Dr. Zornitsa Vasileva, Revista MD, aprilie 2013

hepatice

Ghidurile actuale din SUA pentru diagnosticul, screeningul și tratamentul steatozei nealcoolice a ficatului, atât la adulți, cât și la copii, au fost publicate în revista Hepatology (1).

Pentru a diagnostica boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD), trebuie îndeplinite următoarele condiții:

- disponibilitatea dovezilor steatozei hepatice - din imagistica sau examen histologic

- Lipsa altor cauze ale depunerii secundare de grăsime în ficat - Consum semnificativ de alcool (> 20 g pe zi), administrarea anumitor medicamente sau tulburări ereditare

Diagnosticul se face definitiv prin biopsie hepatică.

NAFLD (NASB) este divizat histologic în:

- boală a ficatului gras nealcoolic (NAFL) - prezența steatozei hepatice fără dovezi ale afectării hepatocelulare sub formă de degenerescență hepatocitară cu balon

- steatohepatită nealcoolică (NASH) - prezență de steatoză și inflamație lobulară cu afectare a hepatocitelor (degenerare cu balon) cu sau fără fibroză

Factorii de risc pentru NAFLD sunt: ​​obezitatea abdominală, diabetul de tip 2 (DT2), dislipidemia, sindromul metabolic (MetS). Steatoza este considerată a fi o manifestare clinică a rezistenței la insulină hepatică - majoritatea pacienților cu NAFLD (până la 88%) au atât MetS, cât și DT2 în același timp.

Există dovezi în creștere ale asocierii NAFLD cu sindromul ovarului polichistic, hipotiroidism, apnee obstructivă în somn, hipopituitarism, hipogonadism, rezecție pancreato-duodenală.

Evaluarea steatozei hepatice detectate accidental

La unii pacienți supuși unor examinări imagistice sau hematologice cu altă ocazie, prezența steatozei hepatice este detectată accidental. Recomandările pentru comportament în aceste cazuri sunt:

- La pacienții cu semne sau simptome de boli hepatice care au enzime hepatice anormale, este necesar să se efectueze teste de diagnostic în direcția NAFLD (aceasta este cea mai frecventă boală hepatică cronică, care este cauza enzimelor hepatice anormale).

- În cazurile fără semne sau simptome de boli hepatice și cu enzime hepatice normale, este adecvat să se evalueze factorii de risc metabolici (circumferință mare a taliei, afectarea toleranței la glucoză/DT2, dislipidemie) și alte cauze ale afectării ficatului - consum de alcool, medicamente

- Biopsia hepatică NU este recomandată la pacienții cu enzime hepatice normale.

Screening pentru NAFLD

Screeningul pentru NAFLD este probabil o abordare adecvată, cel puțin la pacienții cu risc crescut, dar cea mai adecvată metodă nu a fost încă identificată. Valorile enzimelor hepatice nu sunt un test suficient de sensibil deoarece pot fi normale în NAFL.

Ecografia (ultrasunetele) ficatului are o bună sensibilitate și specificitate pentru diagnosticarea NAFLD (în special în cazurile în care conținutul de grăsime al organului depășește 30%), dar este o metodă de screening costisitoare și consumatoare de timp. Ghidurile actuale de screening sunt:

- Depistarea NAFLD la pacienții spitalizați cu altă ocazie, precum și la pacienții cu risc crescut de steatoză hepatică - DT2, obezitatea, NU este recomandată din cauza lipsei unor metode diagnostice și terapeutice bine stabilite pentru această boală, precum și a lipsa datelor privind beneficiile pe termen lung și rentabilitatea screeningului

- screening-ul rudelor unui pacient cu NAFLD pentru posibila prezență a aceleiași boli NU este recomandat

Diagnosticul NAFLD

Diagnosticul NAFLD necesită îndeplinirea următoarelor condiții: prezența steatozei hepatice din imagistica sau examenul histologic; lipsa unui consum semnificativ de alcool; lipsa altor factori etiologici pentru steatoza hepatică; lipsa unei boli hepatice cronice concomitente:

- În evaluarea unui pacient cu suspiciune de steatoză hepatică, este foarte important să se excludă cauzele care stau la baza acestei tulburări, precum și bolile hepatice concomitente.

- Nivelurile persistente de feritină și saturația crescută a fierului, în special în contextul unei mutații homozigote sau heterozigote în C28Y HFE, pot necesita o biopsie hepatică.

- Titrurile crescute ale autoanticorpilor, în combinație cu alte simptome ale bolii hepatice autoimune, necesită o gamă completă de teste de diagnostic în acest sens.

Evaluarea neinvazivă a prezenței steatohepatitei și fibrozei avansate în NAFLD

- Deoarece MetS prezice prezența steatohepatitei la pacienții cu NAFLD, biopsia hepatică este indicată la pacienții cu MetS

- Calculul scorului fibrozei în NAFLD * prezintă un beneficiu clinic pentru identificarea pacienților cu fibroză avansată care, la rândul lor, prezintă un risc crescut de ciroză

- Deși determinarea nivelurilor serice/plasmatice ale CK18 ** este un biomarker promițător pentru detectarea steatohepatitei, este încă prea devreme pentru a recomanda utilizarea sa în practica clinică de rutină.

Indicații pentru biopsia hepatică la pacienții cu NAFLD

- Biopsia hepatică trebuie luată în considerare la pacienții cu NAFLD care prezintă un risc crescut de steatohepatită și fibroză avansată

- Prezența MetS și rezultatul scorului activității fibrozei în NAFLD pot fi utilizate pentru a identifica pacienții care prezintă un risc crescut de steatohepatită sau fibroză avansată

- Biopsia hepatică trebuie luată în considerare la pacienții cu NAFLD la care alți factori etiologici pentru steatoza hepatică sau boli hepatice concomitente nu pot fi excluși fără examinarea histologică.

Terapia pacienților cu NAFLD

Abordarea terapeutică în NAFLD include tratamentul bolilor hepatice, precum și a tulburărilor metabolice asociate - obezitate, hiperlipidemie, rezistență la insulină, DT2

- Pierderea în greutate realizată fie printr-o dietă cu conținut scăzut de calorii, fie în combinație cu o activitate fizică crescută, este asociată cu o reducere a gradului de steatoză hepatică (nivel de recomandare I, nivel de dovezi A)

- Pentru a reduce steatoza este necesară pierderea a cel puțin 3-5% din greutatea corporală, dar poate fi necesară o scădere mai mare în greutate (până la 10%) pentru a suprima procesul inflamator (gradul I, nivelul B)

- Activitatea fizică poate duce la o reducere a gradului de steatoză hepatică la adulții cu NAFLD (și la o reducere a rezistenței la insulină), dar potențialul său de a îmbunătăți alte aspecte ale histologiei hepatice este necunoscut (IV).

- Metformina (biguanidina, un agent de scădere a glucozei la alegere la pacienții cu DT2) nu are niciun efect semnificativ asupra histologiei ficatului și nu este recomandat ca tratament specific pentru bolile hepatice la adulții cu NASH (IA).

- Pioglitazona (un sensibilizant la insulină) poate fi utilizată pentru tratarea hepatitei steatotice la pacienții cu NASH dovedit histologic (date despre biopsia hepatică). Cu toate acestea, profilul de eficacitate și siguranță pe termen lung al acestui medicament la o astfel de populație de pacienți nu a fost stabilit (IV).

- Vitamina E (alfa-tocoferol) ***, administrată într-o doză zilnică de 800 UI, îmbunătățește histologia hepatică la pacienții fără diabet zaharat cu NASH dovedit histologic și, prin urmare, este considerată terapie de primă linie în acest grup de pacienți (IB )

- Până când nu sunt disponibile mai multe date pentru a-i susține eficacitatea, vitamina E nu este recomandată pentru tratamentul NASH la pacienții diabetici, pacienții cu NAFLD care nu au avut o biopsie hepatică, ciroză indusă de NASH sau ciroză criptogenă (ciroză de etiologie incompletă) (CI )

- Acidul ursodeoxicolic (UDCA) NU este recomandat pentru tratamentul NAFLD sau NASH (IB)

- Este încă prea devreme pentru a recomanda utilizarea acizilor grași omega-3 pentru tratamentul specific al NAFLD sau NASH, dar sunt considerați ca o terapie de primă linie pentru tratamentul hipertrigliceridemiei în NAFLD (IB)

- Chirurgia bariatrică (bypass gastric) poate fi efectuată la pacienții obezi și cu NAFLD sau NASH, dar fără ciroză stabilită (IA)

- Tipul de intervenție și profilul de eficacitate și siguranță al acestei metode la pacienții cu obezitate și ciroză din cauza NAFLD nu au fost stabilite (IV)

- Chirurgia bariatrică nu poate fi încă recomandată în mod specific pentru tratamentul NASH (IV)

- Pacienții cu NASH nu trebuie să consume cantități mari de alcool (IB), nu se pot face recomandări specifice cu privire la consumul moderat de alcool la pacienții cu NASH (IB)

- Datorită lipsei de dovezi că pacienții cu NAFLD și NASH prezintă un risc crescut de a dezvolta leziuni hepatice grave induse de medicamente atunci când iau statine, acest grup de medicamente poate fi utilizat pentru a trata dislipidemia asociată cu NAFLD și NASH (IV).

- Înainte de efectuarea studiilor controlate randomizate pentru a evalua eficacitatea statinelor prin modificări histologice la nivelul ficatului, aceste medicamente nu pot fi recomandate pentru tratamentul specific al NASH (IV).

NAFLD la pacienții cu alte boli hepatice cronice

- La detectarea steatozei și steatohepatitei la pacienții cu alte afecțiuni hepatice cronice, este, de asemenea, important să evaluați factorii de risc metabolici și să căutați o altă etiologie (secundară) (IB).

- La pacienții cu alte boli hepatice cronice care au concomitent NAFLD și NASH, nu există dovezi suficiente că administrarea de vitamina E sau pioglitazonă are un efect benefic (IB).

Diagnosticul NAFLD la copii

- Copiii cu steatoză hepatică care sunt tineri sau care nu sunt supraponderali trebuie testați pentru cauzele genetice ale bolilor hepatice - defecte de oxidare a acizilor grași, boli de depozitare lizozomală, boli peroxizomale

- Autoanticorpii cu titru scăzut sunt adesea detectați la copiii cu NAFLD, dar prezența unui titru mai mare al acestor autoanticorpi, în special în combinație cu transaminaze serice crescute și niveluri ridicate de globulină, necesită o biopsie hepatică pentru posibila prezență a hepatitei autoimune.

- Datorită lipsei unor dovezi suficiente, nu se pot face recomandări formale pentru screening-ul NAFLD la copiii supraponderali și obezi, deși testarea enzimelor hepatice de două ori pe an este recomandată pentru acest grup de pacienți.

- Indicațiile pentru biopsia hepatică la copiii suspectați de NAFLD sunt: ​​diagnostic neclar, posibilă prezență a altor boli înainte de inițierea terapiei cu medicamente potențial hepatotoxice.

Terapia NAFLD la copii

- Terapia de primă linie constă în intervenții în stilul de viață non-medicamentos, care sunt asociate cu scăderea nivelului de aminotransferază și îmbunătățirea constatărilor histologice în ficat (dietă cu conținut scăzut de calorii și exerciții fizice regulate) (IIB).

- Metformina administrată în doză de 500 mg de două ori pe zi NU este asociată cu beneficii semnificative la copiii cu NAFLD, prin urmare, utilizarea sa în aceste cazuri nu este indicată, iar eficacitatea unei doze mai mari de metformină la populația pediatrică cu această boală este neidentificată (IV)

- Vitamina E la o doză de 800 UI/zi îmbunătățește histologia hepatică la copiii cu NASH dovedit biopsic sau cu NASH la limită, dar sunt necesare studii clinice suplimentare înainte de utilizarea acestuia în practica clinică (IV).

* Scorul de fibroză din NAFLD este un sistem de evaluare neinvazivă a severității fibrozei hepatice, care se calculează pe baza: vârstei, transaminazelor hepatice (alanină aminotransferază - ALT, aspartat aminotransferază - AST), tromboză, niveluri serice de albumină trombozică, prezența sau absența toleranței la glucoză afectată/DT2 (http://nafldscore.com). Un scor mai mare este un indicator al fibrozei avansate și indică pacienții cu risc crescut de ciroză hepatică

** CK-18 (citokeratină-18 scindată de caspază). În NASH, există o activare semnificativă a caspazei și moartea celulelor hepatocitelor prin apoptoză. Se crede că activitatea crescută a caspazei poate fi măsurată prin determinarea cantității de fragmente CK-18 degradate de caspază care intră în sânge.

*** Obezitatea viscerală, rezistența la insulină, stresul oxidativ (formarea crescută a radicalilor liberi de oxigen) și producția crescută de molecule inflamatorii precum citokinele și adipokinele sunt considerate a fi implicate în patogeneza NAFLD, deoarece acești factori pot duce la inflamație., apoptoză și oncogeneză (risc crescut de carcinom hepatocelular).

Prin urmare, diferite tipuri de medicamente sunt studiate pentru tratarea bolii: sensibilizatori la insulină (pioglitazonă - la pacienții cu NASH și diabet de tip 2), antioxidanți (vitamina E - la pacienții cu NASH care nu au DT2) și hepatoprotectori.