Conf. Dr. R. Georgieva

care sunt

Bolile netransmisibile semnificative din punct de vedere social (obezitate, diabet, hipertensiune arterială) prezintă caracteristici epidemiologice nefavorabile cu o creștere progresivă a frecvenței acestora. Resursele financiare și resursele umane uriașe sunt investite în tratarea lor, ceea ce are un impact semnificativ asupra stării și capacităților sistemului de sănătate. O abordare rațională în această situație este de a căuta strategii preventive optime care să se concentreze pe primele etape ale dezvoltării individului. Riscurile acestor boli sunt determinate in utero și mai ales în dezvoltarea postnatală timpurie.

Conceptul lui Barker privind originea mai multor boli, cum ar fi problemele cauzale cu probleme alimentare în perioada neonatală și de alăptare timpurie, care este în mod constant îmbogățit cu date noi, este rezultatul cercetărilor active în acest domeniu [4].

Influența alăptării asupra abilităților neurocognitive ale sugarilor pe termen lung și prematuri
O serie de studii au arătat fără echivoc că alăptarea la copil este asociată cu o mai bună inteligență și performanță cognitivă, care este probabil legată de efectele directe asupra dezvoltării sistemului nervos central [1,2,29]. Cercetarea lui Isaacs și colab. prezintă un efect dependent de doză al alăptării în ceea ce privește IQ-ul și volumul creierului [10].

La toți copiii studiați, dar mai accentuate la băieți, modificările structurale induse de laptele matern au predominat în substanța albă a creierului. Sunt cunoscute diferențele de gen în dezvoltarea și structura creierului, precum și relația dintre volumul substanței albe și abilitățile cognitive [7,16].

Formarea celulelor gliale și mielinizarea sunt factori cheie în creșterea volumului creierului, iar studiile experimentale au constatat, de asemenea, că factorii nutriționali influențează expresia mielinei, în special la animalele masculine [17]. O posibilă explicație pentru aceste efecte poate fi găsită în conținutul mai ridicat de colesterol din laptele matern, deoarece nu se găsește nicio corelație cu conținutul de acizi grași polinesaturați cu lanț lung. Sugarii pe termen lung care urmează o dietă naturală au o concentrație mai mare de colesterol plasmatic la vârsta de 6 luni. Colesterolul este o componentă esențială în structura membranelor celulare, iar conținutul său în oligodendrocite este un factor limitativ pentru maturarea creierului. Creșterea bruscă a numărului de sinapse în copilăria timpurie necesită cantități semnificative de colesterol. În concluzie, se poate rezuma că impactul laptelui matern asupra volumului creierului și a capacităților cognitive poate fi explicat prin stimuli nutriționali pentru producția glială și mielinizare.

Cu toate acestea, efectul global al laptelui matern asupra abilităților cognitive este probabil puternic legat de rolul acizilor grași omega-3. DHA (acid docosahexanoic) se acumulează în creier în timpul dezvoltării perinatale și maturării cortexului. Datele experimentale sugerează că o scădere a DHA în creierul nou-născuților este asociată cu afectarea dezvoltării sinapselor, deficienței neurotransmisiei serotoninei și dopaminei, a deficitelor neurocognitive și a modificărilor comportamentale, cum ar fi neliniștea, agresivitatea și depresia. Unele dintre componentele laptelui matern pot avea nu numai efecte neurotrofice, ci și neuroprotectoare - de ex. lactoferina și alte glicoproteine ​​antioxidante [33].

Studiile clinice efectuate pe populații mari de copii au arătat că alăptarea prelungită are un efect pozitiv asupra dezvoltării neurocognitive [20]. Un studiu din Cracovia, care a implicat 467 sugari pe termen lung, urmăriți până la vârsta de 7 ani, a arătat o relație între durata alăptării și IQ, cu cel mai semnificativ efect observat la copiii alăptați de mai mult de 6 luni. Diferențele de abilități cognitive între copiii alăptați și cei care nu sunt alăptați persistă pe parcursul perioadei preșcolare [11]. Desigur, este necesară o analiză aprofundată a altor factori de influență posibili, cum ar fi statutul socio-economic și educația mamei. Copiii alăptați până la 3 luni au un IQ în medie cu 2,1 puncte mai mare decât hrănit artificial, alăptați la 4-6 luni - în medie 2,8 puncte și alăptați mai mult de 6 luni - 3,8 puncte. Aceste rezultate susțin politica OMS de stimulare a alăptării exclusive până la vârsta de 6 luni, dar în același timp arată clar că alăptarea pe termen mai scurt are, de asemenea, un efect benefic asupra dezvoltării cognitive.

Într-un studiu realizat de Lucas și colab. IQ a fost studiat la vârsta de 7,5-8 ani folosind o versiune prescurtată a scării Wechsler. Copiii care sunt alăptați în primele săptămâni de viață au un IQ semnificativ mai mare decât cei care nu sunt alăptați [21].

Indicații pentru laptele matern îmbogățit
1. Vârsta gestațională mai mică de 30 de săptămâni.
2. Greutatea la naștere mai mică de 1500 g.
3. Nutriție parenterală totală mai mult de 2 săptămâni.
4. Greutatea la naștere peste 1500 g, dar prezența unei creșteri suboptime.
5. Greutate la naștere peste 1500 g, dar toleranță nutrițională limitată.
6. Sugarii prematuri care sunt alăptați și cântăresc mai puțin decât vârsta gestațională la externare.
7. Indicații suplimentare: risc de osteopenie, aport scăzut de calciu și fosfor, diuretice și steroizi.

8. Criteriile pentru hrănirea cu lapte matern îmbogățit după externare sunt: ​​incapacitatea de a intra mai mult de 180 ml/kg greutate corporală, curba greutății slabe și parametri metabolici anormali - albumina serică, fosfor, fosfatază alcalină. Îmbogățirea ar trebui să continue până când parametrii de creștere și biochimici revin la normal.
9. Conform recomandărilor ESPGHAN, hrănirea cu lapte pentru sugari prematuri sau cu lapte matern îmbogățit este recomandată până la 40-52 săptămâni după concepție.

Perspective
1. Dezvoltarea îmbogățirii cu proteine ​​obținute din laptele donator.
2. Dezvoltarea metodelor de îmbogățire adaptată a laptelui matern.

Influența alăptării asupra morbidității cardiovasculare
Alăptarea este asociată cu niveluri mai scăzute de colesterol seric la vârsta adultă [30]. În același timp, însă, la alăptare, nivelul colesterolului total este mai mare la copiii alăptați, iar în intervalul de vârstă 17-64 de ani, concentrațiile medii ale colesterolului total sunt mai mici la subiecții hrăniți în mod natural. Laptele matern are un conținut de colesterol semnificativ mai mare, iar aportul mai mare în copilărie are un efect protector la grupele de vârstă ulterioare. Aceste relații pot fi un exemplu de programare nutrițională, unde un stimul care acționează într-un anumit stadiu critic al creșterii poate avea o importanță pe tot parcursul vieții. Chiar și o mică reducere a nivelului de colesterol la adulți poate reduce incidența bolilor cardiovasculare cu 10%. O analiză a 17 studii a constatat niveluri ușor mai mici de colesterol total la adulții alăptați. Efectul este mai demonstrativ în grupul cu alăptare exclusivă.

Expunerea timpurie la colesterol ridicat din laptele matern poate reduce sinteza endogenă a colesterolului prin afectarea activității hepatice a hidroximetilglutarilului coenzima A reductază. Această ipoteză nu a fost dovedită cu certitudine. O altă posibilitate discutată este așa-numitul programare comportamentală, adică consumul precoce de colesterol ridicat poate afecta obiceiurile alimentare târzii. Dacă alăptarea exclusivă are o pondere relativă de aproximativ 30% și duce la o reducere a nivelului colesterolului cu 0,15 mmol/l, aproximativ 5% din toate bolile cardiovasculare pot fi evitate [31].

Martin și colab. au efectuat o meta-analiză a studiilor privind asocierea dintre nutriția naturală și tensiunea arterială la o vârstă mai târzie.

15 studii care au implicat peste 17.500 de indivizi au arătat că indivizii alăptați au avut tensiune arterială sistolică cu 1,4 mmHg mai mică și tensiune diastolică cu 0,5 mmHg mai mică [25].

Teoria conform căreia creșterea timpurie are un efect pe termen lung asupra mecanismelor biologice de bază a fost formulată de Mc Cay încă din 1933. [27] S-a demonstrat deja că sugarii hrăniți artificial prezintă un risc semnificativ mai mare de obezitate, dislipidemie, hipertensiune, rezistență la insulină, iar creșterea rapidă timpurie a fost asociată cu rezistența la insulină, hipertensiune, markeri crescuți ai disfuncției inflamatorii și endo. Copiii cu retard de creștere intrauterin pe o dietă bogată în proteine ​​au tensiune arterială diastolică mai mare cu 3 mmHg [41]. Analiza populației arată că intervenția în acest aspect ar putea preveni 100.000 de accidente miocardice și cerebrovasculare pe an numai în Statele Unite [40]. Interesant este studiul lui Khan F., care a examinat funcția microvasculară la 159 copii cu vârsta cuprinsă între 11-14 ani prin măsurarea răspunsului microvascular cutanat prin stimulare cu acetilcolină. Funcția endotelială a fost semnificativ mai bună la copiii hrăniți în mod natural, după excluderea importanței altor factori [15]. Unele studii au constatat o reducere relativ mică a riscului de boli cardiovasculare ischemice la persoanele hrănite în mod natural [35].

Copiii prematuri hrăniți în mod natural au o presiune arterială diastolică și medie mai mică în adolescență, un profil lipidic mai favorabil, un risc redus de rezistență la insulină și o elasticitate mai bună a pereților vaselor arteriale [38,39,41,42,43].

Alăptarea și riscul de obezitate
Copiii supraponderali devin adesea adulți supraponderali. Încă din 1963, Widdwson și McCance au arătat experimental că creșterea timpurie și condițiile de hrănire în perioada pre- și postnatală erau cruciale pentru greutatea șobolanilor la o vârstă ulterioară [48]. Greutatea mare la naștere și creșterea rapidă în greutate în copilărie și în primii 2 ani de viață sunt asociate cu un risc crescut de obezitate [18]. Greutatea mare la naștere reflectă potențialul genetic și programarea intrauterină timpurie [6]. A fi supraponderal în copilărie este asociat cu creșterea rapidă în greutate în primele luni și ani. Un studiu clinic efectuat în Bavaria, care a implicat 4.325 de copii cu vârste cuprinse între 5 și 6 ani, a constatat că creșterea în greutate de la naștere până la vârsta de 2 ani a fost cel mai bun predictor al supraponderabilității la vârsta școlară [45]. De mult se știe că sugarii hrăniți în mod natural au o rată mai mică de creștere în greutate și înălțime [20].

Copiii alăptați cu vârsta cuprinsă între 9 sau 12 luni prezintă o diferență în greutate în comparație cu hrana cu formulă, variind de la 400 g la 600-650 g [5]. Nutriția naturală este un factor de protecție semnificativ pentru dezvoltarea obezității [47]. Un efect dependent de doză a fost găsit în 4 din 9 studii, o meta-analiză care implică studii pe mai mult de 69.000 de copii arată că nutriția naturală reduce semnificativ riscul de obezitate [3].

Motivele acestor dependențe pot fi explicate cel mai bine prin ipoteza proteinelor, care prezintă următorul lanț patogenetic: aport ridicat de proteine ​​- niveluri plasmatice crescute de aminoacizi insulinogeni și IGF-1 - efect asupra curbei de greutate până la vârsta de 2 ani - adipogen activitate - risc pe termen lung de obezitate [19]. Sugarii hrăniți artificial au un aport de proteine ​​cu 55-80% mai mare decât hrănit în mod natural [9] și niveluri mai ridicate de IGF-1 în copilărie, dar mai mici la vârsta adultă. Nivelurile scăzute de IGF-1 sunt asociate cu un risc crescut de cardiopatie ischemică, diabet, cancer de sân și prostată [12,26, 32].

Durata alăptării este un element foarte important în lupta împotriva obezității. Studiile epidemiologice au constatat cea mai scăzută incidență a obezității în rândul copiilor care sunt alăptați cel mai mult timp.

Incidența supraponderalității la vârsta de 4 ani a fost cea mai mare în rândul copiilor care nu au fost alăptați niciodată sau care au fost alăptați mai puțin de o lună [8].

Alăptarea prelungită are un efect protector chiar și la copiii cu mase supraponderale sau cu mame diabetice [24]. Riscul la copiii mamelor cu diabet gestațional, care este un predictor puternic al obezității la copii, poate fi redus cu 40-50% prin alăptare mai mult de 3 luni [37].

Prevenirea obezității poate începe în primele etape ale dezvoltării intrauterine. Femeile supraponderale cu risc ar trebui incluse într-un program de prevenire: controlul greutății, sfaturi nutriționale și activitate fizică. Strategia de prevenire a obezității definește următoarele sfaturi de bază pentru mame și copii de familie.
1. Alăptarea exclusivă prelungită.
2. Utilizarea standardelor OMS de înălțime și greutate care facilitează identificarea sugarilor supraponderali.
3. Dacă trebuie să hrănești formula, folosește-le pe cele cu un conținut mai scăzut de proteine.
4. Determinarea individuală a sursei de alimentare în perioada de 4-6 luni.
5. Nu insistați ca copilul să ia întotdeauna cantitatea specificată de mâncare.
6. În caz de neliniște - distragerea atenției și calmarea copilului prin alte metode, nu prin oferirea de alimente.
7. Furnizarea apei pe timp de noapte.
8. Antrenarea mamelor pentru a evita creșterea rapidă și inadecvată în greutate în copilărie.

Promovarea nutriției naturale, creșterea ponderii relative a copiilor alăptați și durata alăptării pot avea un efect preventiv semnificativ timpuriu asupra mai multor boli semnificative din punct de vedere social, sănătatea națiunii și problemele de sănătate publică.