Dr. Donka Uzunova și personalul
Departamentul de Neonatologie la al doilea SAGBAL „Sheynovo”, Sofia

acești copii

Sindromul de sevraj neonatal (NAS) este o afecțiune observată la nou-născuți de mamele dependente de droguri. NAS este rezultatul expunerii in utero sau postnatal la substante dependente.

Detectarea riscului NAS: Pentru a acoperi sarcinile cu risc, este necesar să se furnizeze informații accesibile în timpul consultării femeilor. Este necesară testarea femeilor însărcinate cu cel puțin două vizite. Asa numitul screening care conține un minim de întrebări scurte pentru a dezvălui utilizarea anumitor substanțe. Acestea sunt aspecte legate de consumul de alcool sau droguri (heroină, cocaină, canabis, amfetamine, antidepresive). Au folosit-o femeile însărcinate înainte de a rămâne însărcinate (cât, cât timp) și au o rețetă dacă răspunsul este da? Precum și dacă partenerul folosește substanțele specificate. De obicei, informațiile despre aceste sarcini sunt furnizate de familii, dispensare și asistență socială. Sunt cunoscute grupurile de risc: examinări medicale, mame minore, cele cu stare mentală anormală.

La depistarea inițială a dependenței sau abuzului, aceste femei ar trebui să fie acoperite de dispensarul relevant sau, dacă sunt deja externate, ar trebui să se ia un istoric documentar detaliat.

Dezvoltarea NAS este obligatorie cu utilizarea de opioide, stimulente, sedative și alcool cu ​​cel puțin patru săptămâni înainte de naștere, enumerate în tabelul următor (Tabelul 1).

Medicamente care cauzează sindromul de sevraj neonatal

Opioide

Barbiturice

Diverse

Inhalanți și solvenți

Recunoașterea timpurie este esențială pentru tratament. Severitatea și simptomele variază și nu sunt întotdeauna direct legate de tipul și doza de substanță luată. Debutul sindromului de sevraj neonatal este de obicei în primele 24 până la 48 de ore de viață. Deși simptomele pot varia, 90% dintre copii le dezvoltă până la ora 96.

La copiii mamelor care consumă canabis, NAS de obicei nu se dezvoltă și acești copii rareori au nevoie de urmărire activă și tratament în secțiile neonatale (Tabelul 2).

Tabelul 2: Efectele substanțelor in-utero și comportamentul recomandat la nou-născuți

Efecte prenatale

Efect asupra copilului în prima săptămână

Simptome subacute

Efecte pe termen lung

Volumul minim de îngrijire

Hiperexcitabilitate, sindroame gastrointestinale, creștere slabă în greutate, abstinență

Sindromul alcoolului fetal - FAS, SIDS

Urmărirea scorului NAS timp de 7 zile

Pierderea fetală, IUGR, prematuritate - cel mai mare risc de dependență de heroină

Depresie respiratorie, abstinență

Risc SIDS, risc crescut de strabism

Scor NAS timp de 7 zile

Sedative (inclusiv benzodiazepine)

Teratogen suspectat, risc de apariție a malformațiilor, pierderea fătului, deces perinatal

Punctaj NAS, îngrijire specializată în totalitate, urmărire post-spitalicească

Stimulanți (inclusiv amfetamine și cocaină)

Teratogen neconfirmat, IUGR, abruptio placentae, prematuritate, leziuni ischemice cerebrale

Punctaj NAS, îngrijire specializată în totalitate, urmărire post-spitalicească

IUGR, abruptio placentae, prematuritate

Creșterea activității motorii, excitabilitate

Stilul de viață al mamelor și obiceiurile lor de sănătate sunt asociate dependențelor de toate substanțele descrise și sunt factori potențiali de risc pentru impact negativ asupra dezvoltării sarcinii, fătului și nou-născutului.

Deoarece dependența de droguri este asociată cu bolile transmise de sânge, femeile însărcinate sunt examinate, monitorizate și tratate pentru serologie, ținând seama de transmiterea transplacentară a acestor boli.

Foarte des, aceste femei însărcinate nu se încadrează în consultarea regulată a femeilor, motiv pentru care urmărirea lor prenatală este incompletă, incompletă sau nesigură. În cazurile în care este posibil, este bine să se monitorizeze activ acești fături, în special în ceea ce privește efectele teratogene, anomaliile placentare, evaluarea riscului nașterii premature și a nașterii unui copil cu defecte morfologice.

Nașterea în aceste sarcini depinde de riscul asociat și nu este legată de dependența de droguri a mamei.


Protocol pentru comportamentul la copiii cu risc de sindrom de sevraj neonatal

Recunoașterea timpurie a NAS este esențială pentru diagnostic și tratament (Tabelul 3).

W

retragere

yperactive, strigăt puternic, hipotonie

iarrhoea, suge dezorganizat

suferință espiratorie, rinoree

Caracteristicile NAS sunt hiperactivitatea, tulburările gastro-intestinale, suferința respiratorie, simptomele vagale: căscat, strănut, piele marmorată și termolabilitate. Simptomele pe care le dezvoltă acești copii sunt similare cu cele ale multor alte unități nosologice din neonatologie: hipoglicemie, hipocalcemie, afecțiuni septice.


Diagnostic diferentiat

Expunerea la medicamente fetale duce la nașterea copiilor cu vârstă gestațională scăzută, ceea ce, pe lângă patologia asociată, duce la prelungirea șederii în spital.

Semnele clinice sunt observate și în cazurile de hipoglicemie, hipocalcemie și afecțiuni septice, care sunt incluse atât în ​​planul de diagnostic diferențial, cât și în patologia însoțitoare. Istoria prenatală este crucială.

Debutul simptomelor variază în funcție de substanța utilizată de mamă, cantitatea, frecvența și durata expunerii intrauterine, ultima doză luată înainte de naștere (presupunând că cu cel puțin o săptămână înainte, dacă mama a încetat să mai ia substanța, efectul pe nou-născut va fi moderată. până la ușoară), maturitatea nou-născutului.

Simptomele cauzate de metadonă apar mai târziu decât heroina datorită timpului său de înjumătățire mai lung. În ambele cazuri, copiii se nasc cel mai adesea cu stare fiziologică și adaptare.

Debutul este de obicei până la a 72-a oră, dar în observațiile noastre privind sarcinile pe care le servim la mame cu cea mai mare parte terapie de substituție cu heroină și metadonă, simptomele inițiale de sevraj sunt cuprinse între ora 24 și 48, cu agravare și fluctuație treptată până la 6- A 7-a zi, după care există un platou de evenimente cu durată variabilă și atenuare treptată.

Simptomele neonatale, cum ar fi variabilitatea tonusului muscular, hiperexcitabilitatea, tulburările de somn și alimentație, uneori durează până la vârsta de 4-6 luni.

Severitatea și evoluția NAS sunt similare la sugarii prematuri și la termen. La fel ca la sugarii prematuri, patologia asociată cu greutatea redusă și imaturitatea este în frunte. DD între rinoree și RDS.

La copiii mamelor care consumă canabis, NAS de obicei nu se dezvoltă și acești copii rareori au nevoie de urmărire activă și tratament în unitatea neonatală.

În Departamentul de Neonatologie de la al doilea SAGBAL „Sheynovo” lucrăm conform unui protocol, modificat și în concordanță cu condițiile și sarcinile acoperite de noi.

Resuscităm și îngrijim fiecare nou-născut din contingentul descris, ca unul de risc, evaluăm pe scara Finnegan (Tabelul 5) în urmărirea zilnică a nou-născutului, monitorizarea activă, terapia bolilor asociate.

Tabelul 5: Scara modificată Finnegan

Sistemul

Simptome

Puncte

sistem nervos central

Plâns scârțâit intermitent 38.4

Marmorarea pielii

Rata respiratorie> 60 bătăi/min.

Rata respiratorie> 60 bătăi/min. cu retractii

Supt sărac, necoordonat

Regurgitare> de 2 ori în timpul/după mese

Evaluarea inițială - la două ore după naștere.

Repetați la fiecare 4 ore, la 30-60 de minute după hrănire, când copilul este relativ calm.

Faceți minimum 7 zile consecutive.

Adaptăm terapia de substituție cu starea nou-născutului, dependența la mamă și evoluția adaptării postnatale timpurii și târzii.

Resuscitarea la acești copii depinde în primul rând de condițiile concomitente, cu accent pe prevenirea depresiei respiratorii, în special la mamele care utilizează opioide cu posibilă administrare de Naloxone.

Cea mai bună îngrijire postnatală implică un contact strâns cu mama, ceea ce, în majoritatea cazurilor, este dificil din cauza naturii patologiei și a comportamentului mamelor în sine, precum și a condițiilor locale din unitățile de îngrijire specializată.

Copilul rămâne sub supraveghere specializată. Amplasarea într-un mediu termoneutral. Efectuarea unui minim paraclinic, monitorizarea semnelor vitale, cel puțin o evaluare Finnegan de șapte zile, îngrijire generală, urmărire săptămânală timp de cel puțin o lună.

Tulburări gastrointestinale așteptate - nutriție slabă, coordonare slabă la supt și înghițire, toleranță slabă la alimente necesită de obicei nutriție parenterală cel puțin în prima săptămână de viață. Este frecvent ca acești copii să aibă infecții concomitente și malnutriție intrauterină și hipoglicemie asociată, astfel încât întreținerea parenterală este aproape obligatorie până la stabilirea unei alimentații enterale stabile și a aportului caloric.

Îngrijirea generală se concentrează pe reducerea iritației mediului (Tabelul 4).

Așezarea copilului într-un mediu liniștit, cu lumină slabă

Îngrijire blândă, fără mișcări puternice și ascuțite

Mișcările bruște ale mușchilor sunt evitate

Îmbrățișare, contact piele cu piele

Crește sentimentul de siguranță

Masaje, băi blânde, muzicoterapie, vorbire blândă

Posibil efect calmant

Mănâncă porții mici cu pauze

Reduce riscul de vărsături și insuficiența terapiei atunci când este administrat pe cale orală

Protejați-vă de zgârieturi

Lenjerie de corp și pilote potrivite

Trecerea crescută și defecația afectează pielea feselor

Evaluarea atentă a funcției respiratorii

Aspiratie blanda a pasajelor nazale

Monitorizarea semnelor vitale

Beneficiile alăptării sunt incontestabile

Se iau în considerare bolile concomitente transmisibile la aceste femei, precum și posibilitatea abuzului de substanțe care trec prin laptele matern, dar totuși, atunci când este posibil, este încurajată alăptarea, pe care o practicăm și la Spitalul Sheynovo.

Contraindicațiile pentru alăptare sunt: ​​intoxicație acută cu alcool sau alte substanțe, HIV pozitiv, mame pozitive pentru Hepatita C, care au în prezent leziuni toracice.

Când utilizați stimulente (amfetamine, extaz, cocaină) pentru a informa mamele să înceteze alăptarea la 24 de ore după utilizare.

La doze zilnice mici de metadonă 20-80 mg/24 ore, concentrații foarte mici se găsesc în plasma sugarilor alăptați. Indicatorul M/R este de 0,44.

Academia Americană de Pediatrie recomandă ca alegerea terapiei să depindă de medicamentul care a cauzat dependența.

Morfina este o dependență de heroină și terapia cu metadonă și este preferată fenobarbitalului pentru tratamentul NAS simptomatic atunci când dependența de opioide. Nu în ultimul rând, este luată în considerare posibilitatea unei durate mai mici a terapiei. Dacă dependența de benzodiazepine și simptomele NAS nu sunt suprimate în mod adecvat de opiacee, atunci fenobarbitalul este indicat ca terapie de sine stătătoare sau adjuvantă.

Indicații absolute pentru terapie

  • Dovezi ale sindromului de sevraj acut (inclusiv convulsii).

Indicații relative

  • Trei scoruri Finnegan consecutive ≥8.
  • Valoarea medie a trei estimări consecutive ≥8.
  • Două scoruri consecutive ≥12.
  • Valoarea medie a două estimări consecutive ≥12.


Complicații, avantaje și dezavantaje ale farmacoterapiei

Complicații ale supradozajului:

  • Reflexe suprimate sau lipsă - Moro, supt, înghițire, Galant, Perez, tonic-cervical, corneean, apucător (palmar sau plantar).
  • Cianoză centrală sau periorală sau laxitate persistentă care nu este asociată cu o scădere a temperaturii ambiante.
  • Scăderea tonusului muscular cu rezistență crescută la extensia pasivă a membrelor sau scăderea tonusului muscular al gâtului.
  • Scăderea răspunsului la stimuli externi sau comă.
  • Scăderea răspunsului la stimulii durerii.
  • Deficiență de termoreglare, tendință la hipotermie.
  • Tulburări respiratorii - neregulate (respirație intermitentă la sugarii pe termen lung), superficială (scăderea intrării aerului), scăderea frecvenței respiratorii Mai multe medicamente sunt utilizate pentru a trata NAS

  • Tinctura de opiu (concentrație de morfină 10 mg/ml), pe care nu o folosim.
  • Paregoric (concentrație de morfină 0,4 mg/ml).
  • Morfină pentru administrare orală (2 mg/ml și 4 mg/ml) la o doză calculată pe baza greutății la naștere.
  • Metadonă (0,05-0,1 mg/kg la fiecare 6 ore).
  • Slonidină (0,5-1,0 μg/kg într-o singură doză, urmată de o doză de întreținere de 3-5 μg/kg/zi împărțită în doze de 4-6 ore).
  • Clorpromazină (0,55 mg/kg la fiecare 6 ore i.m./p.os).
  • Fenobarbiton (fenobarbital).
  • Diazepam.

Mijloace de alegere - terapie cu amplificator de clorhidrat de morfină. 20 mg/ml.

Avantajele sale constau în reducerea motilității GIT și pierderea prin intestine. Are 20-40% biodisponibilitate atunci când este administrat oral, îmbunătățește nutriția. Efectele secundare cauzează depresie respiratorie, hipotensiune arterială, întârzierea golirii gastrice până la ileus, retenție urinară.

Dozajul de morfină:

Pentru 3 note consecutive> 8 puncte

0,5 mg/kg timp de 24 de ore, împărțit în 4-6 doze

Pentru 2 scoruri consecutive> 12 puncte

0,5-0,7 mg/kg timp de 24 de ore, împărțit în 4-6 doze

Începe cu dozele indicate la intervale de 6 ore. Dacă clinica nu este controlată, frecvența internărilor crește la 4 ore.

Următorul pas este trecerea la o doză mai mare de 0,7 mg/kg. Doza maximă aplicabilă de morfină este de 0,9 mg/kg, cu monitorizarea strictă a funcției cardiorespiratorii și monitorizarea acestor efecte secundare.

Înțărcarea: Doza prescrisă se administrează timp de 72 de ore, iar pentru fiecare 72 de ore suplimentare doza este redusă cu 10% până la 0,1 mg/kg, tratamentul poate fi întrerupt. Scorul Finnegan este dat 72 de ore după întreruperea tratamentului.

Reguli de bază atunci când se aplică pentru prevenirea vărsăturilor:

  • Aplicați înainte de mese.
  • Se dau porții mici de mâncare.
  • Poziția antireflux.

În caz de vărsături, doza se repetă în funcție de cât timp a avut loc vărsătura. La un interval de 10 minute se administrează din nou întreaga doză, la un interval de 10-30 minute se administrează ½ din doză, la mai mult de 30 de minute. interval de așteptare pentru următoarea doză.


Terapia cu fenobarbital

De obicei, există un răspuns la aceste doze și medicamente. Este posibilă o combinație de fenobarbital și Diazepam, dar acest lucru este rar necesar. Deși cel puțin 80% dintre copiii tratați în ONG-ul SAGBAL „Sheynovo” provin de la mame dependente de terapia de substituție cu heroină și metadonă, iar manifestările abstinenței sunt oprite cu succes de morfină (Tabelul 6).

Tabelul 6: Utilizat în abuzul de benzodiazepine, barbiturice, alcool, ca primă alegere

Finnegan scor la fiecare 4 ore

Doza

Scor ≥8 din trei scoruri consecutive

Fenobarbital 15 mg/kg p.os /i.m. (doza de încărcare) urmată de 6 mg/kg/zi. în 2 doze p.os. (doza de întreținere)

Scor persistent ≥8 la o doză de fenobarbital 6 mg/kg/zi.

Fenobarbital 8 mg/kg/zi. în 2 doze p.os.

Scor persistent ≥8 la o doză de fenobarbital de 8 mg/kg/zi.

Fenobarbital 10 mg/kg/zi. în 2 doze p.os

La tratament cu o doză de 10 mg/kg/zi.

Monitorizarea funcției cardiorespiratorii

În caz de evaluare descrescătoare

Reducerea dozei cu 2 mg la fiecare 4 zile

Dacă s-a demonstrat că benzodiazepinele sunt dependente, doza poate fi redusă mai rapid


Urmărirea copiilor cu sindrom de sevraj neonatal

Descărcarea unui astfel de nou-născut are loc după cel puțin 48 de ore fără semne de abstinență. Alimentat atunci când se ajunge la o cantitate suficientă cu nutriție enterală totală și o curbă de greutate ascendentă timp de cel puțin trei zile consecutive. Cu dreptul la urmărire săptămânală pentru o perioadă de 4 săptămâni.

La domiciliu, copilul poate fi externat cu o terapie continuă cu soluție orală pregătită și regim prescris sub supravegherea unui medic personal și a familiei. Rețineți că termenul de valabilitate al soluției preparate în farmacia spitalului este de 7 zile. Atât mama, cât și bebelușul sunt supuse monitorizării și urmăririi active. Efectele asupra dezvoltării neurologice pe termen lung depind de expunerea substanței, îngrijirea postnatală și îngrijirea copilului la domiciliu, precum și de monitorizarea activă specializată - starea neurologică, PPKK, ultrasunete transfontanelă. Timpul în care vor fi urmăriți copiii depinde de mulți factori, inclusiv mediul familial, condițiile sociale și de viață pentru mamă și copil. Aici, lucrătorii medicali și psihologii sunt implicați pentru a ajuta profesioniștii din domeniul medical să asigure condiții de creștere sigure.

bibliografie:
1. Departamentul Sănătății NSW, Comitetul interguvernamental pentru droguri, Consiliul ministerial pentru strategia antidrog. Ghiduri clinice naționale pentru gestionarea consumului de droguri în timpul sarcinii, nașterii și anilor de dezvoltare timpurii ai nou-născutului. Sydney: NSW Department of Health; 2006.
2. Kandall SR. Strategii de tratament pentru nou-născuții expuși la medicamente. Clinici în perinatalogie. 1999; 26 (1): 231-43.
3. Academia Americană de Pediatrie. Retragerea neonatală a medicamentelor. Pediatrie. 1998; 101 (6): 1079-87.
4. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatologie: management, proceduri, probleme de gardă, boli și medicamente. 5 ed. New York: McGraw-Hill; 2004.
5. Finnegan LP, Kaltenbach K. Sindrom de abstinență neonatală. În: Hoekelman RA, Friedman SB, Nelson N, Seidel HM, editori. Îngrijire primară pediatrică. 2 ed. St Louis: C V Mosby; 1992. p. 1367-78.
6. Centrul australian occidental pentru asistență medicală bazată pe dovezi și moașă, ianuarie 2007 (RHSET 01660A) Pagina 12 din 13 Toate liniile directoare ar trebui citite împreună cu Declinarea responsabilității.
7. Johnson K., Gerada C., Greenough D. Arc Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88; F2-F5H.
8. Manual de politici, orientări și proceduri - Spitalul Regal de Femei 06/09/2011.
9. Western Australia Center for Evidence Based Nursing & Mowyery, ianuarie 2007 (RHSET 01660A) Pagina 11 din 13 Toate liniile directoare.

Pentru 3 note consecutive> 8 puncte

0. 5 mg/kg timp de 24 de ore, împărțit în 4-6 doze