Dr. Elena Petkova, Clinica de alergologie și astm; UMHAT „Alexandrovska”, Revista MD

pentru

Vă prezentăm un rezumat al recomandărilor actualizate din acest an pentru diagnosticarea, tratamentul și prevenirea bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) * ale Inițiativei globale pentru boli pulmonare obstructive cronice (GOLD) (1).

Definiție și patogenie

BPOC * este o boală comună, prevenită și tratabilă, caracterizată prin simptome respiratorii persistente și fluxul de aer restricționat din cauza deteriorării căilor respiratorii și/sau alveolelor, cauzate de obicei de expunerea semnificativă la particule sau gaze dăunătoare.

Limitarea cronică a fluxului de aer este rezultatul unei combinații de leziuni mici ale căilor respiratorii (bronșiolită obstructivă) și distrugeri parenchimatoase (emfizem), aceste procese patologice manifestându-se diferit la pacienții individuali.

Inflamația cronică determină modificări structurale, îngustarea căilor respiratorii mici și distrugerea parenchimului pulmonar. Pierderea căilor respiratorii mici poate contribui la limitarea fluxului de aer specific bolii și la disfuncția mucociliară.

Simptomele respiratorii cronice pot preceda limitarea fluxului de aer. Ele pot fi prezente și la persoanele cu parametri spirometrici normali, iar un număr semnificativ de fumători fără flux de aer restricționat au semne structurale ale bolii pulmonare manifestate prin emfizem, îngroșarea căilor respiratorii și captarea gazelor.

Factori pentru dezvoltarea și progresia BPOC

Deși fumatul este cel mai bine studiat factor de risc pentru BPOC, studiile epidemiologice sugerează că nefumătorii pot dezvolta, de asemenea, o limitare cronică a fluxului de aer.

Cu toate acestea, în comparație cu fumătorii cu BPOC, pacienții care nu au fumat niciodată au mai puține simptome, boli mai ușoare, inflamații sistemice mai puțin severe și nici un risc crescut de cancer pulmonar.

Diferite procese în timpul sarcinii, nașterii și expunerii în copilărie și adolescență afectează, de asemenea, dezvoltarea plămânilor. Scăderea funcției pulmonare de vârf (măsurată prin spirometrie) poate identifica persoanele cu risc crescut de BPOC.

Se crede că factorii dezavantaj din copilărie sunt la fel de importanți ca fumatul serios în prezicerea funcției pulmonare în viața ulterioară.

Un studiu pe trei cohorte longitudinale diferite a arătat că aproximativ 50% dintre pacienți au dezvoltat BPOC datorită unei scăderi accelerate a volumului expirator forțat timp de 1 secundă (FEV1), iar restul de 50% - ca urmare a creșterii și dezvoltării anormale a plămânilor.

Fumătorii au o incidență mai mare a simptomelor respiratorii și afectarea funcției pulmonare, o scădere anuală mai mare a FEV1 și o mortalitate mai mare din BPOC decât nefumătorii. Alte tipuri de tutun (țevi, trabucuri, țevi de apă) și marijuana sunt, de asemenea, factori de risc pentru BPOC.

Expunerea pasivă la fumul de tutun din mediul înconjurător (ETS) poate contribui, de asemenea, la apariția simptomelor respiratorii și a BPOC prin creșterea încărcăturii totale pe plămâni a particulelor și gazelor inhalate. Fumatul în timpul sarcinii reprezintă un risc pentru făt, deoarece afectează creșterea intrauterină și dezvoltarea plămânilor și a sistemului imunitar.

Alți factori de risc importanți pentru dezvoltarea BPOC pot fi: expunerea profesională (prafuri organice și anorganice, substanțe chimice și fum), poluarea aerului interior, astm bronșic, hiperreactivitate a căilor respiratorii, antecedente de infecții respiratorii severe în copilărie.

Diagnosticul și evaluarea inițială

BPOC trebuie luat în considerare la orice pacient cu dispnee, tuse cronică sau producție de spută și/sau cu antecedente de expunere la factori de risc.

Spirometria este necesară pentru a pune diagnosticul, deoarece raportul post-bronhodilatator FEV1/capacitatea vitală forțată (FVC) 20 de ani pachete sau infecții recurente), diagnosticul pozitiv al BPOC este relativ ridicat și trebuie luată în considerare spirometria.

Obiectivele evaluării BPOC pentru a ghida terapia sunt: ​​determinarea nivelului de limitare a fluxului de aer; determinarea impactului acestuia asupra stării de sănătate a pacientului; identificarea riscului pentru evenimente viitoare (exacerbarea simptomelor bolii - exacerbări, internări sau deces).

Pentru a atinge aceste obiective, evaluarea BPOC trebuie să includă separat următoarele aspecte ale bolii:

- Prezența și severitatea abaterilor spirometrice

- Natura actuală și severitatea simptomelor

- Istoricul riscului viitor de exacerbări

- Prezența bolilor concomitente

Evaluarea simptomelor. BPOC a fost considerat anterior a fi cea mai severă boală, astfel încât metodele precum chestionarul modificat al British Medical Research Council (mMRC) au fost considerate adecvate pentru evaluarea simptomelor.

Se știe deja că BPOC afectează pacienții prin mulți alți factori și mecanisme, astfel încât se recomandă o evaluare cuprinzătoare a simptomelor. Chestionarele detaliate de sănătate specifice bolii includ Chestionarul respirator cronic (CRQ) și St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Testele mai scurte, cum ar fi Testul de evaluare a BPOC (CAT), sunt mai potrivite și adesea utilizate în practica clinică.

Selectarea pragurilor. Rezultatele SGRQ/= 25 sunt foarte rare la persoanele sănătoase. Punctul limită echivalent pentru CAT este 10. Pragul mMRC>/= 2 este utilizat pentru a distinge „mai puțină dificultate de respirație” de „mai puțină dificultate de respirație”.

Evaluarea riscului de exacerbare. Cel mai bun predictor al exacerbărilor frecvente (definit ca>/= 2 exacerbări pe an) este un istoric al evenimentelor tratate anterior. Spitalizarea pentru exacerbarea BPOC este un criteriu de prognostic slab și un indicator al riscului crescut de deces.

Eozinofilie din sânge. Analiza post-hoc a două studii clinice la pacienți cu antecedente de exacerbări ale BPOC a arătat că un număr mai mare de eozinofile din sânge poate fi un predictor al exacerbărilor crescute la pacienții tratați cu beta2-agoniști cu acțiune îndelungată (LABA). Corticosteroizi inhalatori, ICS). În plus, efectul terapeutic al ICS/LABA versus LABA în exacerbări este mai mare la pacienții cu număr mai mare de eozinofile din sânge.

Aceste date sugerează că numărul de eozinofile din sânge este un biomarker al riscului de exacerbare la pacienții cu antecedente de exacerbări și poate prezice efectul ICS asupra prevenirii exacerbării, dar sunt necesare studii prospective pentru validarea numărului de eozinofile. în sânge. efectul ICS, determinarea pragului eozinofilelor care prezice riscul de exacerbare și valorile limită ale acestora care ar putea fi utilizate în practica clinică.

Evaluarea combinată revizuită a BPOC

Instrumentul de evaluare ABCD introdus de GOLD 2011 este un pas major înainte și înlocuiește sistemul simplu de clasificare spirometrică din rapoartele anterioare GOLD, întrucât încorporează rezultatele raportate de pacienți și subliniază importanța prevenirii exacerbării pentru tratamentul BPOC.

Cu toate acestea, are unele limitări importante - sistemul ABCD nu este suficient de bun pentru a prezice mortalitatea sau alte rezultate importante pentru sănătate. Mai mult, rezultatele grupului „D” sunt determinate de doi parametri - funcția pulmonară și/sau istoricul de exacerbare, care poate duce la confuzie.

Drept urmare, în raportul GOLD 2017, evaluarea este atât de sofisticată încât separă categoriile spirometrice de grupurile „ABCD”, care în scopuri terapeutice se bazează exclusiv pe simptomele pacienților și istoricul lor de exacerbări (agravarea acută a simptomelor) .

Cu toate acestea, spirometria, combinată cu simptomele pacienților și antecedentele de exacerbări, rămâne foarte importantă în diagnosticul, prognosticul și evaluarea altor abordări terapeutice, în special a strategiilor non-farmacologice.

Conform schemei de evaluare revizuite, pacienții ar trebui să fie supuși spirometriei pentru a determina severitatea limitării fluxului de aer (clasa spirometrică) și să fie evaluați fie pentru dispnee cu mMRC, fie pentru simptome cu CAT. De asemenea, ar trebui luată în considerare un istoric de exacerbări (inclusiv spitalizări anterioare).

Numărul indică severitatea limitării fluxului de aer (clasele spirometrice de la 1 la 4), în timp ce literele (grupele A - D) oferă informații cu privire la gravitatea simptomelor și riscul de exacerbare.

FEV1 este un parametru foarte important la nivel de populație pentru prezicerea unor rezultate clinice importante, cum ar fi mortalitatea și internările sau pentru a decide terapii non-farmacologice, cum ar fi reducerea volumului pulmonar sau transplantul. Cu toate acestea, la nivel individual, FEV1 nu poate fi utilizat singur pentru a determina toate opțiunile terapeutice.

În plus, în anumite circumstanțe, cum ar fi în timpul spitalizării sau în caz de urgență, capacitatea de a evalua pacienții pe baza simptomelor și a istoricului de exacerbări, indiferent de parametrii spirometrici, permite clinicienilor să inițieze tratamentul pe baza regimului ABCD revizuit.

Alți factori importanți de luat în considerare în evaluarea cuprinzătoare a pacienților cu BPOC sunt:

- Boli cronice concomitente, frecvente la pacienții cu BPOC și care ar trebui tratați, deoarece pot afecta în mod independent mortalitatea și spitalizările

- Deficitul de antitripsină alfa-1 - Organizația Mondială a Sănătății recomandă ca toți pacienții diagnosticați cu BPOC să fie testați o dată pentru deficitul de antitripsină alfa-1, cu concentrații scăzute (/ = 65 de ani).

Farmacoterapia BPOC stabilă

Farmacoterapia BPOC reduce simptomele, frecvența și severitatea exacerbărilor și îmbunătățește toleranța la efort fizic și starea de sănătate. Încă nu există medicamente care să schimbe scăderea pe termen lung a funcției pulmonare. Alegerea în fiecare clasă depinde de disponibilitatea și costul medicației și de răspunsul clinic favorabil, echilibrat cu efectele secundare.

Fiecare regim de tratament trebuie individualizat, deoarece relația dintre severitatea simptomelor, restricția fluxului de aer și severitatea exacerbărilor variază între pacienți.

Bronhodilatatoare. Creșteți FEV1, reduceți hiperinflația dinamică în repaus și în timpul exercițiului și îmbunătățiți performanța. De obicei, acestea sunt utilizate în mod regulat pentru a preveni sau reduce simptomele, iar toxicitatea lor este dependentă de doză.

- Agoniști beta2 - cu acțiune rapidă (SABA) și cu acțiune îndelungată (LABA)

- Medicamente antimuscarinice. Antagoniștii muscarinici cu acțiune îndelungată (LAMA) îmbunătățesc simptomele și starea de sănătate, eficacitatea reabilitării pulmonare și reduc exacerbările și spitalizările asociate. Studiile clinice au arătat un efect mai mare asupra frecvenței exacerbărilor pentru LAMA (tiotropium) comparativ cu tratamentul cu LABA.

Au fost raportate creșteri neașteptat de mici ale evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu BPOC la tratament regulat cu bromură de ipratropiu antagonist muscarinic cu acțiune rapidă.

Cu toate acestea, un studiu mai amplu nu a raportat o diferență a mortalității, a morbidității cardiovasculare sau a ratelor de exacerbare utilizând tiotropiu într-un inhalator de pulbere uscată (DPI) comparativ cu cel furnizat cu inhalatorul Respimat cu ceață moale.

- Metilxantine. Teofilina are un efect bronhodilatator modest în BPOC stabilă, îmbunătățind FEV1 și dificultăți de respirație atunci când este adăugat la salmeterol. Există dovezi limitate și contradictorii cu privire la efectul dozei mici de teofilină asupra frecvenței exacerbărilor.Toxicitatea este dependentă de doză, ceea ce reprezintă o problemă, deoarece majoritatea beneficiilor apar la doze aproape toxice.

- Terapie bronhodilatatoare combinată. Combinarea bronhodilatatoarelor cu diferite mecanisme și durata acțiunii poate crește rata bronhodilatației cu un risc mai mic de efecte secundare comparativ cu creșterea dozei de bronhodilatator.

Aceste combinații au îmbunătățit funcția pulmonară în comparație cu placebo și au avut un impact mai mare asupra rezultatelor raportate de pacient decât monoterapia. LABA/LAMA îmbunătățește simptomele și sănătatea pacienților cu BPOC, este mai eficient decât monoterapia cu bronhodilatatoare cu acțiune lungă pentru a preveni exacerbările și reduce exacerbările într-o măsură mai mare decât combinația ICS/LABA.

Medicamente antiinflamatoare. Exacerbările sunt principalul obiectiv clinic relevant pentru evaluarea eficacității medicamentelor antiinflamatoare.

- Corticosteroizi inhalatori. La pacienții cu BPOC moderată până la severă și exacerbări, combinația ICS și LABA este mai eficientă decât fiecare dintre componentele singure pentru a îmbunătăți funcția pulmonară, starea de sănătate și a reduce exacerbările. Cu toate acestea, supraviețuirea nu este afectată de terapia combinată.

ICS are o incidență crescută a candidozei orale, răgușeală și pneumonie. Pacienții cu risc mai mare de pneumonie includ fumători curenți, vârsta> 55 de ani, antecedente de exacerbări anterioare sau pneumonie, indicele de masă corporală (IMC/= 2 exacerbări pe an), au o stare de sănătate și morbiditate mai slabă decât pacienții cu ascuțire mai rar.

Alți factori asociați cu un risc crescut de exacerbări acute și/sau exacerbări mai severe includ un raport crescut de secțiune a arterei pulmonare la aortă (> 1), o rată mai mare de emfizem sau îngroșare a pereților căilor respiratorii și prezența cronicilor bronşită.

Obiectivele tratamentului exacerbărilor sunt de a minimiza impactul negativ al exacerbării actuale și de a preveni dezvoltarea evenimentelor ulterioare.

În funcție de gravitatea exacerbării și/sau severitatea bolii subiacente, acestea pot fi tratate în ambulatoriu sau în regim internat, 80% răspunzând ambulator la bronhodilatatoare, corticosteroizi și antibiotice.

Prognosticul pe termen lung după spitalizare pentru exacerbarea BPOC este slab, cu o rată a mortalității pe cinci ani de aproximativ 50%. Factorii asociați cu prognosticul slab includ vârsta înaintată, indicele de masă corporală scăzut, comorbiditățile, spitalizările anterioare pentru exacerbare, necesitatea terapiei cu oxigen pe termen lung după externare.

În plus, pacienții cu simptome respiratorii din ce în ce mai severe, calitatea vieții mai slabă, funcția pulmonară afectată, capacitatea fizică mai mică, densitatea pulmonară mai mică și pereții bronșici îngroșați prezintă un risc crescut de deces după exacerbare acută.

* Cele mai frecvente simptome ale BPOC sunt dispneea, tusea și/sau producția de spută, iar simptomele sunt de obicei raportate insuficient de către pacienți. Cursul cronic al BPOC este caracterizat de episoade de exacerbări, majoritatea pacienților având comorbidități cronice semnificative care cresc morbiditatea și mortalitatea.

** Scorul Z este numărul de abateri standard de la valorile medii. Măsoară câte deviații standard sub sau peste populație medie scorul brut. Este, de asemenea, cunoscut sub numele de scor standard și poate fi plasat pe o curbă de distribuție normală.

Scorul Z variază de la -3 (care ar cădea în partea cea mai stângă a curbei de distribuție normală) la +3 abateri standard (care ar cădea în partea dreaptă a curbei de distribuție normală).

*** Exacerbările BPOC se caracterizează prin creșterea inflamației căilor respiratorii, creșterea producției de mucus și captarea semnificativă a gazelor. Creșterea dispneei este principalul simptom, iar alte semne includ: purulență crescută și volum de spută, împreună cu tuse și respirație șuierătoare crescute.

Deoarece comorbiditatea este frecventă la pacienții cu BPOC, exacerbările ar trebui să fie deosebite de sindromul coronarian acut, agravarea insuficienței cardiace congestive, embolie pulmonară și pneumonie.

Exacerbările BPOC sunt împărțite în:

- ușoară (tratată numai cu bronhodilatatoare cu acțiune rapidă, SABD)

- Moderat (tratat cu SABD plus antibiotice și/sau corticosteroizi orali)

- Severă (nevoie de spitalizare sau de o vizită la secția de urgență). Exacerbările severe pot fi asociate cu insuficiență respiratorie acută

Pentru informații suplimentare: