MU - Sofia, SBALAG „Casa mamei”, Clinica de Neonatologie

Copiii prematuri, în special cei care cântăresc mai puțin de 1500 g și/sau mai puțin de 32 de săptămâni de gestație (GV), diferă de copiii pe termen lung în:

  • nevoile nutritive crescute;
  • aprovizionare cu alimente limitate;
  • imaturitatea structurală și funcțională a tractului gastro-intestinal, invers proporțională cu vârsta gestațională (enzime digestive, motilitate intestinală, reflexe nutriționale de supt, înghițire și coordonare cu respirația), care împiedică sau fac imposibilă nutriția enterală completă.

În plus, în perioada neonatală, există adesea probleme grave care complică aportul adecvat de alimente.

În timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină există un import accelerat de ingrediente alimentare prin placentă, în urma căruia se formează depozitele de alimente (glicogen, grăsimi), necesare pentru a satisface nevoile perioadei de adaptare. Datorită nașterii lor premature, bebelușii prematuri au rezerve reduse și o tendință de hipoglicemie și catabolism. Nu este o coincidență faptul că nutriția - enterală (EX) și parenterală (PH), și în special "terapia nutrițională", este o parte importantă a terapiei intensive complexe pentru copiii prematuri. În absența unui import adecvat de ingrediente alimentare, creșterea postnatală este afectată. Studii recente arată că:

  • 10-30% dintre nou-născuți au întârzieri intrauterine (greutate sub 10 percentile) și ajung din urmă doar la vârsta de 2-3 ani;
  • 80% dintre sugarii prematuri rămân mici pentru vârsta gestațională (1 ml/kg/h; suficiente calorii pentru schimb (40-60 Kcal/kg/zi) Restricția fluidelor în această perioadă reduce riscul de canal arterial persistent, enterocolită necrozantă, displazie bronhopulmonară și Aportul de lichide parenterale în primele zile depinde de greutate și de ziua după naștere (protocolul Clinicii de Neonatologie, „Casa mamei” - Tabelul 1).

copiilor

Condiții care necesită o modificare a volumului perfuziei parenterale

Reducerea volumului de lichide este necesară în:

  • decompensare cardiacă, canal arterial persistent;
  • insuficiență renală parenchimatoasă;
  • umflarea, creșterea în greutate sau mai mică decât pierderea în greutate fiziologică;
  • hiponatremie;
  • ventilație hardware, în creștere într-un incubator cu pereți dubli (reduce pierderile nesemnificative de lichid din plămâni și piele).

O creștere a volumului este necesară pentru:

  • fototerapie (cu aproximativ 20%);
  • insuficiență renală de tip prerenal;
  • scădere extremă în greutate;
  • hipernatremie (pierderi insensibile și/sau renale crescute);
  • în creștere într-un mediu uscat (termobed fără umidificator, sub încălzire radiantă);
  • pierderi crescute prin drenaj, sonde, NEK, tahipnee.

Fază II (5-10 zile) - faza de tranziție

  • Durata depinde de vârsta gestațională - la copiii născuți după 32-34 săptămâni, faza durează aproximativ 2-5 zile, iar la cei născuți 1000 g.

Cum să continui și când să te oprești

Se recomandă ca fiecare unitate de terapie intensivă neonatală să utilizeze o dietă standardizată pentru a defini concepte precum „creștere zilnică”, „nutriție enterală completă” (130-140 ml/kg/zi), „toleranță nutrițională slabă” [6] - OSS> 50% din hrănirea anterioară și vărsături/± balonare.

Odată cu creșterea zilnică a cantității, sunt posibile două abordări - creștere lentă (15-20 ml/kg/zi) și creștere rapidă (30-35 ml/kg/zi). Se pare că creșterea rapidă nu crește riscul de NEK [5].

Când se atinge cantitatea de EX de 130-140 ml/kg/zi, aceasta poate fi oprită.

Ce să hrănești

Lapte matern. Ori de câte ori este posibil - cu lapte matern. Alăptarea: reduce NEK de 3-10 ori [7]; reduce incidența retinopatiei prematurității cu 40-45% [8], sepsis neonatal tardiv [9] și boli cardiovasculare în viața ulterioară [10]; îmbunătățește prognosticul neurologic [4]; scurtează timpul pentru EX complet [11]; stimulează dezvoltarea mucoasei intestinale - vilozități, cripte și celule imune.

Îmbogățiri (fortificatoare) de lapte matern pentru prematur. Din păcate, laptele matern este adesea insuficient pentru a satisface în mod adecvat nevoile copiilor prematuri și pentru a obține o creștere adecvată. Prin urmare, este necesară îmbogățirea cu aditivi specializați.

Pe baza laptelui de vacă, îmbogățirile sunt Aptamil FMS (singura îmbogățire a laptelui disponibilă în țara noastră, oferită gratuit în NIO de Milupa) și FM 85 (fără disponibilitate permanentă), și pe baza laptelui pentru femei - Prolacta, care asigură o densitate ridicată de energie și proteine ​​a laptelui matern, dar are un preț foarte ridicat și lipsește în țara noastră.

În absența laptelui matern. Se folosesc lapte specializat pentru copiii prematuri. In masa. 4 poate fi văzută o analiză comparativă a laptelui utilizat pentru copiii prematuri în IS din „Casa mamei”. Laptele îmbogățit (+ Aptamil FMS) combină beneficiile laptelui cu densitate ridicată de proteine ​​și energie, cu vitamine și micronutrienți adăugați și oferă o creștere optimă.
Prenan premie (HA) - până la o greutate de 1500 g, iar la copiii cu patologie pulmonară severă - până la 1800 g. Printre avantajele acestei formule se numără conținutul ridicat de proteine ​​(proteină din zer 100% parțial hidrolizată), conținutul redus de lactoză și trigliceridele cu lanț mediu incluse în compoziția sa.

  • Formule specializate pentru prematur (Friso Premature) - la copii cu nutriție stabilă și greutate> 1500g. Se recomandă utilizarea acestor formule până la vârsta corectată de 2 luni.
  • Hidrolizate de proteine:
  • Frisopep AC (proteină de cazeină hidrolizată extensiv) - la copiii cu încercări repetate nereușite de nutriție enterală;
  • Aptamil ADC - conține proteine ​​hidrolizate pe scară largă și acizi grași polinesaturați cu lanț mediu. Din acest motiv, pe lângă nou-născuții cu toleranță nutrițională slabă și încercările nereușite de hrănire enterală, este potrivit mai ales pentru nou-născuți după operații intestinale cu rezecție intestinală; cu probleme hepatice sau colestază.
  • Frisovom/Aptamil AR - la copiii cu reflux, predispuși la vărsături și insuficiență, nou-născuți după o ventilație mecanică prelungită și risc crescut de aspirație, copii cu BPD.
  • Combinația dintre o formulă specializată pentru copiii prematuri (Friso pre sau Prenan HA) cu o formulă anti-reflux într-un raport de 1: 1 crește energia și densitatea proteinelor și oferă o curbă de greutate mai bună la copiii prematuri cu risc crescut de aspirație.

figura 1.

Vitamine și suplimente alimentare în perioada neonatală

VitAmin D. Deficiența sa este unul dintre factorii pentru dezvoltarea osteopeniei de prematuritate și este asociată cu un risc crescut de spontaneitate sau provocat de fracturi minime de traumatism.

  • Nevoile nou-născutului sunt de 150-400 E/kg.
  • Laptele matern este slab în Vit D: 2-6 UI/100 ml
  • Laptele matern cu fortificator adăugat conține 150-200 UI/100 ml.
  • Laptele prematur conține 120-140 UI/100 ml.
  • Suplimentarea necesară (conform ESPGAN) este de 150-400 UI/kg/zi, maxim 1000 UI/zi.

Calciu/Fosfor. Suplimentarea adecvată reduce riscul apariției osteopeniei. Forme de dozare: sirop/capsule (105 mg Ca-glicerolfosfat + 134 mg Ca-gluconat = 0,8 mmol Ca + 0,5 mmol P)

Fier. Deficitul de fier duce la o creștere slabă, tulburări gastro-intestinale, disfuncții tiroidiene, predispoziție la infecții, instabilitate la temperatură, prognostic neurologic agravat. Absorbția din laptele matern ajunge la 50%, din formulă - doar 4-12%. La sugarii prematuri, este necesară suplimentarea a 2-6 mg/kg/zi, iar în terapia concomitentă cu eritropoietină exogenă - până la 9 mg/kg/zi.

Ce să ne amintim: Nutriție enterală

  • Începem cât mai devreme (prima zi).
  • Aplicăm o dietă standardizată.
  • Se recomandă hrănirea cu lapte + întăritor.
  • În absența laptelui matern, folosim lapte specializat pentru copiii prematuri.
  • PH se realizează până când se obține suficient EX.

Bibliografie:

  1. Comitetul pentru nutriție ESPGHAN. Hrănirea copiilor prematuri după externarea în spital: un comentariu al Comitetului ESPGHAN pentru nutriție. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006, mai; 42 (5): 596-603.
  2. Fenton O nouă diagramă de creștere pentru copiii prematuri: diagrama lui Babson și Benda actualizată cu date recente și un nou format. BMC Pediatr. 2003, 16 decembrie; 3:13.
  3. FentonTR, Kim JH. O revizuire sistematică și meta-analiză pentru a revizui graficul de creștere Fenton pentru sugarii prematuri. BMC Pediatr. 2013, 20 aprilie; 13:59.
  4. VohrBR, Stephens BE, Higgins RD și colab. Se îmbunătățesc rezultatele copiilor extrem de prematuri? Impactul evaluării Bayley asupra rezultatelor. Institutul Național de Sănătate a Copilului și Dezvoltarea Umană Rețeaua de cercetare neonatală J Pediatr. 2012, aug; 161 (2): 222-8.
  5. Morgan J, Young L, McGuire W. Introducerea întârziată a furajelor enterale progresive pentru a preveni enterocolita necrozantă la sugarii cu greutate foarte mică la naștere. Baza de date Cochrane Syst Rev. 2014, 12: CD001970. Epub 2014, 1 dec.
  6. Moore TA, Wilson ME. Intoleranță la hrănire: o analiză a conceptului. Adv Neonatal Care. 2011 iunie; 11 (3): 149-54.
  7. Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O’SheaTM. Hrănirea timpurie a laptelui uman este asociată cu un risc mai mic de enterocolită necrozantă la sugarii cu greutate foarte mică la naștere. J Perinatol.2007 iulie; 27 (7): 428-33. Epub. 19 aprilie 2007: J Perinatol. 2007, dec; 27 (12): 808.
  8. Manzoni P, Stolfi I, Pedicino R și colab. Alimentarea cu lapte uman previne retinopatia prematură (ROP) la nou-născuții prematuri VLBW. Grupul operativ italian pentru studiul și prevenirea infecțiilor fungice neonatale, Societatea italiană de neonatologie. Early Hum Dev.2013, iunie; 89 Supliment 1: S64-8.
  9. Furman L, Taylor G, Minich N, Hack M. Efectul laptelui matern asupra morbidității neonatale a sugarilor cu greutate foarte mică la naștere. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003, Jan; 157 (1): 66-71.
  10. Singhal A, Cole TJ, Lucas A. Nutriție timpurie la sugari prematuri și mai târziu tensiune arterială: două cohorte după studii randomizate. Lancet.2001, 10 februarie; 357 (9254): 413-9.
  11. Cristofalo EA, Schanler RJ, Blanco CL și colab. Studiu randomizat al laptelui uman exclusiv versus dietele cu formulă prematură la sugari extrem de prematuri. JPediatr. 2013, dec; 163 (6): 1592-1595. e1.