1,2 Clinica de Neonatologie, SBALDB ”Prof. Ivan Mitev ”- Sofia

moderne

În ultimii ani, a existat o creștere a numărului de nașteri premature, precum și o creștere semnificativă a supraviețuirii în rândul bebelușilor prematuri cu greutate foarte mică și extrem de mică. În timp ce cercetările din anii precedenți s-au concentrat pe identificarea nevoilor de energie și nutrienți ale acestui grup, eforturile actuale s-au concentrat pe determinarea efectului biologic al nutriției asupra calității vieții și a sănătății adulților acestor copii.

Conceptul de „programare”

Conceptul de „programare” presupune că modul de a mânca (respectiv efectele metabolice în perioada nou-născutului și a copilăriei timpurii) are efecte pe termen lung asupra organismului. Studiile epidemiologice arată că greutatea redusă la naștere și la vârsta de 1 an sunt asociate cu o incidență mai mare a diabetului, a hipertensiunii și a bolilor cardiovasculare.

În perioada de aport alimentar redus cronic, apar modificări permanente de adaptare în metabolism și sinteza hormonală. Odată ce apar, nu pot reacționa și se pot adapta la condițiile nutriționale modificate la o vârstă ulterioară. Este posibil să fie implicate și mecanisme directe de influență, cum ar fi dezvoltarea afectată a insulelor Langerhans. Numărul scăzut de nefron, de exemplu, determină riscurile de insuficiență renală cronică și hipertensiune arterială.

S-a dovedit că deficiențele de nutrienți și energie din stadiile incipiente ale dezvoltării creierului au efecte adverse asupra dezvoltării târzii. Creierul are un volum redus, cortexul este mai subțire, există un număr redus de neuroni. Scăderea consumului de energie și proteine ​​în prima săptămână de viață afectează în mod semnificativ funcțiile neurocognitive așa cum este evaluat de scara Byler la vârsta de 18-22 de luni. Creșterea aportului de proteine ​​cu 1 g/kg/zi în prima săptămână postnatală crește indicele de dezvoltare mentală de opt ori la vârsta de 18 luni.

Băieții prematuri hrăniți cu formula standard aveau un coeficient de inteligență Wechsler mai scăzut și volume mai mici de nucleu caudatus decât cei care primeau lapte special pentru sugari prematuri. Întârzierea creșterii are, de asemenea, un efect advers asupra retinopatiei prematurității în fiecare etapă a dezvoltării sale.

O proporție semnificativă (10-30%) de sugari prematuri este întârzierea creșterii intrauterine. După naștere, adaptarea nou-născutului este asociată cu scăderea în greutate, care la copiii cu greutate extrem de mică poate ajunge la 15-20%. În același timp, prezența patologiei asociate cu nașterea prematură (sindrom de detresă respiratorie, asfixie, sepsis), precum și malnutriția conduc la întârzierea creșterii postnatale. Este cel mai semnificativ în primele zile și săptămâni de viață.

Creșterea recuperării observată de obicei după a doua lună de viață nu este întotdeauna suficientă pentru compensare. Deficitul de creștere poate fi observat în etapele ulterioare ale copilăriei. Deficitul nutrițional principal și determinant la sugarii prematuri este aportul insuficient de proteine, chiar și pe fondul unui aport adecvat sau crescut de energie. Există o relație directă între aportul de proteine ​​și creștere.

Studiile arată că copiii care nu își ating potențialul de creștere în primele săptămâni de viață au un prognostic mai prost în ceea ce privește dezvoltarea lor neuropsihologică și obținerea unei creșteri adecvate. Primul an de viață este extrem de important pentru a compensa deficiența nutrițională precoce, respectiv pentru a optimiza creșterea corporală și dezvoltarea sistemului nervos central. Copiii prematuri care prezintă o compensare adecvată a creșterii până la 2-3 luni sau 6-9 luni au, de asemenea, un prognostic neurologic mai bun.

Scopul principal al nutriției postnatale la sugarii prematuri este de a atinge o rată de creștere cât mai apropiată de făt. Aceasta înseamnă o creștere a greutății cu 15-20 g/kg/zi, o creștere a înălțimii cu 1 cm/săptămână și circumferința capului - cu 0,5 cm/săptămână.

Strategii de prevenire a întârzierii creșterii postnatale

Strategiile de prevenire a întârzierii creșterii postnatale și a nutriției adecvate la sugarii prematuri pot fi împărțite în două grupuri - înainte și după externare din spital

Nutriția spitalului

Include trei faze - parenterală, tranzitorie (nutriție parenterală și enterală) și enterală.

  • Nutriție parenterală trebuie administrat în primele două ore după naștere. Aportul timpuriu de aminoacizi are ca scop prevenirea unui echilibru negativ al azotului, iar majoritatea sugarilor prematuri pot tolera până la 3 g/kg/zi în prima zi. Perfuzia de soluții lipidice poate începe între 24 și 72 de ore, doza crescând treptat până la atingerea aportului maxim recomandat de 3 g/kg/zi. Infuzia de soluții de glucoză începe la naștere la o doză care oferă normoglicemie.

Nutriția parenterală este o sursă majoră de nutrienți și energie în primele 1-3 săptămâni de viață. Efectele secundare ale nutriției parenterale sunt asociate cu leziuni hepatice, sepsis, boli metabolice ale oaselor.

  • Minim sau troficnutriție enterală - ar trebui să înceapă în ziua nașterii. Stimulează maturarea tractului digestiv imatur. Se recomandă ca nutriția enterală minimă să înceapă cu laptele matern datorită proprietăților sale trofice și imunologice. O alternativă sunt laptele special pentru copiii prematuri. Începe cu 1 ml/kg, administrarea bolusului fiind mai bine tolerată decât hrănirea continuă.
  • Nutriție enterală- înlocuiește treptat parenteralul, acesta din urmă fiind întrerupt atunci când se atinge toleranța enterală până la și peste 90% din aportul alimentar necesar. Principalul factor pentru întârzierea acesteia este teama de a dezvolta enterocolită necrozantă, precum și toleranța redusă și intermitentă la nutriția enterală, în special la sugarii prematuri cu greutate extrem de mică. Creșterea lentă a aportului enteral și creșterea intervalului dintre mese îmbunătățește toleranța la alimente și reduce riscul apariției enterocolitei necrozante.

Lapte matern

Laptele matern este un aliment preferat pentru nou-născuți, dar compoziția sa nu acoperă nevoile copiilor prematuri. Prin urmare, trebuie să fie îmbogățit artificial. Fortificatoarele disponibile conțin cantități diferite de proteine, carbohidrați, minerale - calciu, fosfor, zinc, magneziu, mangan, cupru, vitamine și electroliți. Acestea cresc cu aproximativ 5-10% conținutul diferitelor componente din laptele matern. Îmbogățirea începe de obicei atunci când nutriția enterală depășește 100 ml/kg/zi și continuă până la atingerea unei greutăți de 2 kg. Îmbogățirea nu este necesară dacă copilul primește mai puțin de 50% din alimente sub formă de lapte matern.

Există două metode pentru alăptare - standard și individualizat.

  • Abordare standard. La lapte se adaugă o anumită cantitate de întăritor. Astfel, laptele matern este îmbogățit cu proteine ​​până la aproximativ 3,25 g/100 kcal, ceea ce este insuficient pentru a satisface nevoile copiilor cu greutate extrem de mică.
  • Abordare individualizată.În acest caz, îmbogățirea se realizează fie prin îmbogățirea țintită (analiza frecventă a laptelui matern), fie prin îmbogățirea reglabilă, care depinde de nevoile metabolice ale fiecărui copil (determinate prin monitorizarea ureei serice). Din punct de vedere practic, cel mai ușor de utilizat este îmbogățirea reglabilă a laptelui matern într-un spital.

Lapte adaptat

O alternativă la laptele matern sunt formulele pentru copiii prematuri. Sunt concepute pentru hrănirea copiilor cu o greutate mai mică de 1800 g până la o greutate de 2-2,5 kg. Comparativ cu formulele standard pentru sugarii pe termen lung, acestea sunt îmbogățite cu proteine ​​din zer, polimeri de glucoză, trigliceride cu lanț mediu, calciu, fosfor, electroliți, folat și vitamine liposolubile. Au un conținut mai mare de energie - peste 75 kcal/100 ml și un conținut mai mare de proteine ​​- peste 2 g/100 ml, precum și un raport mai mare proteină/energie. Există formule cu un conținut de proteine ​​de 3,3-3,6 g/100 kcal (formule bogate în proteine), care sunt potrivite pentru copiii cu o greutate mai mică de 1500 g.

Nutriție după externare

Descărcarea copiilor prematuri în majoritatea secțiilor din Europa are loc la vârsta de 35-36 g.s. și greutate 1800-2100 g.

Hrănirea la domiciliu poate fi continuată cu lapte matern, cu lapte special adaptat pentru perioada „după externare” a sugarilor prematuri (conținut energetic 72-74 kcal/10 ml și conținut proteic peste 1,8-1,9 g/100 ml), sau cu standard lapte adaptat pentru sugari pe termen lung (conținut energetic 72 kcal/10 ml și conținut proteic 1,7 g/100 ml).

Laptele adaptate destinate perioadei post-externare ocupă o poziție intermediară între laptele standard și laptele special pentru sugarii prematuri. Comparativ cu formulele standard, acestea au un conținut mai ridicat de proteine, energie suplimentară necesară absorbției lor, asigură un aport mai mare de calciu, fosfor și zinc, stimulând creșterea liniară, precum și vitamine și oligoelemente suplimentare.

Selecția alimentelor după descărcare de gestiune este extrem de importantă, deoarece obiectivul este de a realiza o recuperare a creșterii și de a reduce efectele pe termen lung ale deficitelor de creștere.

Există un număr mic de studii privind utilizarea suplimentelor de lapte matern după externarea copilului, iar constatările lor nu arată o diferență în ratele de creștere ale copiilor care au consumat și nu au consumat lapte fortificat.

Studiile randomizate arată că alimentele îmbogățite cu nutrienți pentru bebelușii prematuri (lapte special prematur și post-descărcare) îmbunătățesc creșterea. Această tendință persistă chiar și după oprirea consumului de alimente fortificate, iar efectul este mai bine prezentat la băieți. Perioada critică de creștere pare să fie în primele 1-2 luni de la data scadenței, când creșterea din urmă este cel mai probabil să apară ca răspuns la aportul crescut de nutrienți. Utilizarea unei formule post-descărcare ar trebui să dureze mai mult timp pentru a asigura un efect de durată asupra creșterii.

Studiile arată o greutate semnificativ mai bună și o creștere liniară la sugarii prematuri hrăniți cu lapte corectat în funcție de vârstă până la 9 luni pentru perioada post-externare decât la sugarii care au primit formula standard. Un alt studiu a raportat o creștere mai bună la sugarii prematuri hrăniți cu lapte pentru perioada post-externare până la 12 luni de vârstă corectată (cu principalele diferențe observate în perioada post-externă timpurie).

Academia Americană de Pediatrie recomandă hrănirea formulelor pentru copiii prematuri pentru perioada „după externare” până la vârsta de 9 luni. Copiii născuți cu o greutate extrem de mică la naștere și microcefalie, dependente de oxigen la externare și cei cu creștere slabă în greutate ar trebui să continue să fie hrăniți acasă cu lapte special pentru copiii prematuri.

Recomandări ale Comitetului nutrițional al Societății Europene de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție (ESPGHAN) din 2006.

  • Copiii prematuri care cântăresc la externare, respectiv în funcție de vârstă, trebuie alăptați după externarea din spital, atunci când este posibil. Dacă sunt hrăniți cu formulă, ar trebui să primească o formulă standard îmbogățită cu acizi grași polinesaturați cu lanț lung (PUFA).
  • Sugarii care nu sunt optimi pentru vârstă ar trebui să primească lapte matern fortificat sau o formulă post-descărcare pentru sugari prematuri cu niveluri mai ridicate de proteine, minerale și micronutrienți, precum și PNMC cu lanț lung, cel puțin până la termen, și posibil și până la 52 de săptămâni de vârstă corectată.

Este important să rețineți că o creștere rapidă și disproporționată după 4 luni de vârstă corectată este asociată cu un risc crescut de obezitate și tulburări metabolice la o vârstă ulterioară. Este necesară monitorizarea continuă a creșterii prin măsurarea înălțimii, greutății și circumferința capului pentru a determina nevoile individuale ale fiecărui copil. Alegerea alimentelor este importantă având în vedere efectul pe termen lung asupra sănătății și dezvoltării.

Bibliografie