Dr. Vanya Tsvetkova-Vicheva

alergie cutanată

rezumat
Tusea cronică este o provocare diagnostică și terapeutică pentru medicii de diferite specialități. Cele mai frecvente cauze: astm, rinită și boala de reflux gastroesofagian (GERD) fac dificilă autoevaluarea de către un specialist. Boala este adesea prezentată atipic. Pacienții cu astm și sindrom de tuse persistentă nu au întotdeauna bronhoobstrucție. În trecut, termenul de tuse cronică a fost perceput ca un simptom al unei infecții pulmonare. Astăzi este acceptat ca o manifestare multifactorială de diferite organe și sisteme. Tusea cauzată de bolile căilor respiratorii superioare este clasificată ca „sindromul tusei PIB”. În practica lor, medicii generaliști, alergologii și specialiștii în ORL se confruntă zilnic cu problema tusei și AR. Mecanismele interacțiunii lor nu sunt încă pe deplin înțelese.

Introducere
Tusea este un simptom caracteristic al astmului bronșic (BA) și al rinitei alergice (AR). Din punct de vedere clinic, sindromul tusei direcționează predominant medicul curant către patologia pulmonară. Examenul fizic, spirometria și examinarea cu raze X confirmă sau exclud suspiciunile inițiale de boală pulmonară obstructivă. Testele pentru anticorpii IgE specifici, prin analize de laborator sau teste de alergie cutanată, stabilesc atopia și atrag atenția asupra inflamației alergice din GVHD. Mecanismele fiziopatologice ale rinitei atopice includ reacții imunologice și patobiochimice în două faze: timpurie și tardivă. Persoanele atopice sensibilizate la anumiți agenți de mediu declanșează un răspuns rapid dependent de celulele mastocite la întâlnirea repetată sau ulterioară cu alergeni. Mediatorii inflamatori „depozitați” (în principal histamină și leucotriene) curg din celulele adipoase, provocând mâncărime, curgere nazală și strănut (Fig. 1). În decurs de 4-12 și 24 de ore are loc reacția tardivă dependentă de celule T, cu participarea eozinofilelor, neutrofilelor, macrofagelor. A doua fază a reacției mediată de IgE este de obicei asociată cu simptome de congestie nazală.

Mai multe mecanisme probabile fiziopatologice leagă tusea și hipersensibilitatea de AR.
1. Obstrucție nazală, respirație forțată a gurii și depunerea crescută a alergenilor inhalați în bronhii.
2. Reflexul naso-bronșic.
3. Aspirarea secrețiilor nazale.
4. Creșterea hiperreactivității bronșice.
5. Mediatori inflamatori sau hipersensibilitate a nervilor senzoriali în bronhii [1] .

Sindromul fluxului posterior
Una dintre cele mai frecvente cauze de tuse la pacienții cu rinită atopică este așa-numita. picurare nazală post. În termeni fiziologici, este asociat cu acumularea de mucus în partea din spate a nasului și a gâtului, ceea ce duce la o senzație de picurare. De obicei este cauzată de eliminarea clearance-ului normal al mucusului sau de secreții excesive în RA. Sindromul post-picurare nazală merită o atenție specială ca cauză a simptomului gâtului uscat indus de alergie, înghițirea frecventă și iritarea gâtului.

Alte cauze ale producției crescute de secreții nazale:
• Infecții virale.
• Temperaturi scăzute.
• Anumite condimente.
• Sarcina sau modificări hormonale.
• Unele medicamente pentru hipertensiune (inhibitori ai ECA, sartani etc.).
• Modificări structurale: deviatio septi nasi, hipertrofie de conch.
• Rinita vasomotorie.
• Polipoză nazală.

Scăderea cantității de lichid din secreția de mucus determină îngroșarea și senzația de flux constant.

Posibile cauze ale îngroșării secrețiilor:
• Umiditate scăzută.
• Infecții sinonazale.
• Corp strain.
• Fum de tutun, ceață.
• Modificări structurale: deviatio septi nasi, hipertrofie de concă, amigdalele hipertrofice.
• In varsta.
• Probleme hormonale.
• Efecte secundare ale medicamentului.

Condiții în care eliminarea secrețiilor nazale este afectată:
• Fumatul. Fumul de țigară reduce mișcarea genelor.
• Alergii.
• Boli genetice.
• Dificultate la inghitire. Previne curățarea normală a secrețiilor și provoacă o voce răgușită cu tuse.

Factori care cauzează dificultăți la înghițire:
• Vârsta înaintată.
• Stresul.
• Tumori.
• Reflux gastroesofagian (sindrom GERD).
• Tulburări neuromusculare.


DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL AL ​​TÂRZII CAUZATE DE BOLILE GDD

Rinită alergică
Dacă se suspectează rinita atopică, testele de alergie cutanată verifică cauzele specifice suspectate. Prezența reactivității pielii la un alergen specific nu dovedește cu certitudine etiologia tusei. În AP sezonier, studiile anticorpilor IgE specifici sunt susceptibile de a fi pozitive pentru polen. Testarea alergiei trebuie efectuată în rinita perenă și expunerea suspectă persistentă la un alergen de uz casnic.

Rinita non-alergică
Rinita perenă nealergică poate fi clasificată ca vasomotorie și rinită cu eozinofilie (NARES). Rinita vasomotorie se caracterizează prin secreții abundente, apoase, limpezi, ca răspuns la iritații cauzate de mirosuri, modificări de temperatură sau umiditate, în timpul meselor sau consumului de alcool. Pacienții descriu de obicei un debut brusc de rinoree abundentă sau congestie nazală cu/fără senzație de reflux. Testele sunt nespecifice, testele alergice sunt negative, nu se constată nicio legătură cu infecții, anomalii structurale sau boli sistemice.

NARES
Rinita non-alergică cu eozinofilie prezintă simptome clinice similare cu rinita vasomotorie, dar este adesea însoțită de mâncărime în nas, ochi și lacrimă. Diagnosticul se face în prezența eozinofilelor în secrețiile nazale și testele negative de alergie cutanată.

Rinita postinfecțioasă
Un istoric al bolii virale PIB este crucial pentru diagnostic. De obicei este afectat de un antihistaminic de primă generație și de un decongestionant. Cazurile de infecție cu micoplsama, chlamidia pneumoniae și bordetella pertussis în stadiul acut sunt clasificate în această categorie.

Sinuzită bacteriană
Sinuzita cronică poate fi însoțită de o tuse productivă. Cele mai frecvente cauze ale sinuzitei bacteriene cronice sunt Staphylococcus aureus, gripa Haemophilus, Moraxella catarrhalis și diferite microorganisme Gram-negative.

Sinuzita fungică alergică
Sinuzita fungică alergică este similară cu micoza bronhopulmonară alergică. Diagnosticul ar putea fi luat în considerare la pacienții atopici cu sinuzită cronică și expectorație purulentă refractară la tratamentul cu antibiotice. O trăsătură caracteristică este o secreție fungică densă alergică care conține eozinofile și elemente fungice care înfundă nasul. IgE totală este de obicei crescută. Testele de alergie cutanată arată sensibilizarea la cel puțin unul dintre alergenii fungici ai familiei Dematiaceoase.
Tratamentul sindromului AP sau al refluxului include identificarea și evitarea alergenilor: acarienii prafului, polenii, alergenii de origine animală, mucegaiurile, anumite alimente.

Rinita din cauza anomaliilor anatomice
Distorsiunea septului nazal și mărirea concha nazală pot provoca rinită, precum și boli rare cu modificări structurale: neurofibrom, chemodectom, carcinom cu celule scuamoase. Concha bullosa este o anomalie comună, dar fără o legătură dovedită cu AR.

Rinita cauzata de iritanti fizici sau chimici
Expunerea cronică la frig, mirosuri diverse, agenți de curățare, mirosuri, fum, agenți corozivi.

Rinita profesională
Este cauzat de alergeni profesionali legați de mediul de lucru. Pacienții se plâng de strănut, rinoree și obstrucție nazală. Rinita poate fi alergică sau non-alergică. Diagnosticul trebuie avut în vedere în caz de agravare a simptomelor în mediul de lucru.

Rinita medicamentoasă
Este cauzată de utilizarea constantă a medicamentelor pentru ameliorarea congestiei nazale, de vasoconstricție (agoniști) sau ca efect secundar al consumului nazal de cocaină. Diagnosticul se face printr-un istoric atent și detaliat.

Rinita sarcinii
Există o creștere a incidenței cazurilor de rinită nespecifică, care începe în timpul sarcinii și dispare după naștere.


ABORDARE TERAPEUTICĂ

Sfaturi utile pentru evitarea alergenilor:
• Folosirea unei măști la tunderea gazonului sau curățarea casei.
• Schimbarea lunară a filtrelor în sistemele de încălzire și aer condiționat.
• Utilizarea de bumbac sau materiale sintetice pentru perne și lenjerie de pat.
• Folosirea unui umidificator.
• Ferestrele sunt în mare parte închise în sezonul polenului.
• Îndepărtarea plantelor de apartament.
• Scăldat frecvent de animale de companie.
• Evitați iritanții: fum de țigară, parfumuri, spray-uri cu aerosoli, fum, ceață, gaze pentru mașini.

Identificarea alergenului exact poate fi dificilă. Este necesar să faceți un istoric detaliat și să obțineți informații detaliate despre posibila expunere a pacientului la alergeni sau iritanți la domiciliu și la locul de muncă. Uneori, chiar și o istorie aprofundată nu este suficientă pentru a determina cauza posibilă. În aceste cazuri, este rezonabil să consultați un alergolog.

Posibilități terapeutice

CORTICOSTEROIZI INTRAZALI
Experții recomandă utilizarea CS topic ca prim pas în tratamentul cu medicamente antiinflamatoare și antialergice pronunțate, ameliorând simptomele de rinoree, mâncărime și congestie nazală, strănut și post picurare nazală.
• Foratul de mometazonă (Nasonex)
• Furoat de fluticazonă
• Propionat de fluticazonă

De obicei se folosesc o dată sau de două ori pe zi. Se recomandă ca capul să fie înclinat înainte atunci când se aplică pentru a evita injectarea în partea din spate a gâtului în loc de nas.

ANTIHISTAMINE
Acestea sunt adesea folosite pentru controlul simptomelor alergice și post picurare nazală, prin administrare orală. Recomandat în asociere cu CS nazal sau singur. Se acordă prioritate antihistaminicelor care blochează acțiunea histaminei. Efectul lor farmacologic este eficient chiar înainte de expunerea la alergeni. Se recomandă utilizarea medicamentelor originale de a doua generație cu acțiune non-sedativă.
• Desloratadină (Aerius)
• Levociterizină (Xyzal)
• Bilastină
• Fexofenadină (Ewofex)
• Cetirizină (Zyrtec)
• Loratadină (Claritin)

Singurul antihstamină topică de pe piață este Azelastin nazal (spray Allergodil) și pentru conjunctivită: Allergodil collyr.

STEROIDE ORALE
Acestea sunt utilizate pentru utilizarea pe termen scurt și în mod necesar sub supravegherea strictă a unui medic pentru efectele secundare. Acestea sunt utilizate în cazuri foarte severe și în absența efectului tratamentului cu corticosteroizi locali și antihistaminice.
• Prednison
• Metilprednisolonă

ANTAGONISTI LEUKOTRIENI
Ele seamănă cu acțiunea antihistaminicelor, dar diferă prin mecanismul de acțiune.
• Montelukast (Singulair)

MEDICAMENTE COMBINATE ȘI SIMPTOMATICE
Cel mai recent medicament înregistrat în țara noastră, destinat administrării nazale, conține o combinație de antihistaminice și corticosteroizi. Preparatele combinate pentru administrare orală conțin un antihistaminic și un decongestionant. De câțiva ani, un medicament local care conține pulbere de hidroxipropil metilceluloză (HPMC) a fost oferit pentru prevenirea rinitei atopice în Bulgaria.
• Clorhidrat de azelastină și propionat de fluticazonă (spray nazal Dymista)
• Desloratadină și pseudoefedrină (Aerinase)
• Cetirizină și pseudoefedrină (Zyrtec D)
• NOAL - spray nazal