Dr. Elena Petkova, revista MD, noiembrie 2013

adulți

Terapia trebuie inițiată la pacienții cu hipotiroidism primar * și niveluri serice de hormon stimulator tiroidian (TSH, tirotropină) peste 10 mIU/l, conform ghidurilor actualizate pentru tratamentul adulților din American Association of Clinical Endocrinologists și American Thyroid Association ** publicat în revista Endocrine Practice (1).

Este dificil să se stabilească care dintre pacienții cu un nivel TSH de 4,5-10 mIU/l vor beneficia de tratament.

În ciuda rezultatelor studiilor efectuate la pacienți cu hipotiroidism *** subclinic și TSH 2,5-4,5 mIU/l pentru a reduce riscul aterosclerotic, nu există dovezi certe care să susțină inițierea terapiei la aceștia. Excepție fac femeile însărcinate din cauza riscului mai mare de avort spontan/naștere mortală la pacienții netratați cu TSH 2,5-5,0 mIU/l.

Tratamentul cu L-tiroxină

Monoterapia cu L-tiroxină (levotiroxină, T4) este baza pentru tratamentul hipotiroidismului (HT). Doza zilnică de L-tiroxină depinde de vârstă, sex și obicei, iar greutatea ideală este cel mai bine utilizată pentru a calcula doza clinică (determină nevoile zilnice).

Rezultatele unui studiu recent care nu a împărțit pacienții în funcție de gradul inițial de HT a arătat că doza de L-tiroxină determinată de greutatea corporală ideală sau supraponderală depinde de sex - necesitatea unor doze mai mari la femei decât la bărbați, dar nu dovedesc acea vârstă este un factor predictiv independent.

La pacienții cu funcție tiroidiană reziduală, terapia de substituție necesară este de aproximativ 1,6 mcg/kg L-tiroxină zilnic. Tratamentul pacienților cu tiroidectomie totală și/sau terapie cu iod radioactiv și a celor cu HT centrală poate necesita doze mai mari, iar pacienții cu hipotiroidism subclinic sau după tratamentul cu boala Graves pot necesita doze mai mici.

La pacienții tineri fără boală concomitentă, precum și după planificarea (în pregătirea pentru imagistica sau terapia cancerului tiroidian) sau întreruperea neprevăzută pe termen scurt a terapiei, se poate începe doza completă a terapiei de substituție. Inițierea cu doză completă are ca rezultat o normalizare mai rapidă a nivelurilor serice de TSH comparativ cu inițierea cu doze mici.

Tratamentul pacienților cu hipotiroidism subclinic nu necesită terapie de substituție cu doză completă. Dozele de 25-75 mcg/zi sunt de obicei suficiente pentru a obține o stare eutiroidă.

Rezultatele unui studiu controlat randomizat care a evaluat dozarea L-tiroxinei în funcție de nivelurile inițiale de TSH (25 mcg la TSH 4,0-8,0 mIU/l, 50 mcg la TSH 8-12 mIU/l și 75 mcg la TSH> 12 mIU/l), arată obținerea stării de eutiroid după două luni (cu ajustări minime ale dozei).

Potrivit unui studiu recent, absorbția L-tiroxinei luată la 30 de minute după micul dejun nu este la fel de bună ca și când ar fi luată la patru ore după ultima masă. Un alt studiu a constatat că a lua 60 de minute înainte de micul dejun pe stomacul gol a fost mai bine decât a lua două ore după ultima masă a zilei sau 20 de minute după micul dejun.

Astfel, deși L-tiroxina este mai bine absorbită cu 60 de minute înainte de masă decât cu 30 de minute înainte de masă, conformitatea poate fi îmbunătățită recomandând să fie luată între 30 și 60 de minute înainte de micul dejun.

Ajustarea dozei se poate face după determinarea TSH la 4-8 săptămâni după începerea terapiei, ajustări prealabile sau modificarea preparatului. În timp ce nivelurile de TSH pot scădea în prima lună la doze de L-tiroxină de 50-75 mcg, pot fi necesare ajustări minime (12,5-25 mcg/zi sau chiar mai puțin) pentru a atinge niveluri de echilibru pe o perioadă de timp. opt săptămâni și mai mult.

Monitorizarea efectului terapiei se bazează pe determinarea nivelului TSH seric. Valorile de referință cu o limită superioară de 4,12 mIU/l se bazează pe date din studiul NHANES III **** (care nu sunt universal acceptate); unii autori sugerează limita superioară a TSH 2,5 sau 3,0 mIU/l.

După obținerea unei doze adecvate de înlocuire, majoritatea autorilor consideră că evaluarea periodică cu măsurarea TSH ar trebui efectuată la 6 luni și apoi o dată pe an.

Reglarea dozei

- Epuizarea funcției reziduale a glandei

- În timpul sarcinii, nevoile hormonale tiroidiene cresc, revenind la momentul inițial după naștere

- La inițierea sau oprirea terapiei cu medicamente care afectează absorbția, legarea de proteinele plasmatice și metabolismul L-tiroxinei. În aceste cazuri, nivelul hormonilor tiroidieni trebuie monitorizat la 4-8 săptămâni după inițierea/întreruperea medicamentului și apoi cel puțin la fiecare 4-8 săptămâni până când se menține starea eutiroidă adecvată a dozei adecvate de L-tiroxină.

- Nevoia scăzută de L-tiroxină se observă odată cu vârsta și după o pierdere semnificativă în greutate. Astfel, deși absorbția medicamentului la pacienții vârstnici este mai mică, aceștia necesită adesea o doză zilnică/kg mai mică cu 20-25% din cauza greutății lor mai mici. Indiferent de gradul de HT, pacienții cu vârsta peste 50-60 de ani fără dovezi ale bolii cardiace ischemice (CHD) pot începe cu o doză de 50 mcg/zi. La cei cu boală coronariană stabilită, se începe de obicei cu o doză inițială de 12,5-25 mcg/zi, cu apariția simptomelor anginoase

- Pacienții cu HT centrală prezintă riscul de exacerbare a insuficienței suprarenale (primare sau centrale), prin urmare trebuie tratați mai întâi cu doze clinice de hidrocortizon până când insuficiența suprarenală este controlată.

- La pacienții cărora li s-au administrat doze mari de L-tiroxină (> 200 mcg/zi), cu niveluri ridicate persistente sau recurente de TSH, ar trebui luate în considerare probleme de conformitate slabă (mai des) sau de absorbție. În cazul unor probleme semnificative de conformitate, se poate încerca administrarea săptămânală, care are o siguranță clinică similară și atinge niveluri acceptabile de TSH.

- Supradozajul este observat la 20% dintre pacienții tratați cu terapie de substituție hormonală tiroidiană, principalele efecte secundare fiind tulburările cardiace, scheletice și afective. Pacienții vârstnici sunt expuși riscului în principal de fibrilație atrială, iar femeile aflate în postmenopauză - pentru pierderea osoasă crescută.

Hipotiroidism și afecțiuni concomitente

Hipotiroidism și sarcină. HT clinic, netratat, poate duce la o incidență crescută a avorturilor spontane, nașterea prematură, preeclampsie, hipertensiune maternă, hemoragie postpartum, greutate mică a fătului, naștere mortală și afectarea dezvoltării intelectuale și psihomotorii a fătului.

Rezultatele unui studiu european au arătat că tratamentul cu L-tiroxină a redus riscul avortului spontan la cel al controalelor de eutiroidism și absența unui titru crescut de anticorpi la peroxidaza tiroidiană (TPO-Ab).

Un studiu prospectiv recent efectuat în China a constatat că dezvoltarea intelectuală și psihomotorie a copiilor născuți de femei cu niveluri crescute de TPO-Ab și funcție tiroidiană normală care au primit tratament cu L-tiroxină din a opta săptămână de gestație a fost comparabilă cu placebo.

Studiile asupra dezvoltării fetale arată că dezvoltarea adecvată a sistemului nervos central necesită un transport transplacentar adecvat de FT4 (tiroxină liberă). Prin urmare, terapia combinată cu L-tiroxină/L-triiodotironină, care are ca rezultat scăderea FT4 serică, nu trebuie utilizată în timpul sarcinii.

Pacienții care primesc un astfel de tratament trebuie trecuți la terapia cu L-tiroxină atunci când intenționează să rămână gravidă sau cel târziu când este diagnosticată sarcina.

Dacă o femeie rămâne gravidă cu HT, doza de L-tiroxină trebuie crescută cât mai curând posibil pentru a se asigura că este inițiat TSH2,5 mIU/l seric.

Nivelurile de TSH și FT4 trebuie monitorizate la fiecare patru săptămâni în prima jumătate a sarcinii și cel puțin o dată între 26 și 32 de săptămâni. Nivelurile TSH ar trebui să fie

Diabet. Aproximativ 10% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1 (DT1) dezvoltă tiroidită autoimună, care poate duce la HT subclinică. Prin urmare, nivelurile de TSH trebuie monitorizate la pacienții cu DT1, în special în dezvoltarea gușei sau în prezența unei alte boli autoimune. În plus, aproximativ 25% dintre femeile cu DT1 dezvoltă tiroidită postpartum.

Sterilitate. Unii pacienți cu infertilitate și tulburări menstruale au tiroidită cronică subiacentă și HT subclinică sau evidentă. Femeile cu niveluri crescute de anticorpi TPO, chiar și în stare eutiroidiană, prezintă un risc crescut de avort spontan. La pacienții cu HT severă, terapia de substituție poate duce la normalizarea ciclului menstrual și a fertilității.

Obezitatea. HT clinică nu este mai frecventă la pacienții obezi. Cu toate acestea, țesutul adipos poate afecta axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană, după cum reiese din creșterea nivelurilor de TSH la adulți și copii cu obezitate și constatări de ultrasunete ale tiroiditei cronice, dar fără anticorpi antitiroidici crescuți sau niveluri scăzute de triiodine și FT4.

Cu toate acestea, chiar și în hipotiroidismul sever, terapia de substituție are un efect redus asupra pierderii în greutate.

Pacienți cu teste tiroidiene normale. Pacienții cu simptome de HT, dar cu niveluri normale de hormoni tiroidieni, nu s-au îmbunătățit cu tratamentul cu L-tiroxină. Mai mult, terapia crește riscul apariției HT subclinice sau evidente.

Depresie. HT subclinic sau clinic trebuie luat în considerare la toți pacienții cu depresie. Funcția tiroidiană trebuie monitorizată periodic la toți pacienții care primesc terapie cu litiu, deoarece litiul poate duce la gușă (gușă) și HT.

Unii pacienți cu depresie sunt tratați și cu hormoni tiroidieni, pe lângă antidepresive, chiar și cu funcție tiroidiană normală. Nu s-a demonstrat că monoterapia tiroidiană reduce simptomele depresive.

Suplimente nutritive în tratamentul HT

Ghidurile actuale pentru tratamentul HT nu recomandă utilizarea suplimentelor alimentare din cauza efectului lor nedovedit.

Aport suplimentar de iod

Iodul este utilizat în tratamentul hipertiroidismului și cancerului tiroidian (cum ar fi radioiodul). Suplimentele de alge (alge, alge brune) conțin cel puțin 150-250 mcg de iod pe capsulă, la o doză zilnică recomandată pentru adulți de 150 mcg. La pacienții eutiroidieni, în special cei cu tiroidită cronică, utilizarea algelor poate duce la o creștere semnificativă a nivelului TSH.

Nu există date clinice care să susțină suplimentarea cu iod, cu excepția cazului în care s-a demonstrat deficitul de iod. Mai mult, au fost observate reacții adverse metabolice la pacienții cu tiroidită Hashimoto care dezvoltă HT severă, definită ca „mixedem de iod”.

Deși deficiența de iod poate fi observată la femeile însărcinate și poate fi necesar un aport suplimentar pentru a atinge niveluri de 200-300 mcg/zi, achiziționarea acestuia prin alge sau alte produse pe bază de alge nu este recomandată din cauza variabilității conținutului de iod.

Preparate tiroidiene de origine animală

Nu există studii controlate care să arate un avantaj al preparatelor tiroidiene de origine animală (care conțin FT3 și FT4) comparativ cu L-tiroxina sintetică.

Tiratricol

Tiratricolul (acid 3,5,3'-triiodo-tiroacetic, TRIAC, tiratricol) este un metabolit activ al T3 și este utilizat pentru pierderea în greutate. TRIAC a crescut efectele tiromimetice hepatice și scheletice comparativ cu L-tiroxina.

Nu există niciun efect dovedit, există efecte secundare tirotoxice și hipotiroidiene și este dificil de titrat și monitorizat clinic și biochimic. Nu există date despre beneficiul utilizării sale în locul L-tiroxinei în tratamentul HT.

Seleniu

Seleniul este implicat în diferite enzime cheie și a fost studiat ca modulator al bolii tiroidiene autoimune. Într-un studiu clinic randomizat controlat cu placebo la 2143 de femei eutiroidiene, aportul de seleniu (ca 200 mcg/zi de selenometionină) a fost asociat cu scăderea bolii tiroidiene autoimune, tiroidită postpartum și HT.

O meta-analiză a studiilor efectuate la pacienții cu tiroidită Hashimoto în terapia cu L-tiroxină a arătat că aportul de seleniu a fost asociat cu scăderea titrurilor anti-TPO-Ab și creșterea stimei de sine și a dispoziției, dar nu a dus la modificări semnificative ale descoperirilor ecografice sau doza de L-tiroxină. În ciuda potențialului seleniului, nu există date certe cu privire la introducerea utilizării sale de rutină pentru prevenirea sau tratamentul HT.

Alte mijloace

A fost studiat efectul diferiților agenți asupra funcției glandei tiroide, fără date clare cu privire la beneficiile lor: L-tirozină, vitamine B, usturoi, ghimbir, ginkgo biloba, magneziu, mangan, potasiu, ananas, ginseng, echinacea ...

* Hipotiroidismul este o boală endocrină care afectează 1-10% din populația generală și este mai frecventă la femeile cu vârsta> 60 de ani. Este definită ca o producție inadecvată de hormoni tiroidieni de către glanda tiroidă și provoacă o serie de simptome precum oboseală, slăbiciune, creștere în greutate, depresie și tulburări cognitive.

Este clasificat ca primar, secundar și terțiar:

- În forma primară a bolii există o eliberare afectată de hormoni din glanda tiroidă

- Secundarul se datorează stimulării afectate de TSH secretată de glanda pituitară anterioară

- Terțiar (sau central) este rezultatul afectării stimulării hipotalamusului (afectarea secreției hormonului care eliberează tiroida - TRH din nucleii paraventriculari)

** Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici http://www.aace.com

*** Hipotiroidismul poate fi subclinic (anomalii biochimice) sau manifest (simptome clinice)

**** NHANES - Sondaj național de examinare a sănătății și nutriției http://www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm

Pentru informații suplimentare: