabetului zaharat

    Glicemia în post Stare prediabetică

  1. Afectarea glicemiei la repaus alimentar: 5,6-6,9 mmol/l.
  2. Toleranță la glucoză afectată: glicemie la 120 minute de la OGTT 7,8-11,1 mmol/l (indiferent de valorile inițiale ale testului).
  3. Stres-hiperglicemie (traume, convulsii, febră) cu risc de diabet ulterior 0-32%.

Cercetările suplimentare sunt obligatorii.

În ciuda simptomelor clinice tipice și a diagnosticului de laborator ușor accesibil, peste 60% dintre copiii internați în secții pediatrice cu debutul diabetului zaharat de tip 1 într-o stare de cetoacidoză diabetică în ultima săptămână înainte de spitalizare au solicitat asistență medicală. Nu s-au efectuat studii, nu s-a făcut niciun diagnostic (N. Yaneva - Disertație - Sofia, 2016).


Tratamentul cu insulină - există medicamente noi?

Ceea ce necesită căutarea de noi molecule?

Hormon secretat de celulele beta ale pancreasului. Este secretat ca răspuns la niveluri crescute de glucoză din sânge. La persoanele sănătoase, secreția constă într-un nivel bazal scăzut pe tot parcursul zilei, pe fondul căruia există creșteri bruste în alimentație.


Obiectivele tratamentului cu insulină la pacienții cu diabet zaharat:

  1. Mențineți glicemia în timpul zilei pe stomacul gol în intervalul 4-5-6 mmol/l.
  2. Menținerea glicemiei pe timp de noapte și la trezire 6-8 mmol/l. HbA1c sub 7,5% (măsurat la fiecare trei luni).

Tratament analogic insulinei: insulina cu acțiune rapidă și de lungă durată (intermediară) este utilizată pentru a maximiza similitudinea secreției fiziologice de insulină. Este cel mai frecvent regim la copiii diabetici. Luați patru sau cinci injecții pe zi.

Actiune rapida - se injectează la fiecare masă principală.

De lungă durată - se injectează o dată sau de două ori pentru controlul între mese.

Hemoglobina glicată („standardul de aur” în evaluarea controlului metabolic) este determinată de doi factori principali - glicemia în post (FPG) și glicemia postprandială (PPG). Hiperglicemia postprandială duce la afectarea funcției cognitive, crește riscul de retinopatie, crește grosimea intimei arterei carotide și riscul de leziuni macrovasculare, reduce fluxul sanguin miocardic și volumul de sânge, crește incidența cancerului colorectal și a carcinomului pancreatic, pancreatic inflamația carcinomului și disfuncția endotelială (Fig. 2).

Figura 2: Diferența în valorile kr. zahăr la persoanele sănătoase și la pacienții cu diabet zaharat de tip 1

A fost deja stabilit și, de mai bine de un an, pacienții profită de o nouă oportunitate pentru înlocuirea ideală a secreției de insulină bazală (Fig. 3).

Figura 3: insulină ultrarapidă

O nouă generație de analog de insulină cu acțiune ultra-lungă, care reduce efectiv valoarea HbA1C, reduce riscul de hipoglicemie nocturnă și poate fi administrată flexibil - în diferite momente ale zilei, atunci când este nevoie (Fig. 4).

Figura 4: Profiluri de glicemie folosind NPH, analog de insulină bazală și insulină cu acțiune ultralungă

Principiile de dozare a insulinei

În funcție de faza bolii, tipul de insulină utilizat și metoda de injectare - injecție multiplă sau pompă.

Cetoacidoza diabetică:

ACOPERIREA Pierderilor de lichid - 60-120 ml/kg greutate timp de 24 de ore.În primele 2 ore - 20%, în primele 8 ore - 50%. Cantitate maximă 4 litri/24 ore.

Soluții perfuzabile: 0,9% NaCI (în primele 4-6 ore) cu adăugare de soluții de glucoză și rehidratare orală. Acoperirea pierderii de lichid cu 70 ml/kg (30-100) timp de 48 de ore, în plus față de necesitățile zilnice actuale, calculate la 5% din greutatea corporală.

La un bolus de șoc de 20% cât mai repede posibil (0,9% NaCl sau lactat Ringer); după 6 ore - 0,45% NaCI.


Corectarea acidozei

Corecție cu NaHCO3 la pH insulină

Doza de 0,1 U/kg/oră cu perfuzie intravenoasă (1-2 ore după rehidratare inițială).

Durata - până la atingerea pH-ului> 7,3 și HCO3> 15 mmol/l.

Doza de 0,05 U/kg/oră cu o bună sensibilitate la insulină (copii mici, stare hiperosmolară cu glicemie> 33 mmol/l, pH> 7,3), cu condiția ca acidoză să se îmbunătățească în continuare.

Rata de declin glicemic 2-5 mmol/h. după rehidratarea inițială.

La un nivel de 14-17 mmol/l include 5%, 10% sau 12,5% glucoză.

Dacă zahărul din sânge scade cu mai mult de 5 mmol/oră după rehidratarea inițială, se adaugă glucoză chiar înainte de a atinge o glicemie de 17 mmol/l.

Potasiu

În caz de hipokaliemie inițială, KCl este inclus la o doză de 20 mmol/l cu soluția inițială de rehidratare înainte de tratamentul cu insulină.

În normokaliemie, înlocuirea inițială cu insulină cu o soluție de 40 mmol/l (20 mmol/l KCl + 20 mmol/l

Fosfat de potasiu) (sau acetat de potasiu).

În hiperkaliemia inițială, în așteptarea primei urine.

Viteza maximă - 0,5 mmol/kg/oră (din cauza riscului de șoc cardiogen).

Dacă hipokaliemia persistă la această rată maximă, rata perfuziei cu insulină este redusă.


Tratamentul DKA complicat de edem cerebral

Reduceți viteza de perfuzie cu 1/3 din fluidele pre-calculate.

Manitol 0,5-1,0 g/kg intravenos timp de 20 de minute; repetați doza după 30 de minute până la 2 ore. Soluție hipertensivă de

NaCI (3%) 5-10 ml/kg intravenos timp de 30 de minute.

Ridicând capul.

Intubația în insuficiență respiratorie fără hiperventilație agresivă (pCO2 Diabet inițial - fără DKA

Hiperglicemie ușoară până la moderată fără acetonurie

Doza zilnică 0,3-0,5-0,7 U/kg greutate/24 ore.

Distribuție: 30% + 20% + 25% insulină rapidă; 25% insulină umană intermediară.

Decompensare cu acetonurie

1 U/kg greutate corporală/24 ore

Distribuție: 30% + 20% +2 5% insulină rapidă; 25% insulină umană intermediară.


Tratament analog cu insulină

Calculul raportului insulină/carbohidrați

Acest tratament permite o insulină mai flexibilă. De obicei 1-2 E de insulină acoperă 10-15 g de carbohidrați - 1 XE.

Cu insulina convențională cu acțiune rapidă, toți carbohidrații sunt luați în considerare pentru perioada alimentară (masă principală + gustări).

În cazul insulinei cu acțiune rapidă analogică, se iau în considerare numai carbohidrații din dieta respectivă. Pentru o gustare mare: aplicație suplimentară. Unitățile de insulină care trebuie plasate pe cantitatea totală de carbohidrați din HE pentru dieta respectivă sunt împărțite.

Eficacitatea raportului insulină/carbohidrați este verificată prin măsurarea PPKZ la 2 ore după masă (sau la 1 oră la femeile gravide).

Unități de insulină

Carbohidrații (HE) în dieta adecvată

Determinarea dozei analogului de insulină cu acțiune îndelungată

Necesități medii - între 0,35 și 0,5 U/kg greutate.

Titrare secundară - opțiuni: Cum să reacționezi?
(Fig. 5), (Fig. 6)

Figura 5:
A: normă - fără schimbare. B: creșteți insulina bazală seara și/sau înlocuiți-o cu un analog bazal.
C: pentru a reduce micul dejun înainte de culcare, doza de insulină rămâne aceeași

Figura 6:
A: reduceți insulina bazală seara. Î: Creșteți insulina bazală de seară și/sau înlocuiți-o cu un analog bazal. C: reduceți micul dejun înainte de culcare și reduceți insulina bazală seara

Determinarea factorului de corecție (CF)

Ajustarea dozelor - adăugarea sau scăderea unităților dozei de insulină cu acțiune rapidă pentru a compensa hiper- sau hipoglicemia.

Compensare: Ajustarea dozei pentru a compensa momentan glicemia ridicată sau scăzută.

Preliminar: Ajustarea dozei înainte de o activitate fizică extraordinară planificată sau de consumul de alimente.

Dozele corective sunt calculate după atingerea nivelului țintă de glucoză din sânge pentru pacient.

Calculul factorului de corecție în funcție de tipul de insulină:

CF (mmol/l) = 100/ODD (doza zilnică totală) atunci când este tratat cu analogi insulină cu acțiune rapidă.

CF (mmol/l) = 83/ODD în tratamentul cu convenţional insulină cu acțiune rapidă.


Determinarea nivelului țintă de zahăr din sânge pentru pacient

Calculul factorului de sensibilitate la insulină sau al factorului de corecție (CF) - efect de scădere a glucozei al insulinei 1 E. timp de 2-4 ore. Factorul de corecție este individual pentru fiecare pacient - depinde de IMC, activitate fizică, vârstă, vârsta diabetului, pubertate. În majoritatea cazurilor, limita pentru o doză corectivă suplimentară de insulină cu acțiune rapidă este de 5 E sau nu mai mult de 10% din doza zilnică totală.

Factorul de corecție se referă de obicei la dozele de insulină înainte de masă, când pacientul ia de obicei insulină.


Pompele de insulină și un pancreas artificial - de ce?

Dezavantaje ale tratamentului cu stilouri cu insulină

Nivelul plasmatic al insulinelor bazale noaptea, dar și ziua, este același și nu acoperă ritmurile diurne de inervație simpatică/vagală și ritmurile hormonale (hormon de creștere, cortizol); tipul de vârf al secreției de hormoni sexuali (efect contrainsular). Este „în exces” în orele de activitate fizică. Dozarea insulinei în trepte de 0,5 E este dură pentru copiii mici cu vârsta sub 5-6 ani și copiii în remisie. Corecțiile pentru hiperglicemia ușoară până la moderată nu sunt uneori posibile în trepte de 0,5 E.

Avantajele tratamentului cu pompă de insulină

Reducerea variabilității glucozei prin:

Reglarea vitezei bazale în funcție de necesități în diferite segmente de timp ale zilei, ajustarea fină a vitezei bazale cu pasul 0,05 sau 0,01 E, bolusuri unice fine până la 0,05 sau 0,01, reglări multiple ale bolusului, protecție împotriva supradozajului de insulină în mai frecvente aplicații bolus. Toate acestea fac posibilă controlul glicemiei și printr-o creștere sau scădere procentuală a vitezei bazale și a bolusurilor multiple în timpul infecțiilor și stresului.

Îmbunătățește calitatea vieții - reducând numărul de injecții de la 4-5 ori pe zi la o singură schimbare de set la fiecare 3 zile. Prezența insulinei „la îndemână” pe tot parcursul zilei cu prezența discretă a pompelor cu telecomandă pe corp. Numărul de puncții pentru sângele capilar de la degetele pompelor combinate cu un senzor este redus. Există limitatoare încorporate pentru doze greșite și există posibilitatea de a bloca pompa, un avantaj important pentru copiii mai mici. Sentimentul de siguranță și satisfacție din partea pacienților și a familiilor acestora este sporit, există libertate de stil de viață, mâncare și mișcare. Posibilitatea controlului „complet” al glicemiei în pancreasul artificial.

Pompele de insulină și pancreasul artificial - dezavantaje

  • Riscul de infecții/dermatită la nivelul cateterului.
  • Inconvenient - purtat constant.
  • Costuri financiare crescute.
  • Risc de cetoacidoză din cauza ocluziei cateterului.

Ce este un pancreas artificial?

Așa-numitul sistem cu buclă închisă, care include o pompă de insulină, CGMS (un sistem pentru măsurarea continuă a zahărului din sânge) și un computer, oferă pacienților un control practic metabolic similar cu cel al copiilor sănătoși - fără hipoglicemie nocturnă, fără hiperglicemie care să conducă la complicații cronice.


Calculul dozelor de insulină în tratamentul cu pompă

Calculul dozei bazale

70 (80)% din doza totală anterioară pentru modul pompă

De exemplu. 70% din 20 E doză zilnică totală = 14 E doză nouă

25-50% - insulină bazală

25% din 14 E = 3,5 E în 24 de ore

3,5 E: 24 h = 0,15 E/h

Eșantion de selectare a segmentelor de timp:

0-2 h: 0,15 până la 0,20 E/h

10-16 ore: 0,10 E/h

16-24 h: 0,15 E/h

Calculul dozelor în bolus - exemplu:

Acoperirea glucidelor:

La un număr de carbohidrați de 10 g/1 E și setați 60 g de carbohidrați (120 g de pâine):
60/10 = 6 E

Calculul numerelor individuale de carbohidrați:

Glucidele preluate din ziua precedentă în grame împărțite la doza totală de insulină rapidă.

Factor de corectie:

Calculul factorului de corecție pentru tratamentul cu pompă se face prin împărțirea numărului 100 la doza zilnică totală de insulină (100/ODD = mmol/l pentru 1 E analog de insulină cu acțiune rapidă).

Cu un factor de corecție de, de exemplu, 5 mmol/1E, o valoare țintă de 5 mmol/l și o cr măsurată. glucoză 17 mmol/l.

Corecție = (17-5)/5 = 2,4 E

Doza totală 6 E + 2,4 = 8,4 E


Numărarea glucidelor

De obicei 1-2 E de insulină acoperă 10-15 g de carbohidrați - 1 XE.

Cu insulina convențională cu acțiune rapidă, toți glucidele sunt numărate pentru perioada până la următoarea aplicare (masă principală + gustări).

În cazul insulinei cu acțiune rapidă analogică, se iau în considerare numai carbohidrații din dieta respectivă (Fig. 7).

Figura 7: Numărarea glucidelor


In concluzie Aș dori să împărtășesc optimismul meu profesional cu privire la crearea de modalități de vindecare a diabetului - acest lucru este inevitabil. Până atunci, totuși, diagnosticul precoce, un control metabolic bun, prevenirea complicațiilor cronice, îmbunătățirea calității vieții pacienților noștri sunt sarcina imediată a tuturor - vindecătorii lor.