Expert medical al articolului

Terapia prin perfuzie este o metodă pentru administrarea parenterală de apă, electroliți, substanțe nutritive și medicamente.

competentă

[1], [2], [3]

Terapia prin perfuzie: obiective și obiective

Scopul terapiei prin perfuzie este menținerea funcțiilor corpului (transport, metabolism, termoreglare, excreție etc.), care sunt determinate de HEO.

Obiectivele terapiei prin perfuzie sunt:

  • asigurarea volumului normal al spațiilor și sectoarelor de apă (rehidratare, deshidratare), refacerea și menținerea volumului normal al plasmei (construcția volumului, hemodiluția);
  • restaurarea și întreținerea HEO;
  • restabilirea proprietăților normale ale sângelui (fluiditate, coagulare, oxidare etc.);
  • detoxifiere, inclusiv diureza forțată;
  • consumul de droguri pe termen lung și uniform;
  • aplicarea nutriției parenterale (PP);
  • normalizarea imunității.

Tipuri de terapie prin perfuzie

Există mai multe tipuri de terapie prin perfuzie: intraperitoneală (limitată, posibilitate de osteomielită); intravenos (în principal); intraarterial (auxiliar, pentru a aduce medicamentele în centrul inflamației).

Opțiuni de acces venos:

  • puncție venoasă - utilizată pentru perfuzii de scurtă durată (de la câteva ore până la zile);
  • Implementare - dacă este necesar, utilizarea pe termen lung a medicamentelor timp de câteva (37) zile;
  • Cateterizarea venelor mari (femurală, jugulară, subclaviană, portală) - cu îngrijire adecvată și asepsie asigură terapie prin perfuzie cu durata de la 1 săptămână la câteva luni. Catetere de plastic de unică folosință, de 3 dimensiuni (0, 6, 1 și 1,4 mm în diametru exterior) și de 16 până la 24 cm.

Terapia prin perfuzie poate fi considerată ca întrerupere (jet) și introducere continuă (picurare) a porilor.

Seringile ("Luer" sau "Record") din sticlă sau plastic sunt utilizate pentru injectarea drogurilor; Sunt preferate seringile de unică folosință (probabilitatea de a infecta copiii cu infecții virale, în special HIV și hepatita virală, este redusă).

În prezent, sistemele de tratare prin perfuzie prin picurare sunt realizate din materiale plastice inerte și sunt concepute pentru o singură utilizare. Rata de aplicare a tijelor p se măsoară în picături pe minut. Trebuie avut în vedere faptul că numărul de picături în 1 ml p-ra depinde de mărimea picurării din sistem și de rezistența tensiunii superficiale create de soluția însăși. Deci, în 1 ml de apă în medie 20 de picături, 1 ml de emulsie de grăsime - până la 30, în 1 ml de alcool - până la 60 de picături.

Pompele volumetrice peristaltice și cu seringă asigură o precizie și uniformitate ridicate în introducerea porilor. Pompele au un regulator de viteză mecanic sau electronic, care se măsoară în mililitri pe oră (ml/h).

Soluții pentru terapia prin perfuzie

Soluțiile pentru terapia prin perfuzie includ mai multe grupuri: înlocuire în vrac (volemică); de bază, de bază; corecții; preparate pentru hrana parenterală.

Înlocuitorii volumetrici sunt împărțiți în înlocuitori artificiali de plasmă (soluție de dextran 40 și 60%, soluții de amidon, hemode etc.); expansori naturali (autologi) de plasmă (nativi, congelați proaspăt - sau plasma uscată FFP, 5, 10 și 20% p-RY albumină umană, crioprecipitat și proteine ​​etc.); de fapt sânge, o masă de eritrocite sau o suspensie de celule roșii din sânge spălate.

Aceste medicamente sunt utilizate pentru a compensa volumul de plasmă circulantă (CGO), deficiența eritrocitelor sau a altor componente plasmatice, în vederea absorbției toxinelor pentru funcțiile reologice ale sângelui pentru efectul osmodiureticheskogo.

Principala caracteristică a medicamentelor din acest grup: cu cât este mai mare greutatea moleculară a acestora, cu atât circulă mai mult în patul vascular.

Amidonul hidroxietilic este disponibil ca o soluție de 6 sau 10% în p-D fiziologic (NAES-Steril, Infukol, stabizol etc.), are greutate moleculară ridicată (200-400 IA) și, prin urmare, circulă în sânge zile lungi). Este utilizat ca medicament anti-cancer.

Poliglucina (dextran 60) conține o soluție de dextran 6% cu o greutate moleculară de aproximativ 60.000 d. Preparat pentru soluție de clorură de sodiu 0,9%. Timpul de înjumătățire (T |/2) este de 24 de ore, depozitat în circulație timp de până la 7 zile. Copiii sunt rareori folosiți. Medicina antishock.

Repoliglucina (dextran 40) conține 10% rr dextran cu o greutate moleculară de 40.000 D și 0,9% soluție de clorură de sodiu sau 5% soluție de glucoză (prezentată pe flacon). T1/2 - 6-12 ore, timpul de acțiune - până la 1 zi. Rețineți că 1 g dextran 40 uscat (10 ml p-ra) se leagă de 20-25 ml de lichid care intră în vas din sectorul interstițial. Medicamentul antishock, cea mai bună protecție.

Hemodes include 6% soluție de alcool polivinilic (polivinil pirolidonă), 0,64% clorură de sodiu, 0,23% bicarbonat de sodiu, 0,15% clorură de potasiu. Greutatea moleculară este de 8000-12000 g. T1/2 - 2-4 ore, timpul de acțiune este de până la 12 ore. Absorbantul are detoxifiere moderată și proprietăți osmotiuretice.

În ultimii ani, așa-numitul sindrom dextran, cauzat la unii pacienți de sensibilitatea specială a celulelor epiteliale ale plămânilor, rinichilor și endoteliului vascular la dextran, a fost izolat. În plus, se știe că utilizarea prelungită a substitutelor artificiale de plasmă (în special hemode) poate duce la blocarea macrofagelor. Prin urmare, utilizarea acestor medicamente pentru terapia cu perfuzie necesită precauție și indicații stricte.

Albumina (soluție de 5 sau 10%) este un agent de înlocuire a volumului aproape ideal, în special în terapia cu infuzie de șoc. În plus, este cel mai puternic absorbant natural pentru toxinele hidrofobe care le transportă către celulele hepatice, în microzomi, din care are loc efectiv detoxifierea. Plasma, sângele și componentele sanguine sunt utilizate în prezent pentru indicații stricte, în principal în scopuri de substituție.

Cu ajutorul medicamentelor de bază (esențiale) p-dov și se introduc nutrienți. Nivelurile de glucoză de 5 și 10% au o osmolaritate de 278 și respectiv 555 mosm/L; pH 3,5-5,5. Trebuie amintit că presiunea osmotică este asigurată de soluția metabolismului zahărului în care glicogenul care implică insulină duce la o scădere rapidă a polarității a opta a fluidului și, prin urmare, la dezvoltarea amenințării sindromului osmotic hipoglicemiant.

Soluția Ringer, soluția Lock-Ringer, Hartmann, laktasol, Acesol, Disol, Trisol și altele. Sunt compoziția cea mai apropiată de partea lichidă a plasmei umane și adaptate la tratamentul copiilor, conține ioni de sodiu, potasiu, calciu, clorură, lactat. Există, de asemenea, 5% glucoză în zona Ringer-Locke. Osmolaritatea 261-329 mosm/l; pH 6,0-7,0. Isoosmolar.

Soluțiile corective sunt utilizate pentru dezechilibru ionic, șoc hipovolemic.

Fiziologic 0,85% clorură de sodiu din cauza conținutului excesiv de clor nu este fiziologic și este aproape niciodată utilizat la copiii mici. Acru. Isoosmolar.

Clorura de sodiu hipertonică (5,6% și 10%) este rar utilizată sub formă pură - cu deficit sever de sodiu (2 din suprafața corpului, peste 1 an - 2000 ml la 1 m 2. Suprafața corporală a copilului poate fi stabilită din nomograme, cunoscând indicatorii creșterii și MT.

[4], [5], [6]

Volumul terapiei prin perfuzie

Cantitatea totală de terapie perfuzabilă pentru ziua curentă este calculată prin formulele:

  • pentru a menține echilibrul apei: OZH = FP, unde OP este necesitatea fiziologică de apă, lichidul de răcire este volumul de lichid;
  • prin deshidratare: OB = februarie + CCI (în primele 6, 12 și 24 de ore de rehidratare activă), unde Feb - lipsa volumului de lichid extracelular, CCI - curent (prezice) pierderi anormale de apă; după eliminarea DVO (de obicei de la 2 zile de tratament) formula ia forma: OZH = FP + CCI;
  • pentru detoxifiere: OJ = FP + ATS, unde ATS - volumul diurezei zilnice;
  • cu OPN și oliganurie: OZH = FD + OP, unde PD este diureza reală pentru ziua precedentă, OP este volumul de transpirație pe zi;
  • în gradul UN I: OZ = 2/3 FP; II grade: OŽ = 1/3 FP; Gradul III: OŽ = 0.

Reguli generale pentru compilarea unui algoritm pentru terapia cu perfuzie:

  1. Preparatele coloidale conțin sare de sodiu și aparțin cadrelor d de sare, deci volumul lor trebuie luat în considerare la determinarea volumului porilor fiziologici. Pe scurt, preparatele coloidale nu trebuie să depășească 1/3 din lichidul de răcire.
  2. La copiii mici, raportul glucoză cu soluția salină p-glucoză este de 2: 1 sau 1: 1, iar la bătrânețe se transformă în predominanță de soluție salină (1: 1 sau 1: 2).
  3. Toate formulele trebuie împărțite în porții, al căror volum nu depășește de obicei 10-15 ml/kg pentru glucoză și 7-10 ml/kg pentru soluții saline și coloidale.

Alegerea soluției inițiale este determinată de diagnosticul tulburărilor VEO, volemiei și sarcinilor etapei inițiale a terapiei prin perfuzie. Deci, în caz de șoc, în primele 2 ore, trebuie administrate în principal medicamente cu tratament bun, cu glucoză hiper-sodică, glucoză etc.

Unele principii ale terapiei prin perfuzie

Există 4 etape cu terapie perfuzabilă pentru deshidratare:

  1. măsuri anti-șoc (1-3 ore);
  2. recuperarea DVO (4-24 ore, cu deshidratare severă până la 2-3 zile);
  3. menținerea VEO în condițiile pierderii continue a lichidului patologic (2-4 zile sau mai mult);
  4. Dieta terapeutică PP (completă sau parțială) sau enterală.

Șocul hidritmic apare cu dezvoltarea rapidă (zile/zile) a gradului de deshidratare II-III. În caz de accident vascular cerebral, parametrii hemodinamici centrali trebuie restabiliți în decurs de 2-4 ore prin injectarea de lichid într-un volum de aproximativ 3-5% MT. În primele minute, p-ry poate fi injectat sau instilat rapid, dar rata medie nu trebuie să depășească 15 ml/(kg * h). Când circulația sângelui este descentralizată, perfuzia începe cu administrarea de bicarbonat de sodiu p-putregai. Apoi injectați 5% din soluția de albumină sau înlocuitori de plasmă (reopoliglucină, amidon hidroxietilic), apoi sau în paralel cu soluție salină. În absența unor tulburări semnificative de microcirculație, se poate utiliza o soluție salină echilibrată în locul albuminei. Având în vedere prezența hipo-osmozității necesare atunci când sindromul de șoc angidremicheskom, aplicarea soluțiilor de terapie perfuzională bezelektrolitnyh (soluție de glucoză) este posibilă numai după recuperarea satisfăcătoare a hemodinamicii centrale!

Durata celei de-a doua etape este de obicei de 4-24 de ore (în funcție de tipul de deshidratare și de capacitățile de adaptare ale corpului copilului). Se injectează intravenos și/sau intern cu lichid (OJ = DVO + CTR) la o rată de 4 până la 6 ml/(kg h). În stadiul I de deshidratare, este de preferat să se introducă tot lichidul în interior.

În deshidratarea hipertensivă, se utilizează soluții de glucoză 5% și NaCl hipotonice (0,45%) într-un raport de 1: 1. Pentru alte tipuri de deshidratare (izotonă, hipotonă) se utilizează 10% glucoză și concentrația fiziologică de NaCl (0,9%) în soluții saline echilibrate în aceleași proporții. Soluțiile de clorură de potasiu: 2-3 mmol/kg și calciu și magneziu: 0,2-0,5 mmol/(kg) sunt utilizate pentru restabilirea diurezei. Soluțiile saline ale ultimilor 2 ioni sunt mai bine pentru a injecta picături intravenoase fără a se amesteca într-o sticlă.

Vă rugăm să rețineți! Deficitul de ioni de potasiu este eliminat încet (pe parcursul mai multor zile, uneori săptămâni). La soluțiile de glucoză s-au adăugat ioni de potasiu și s-au injectat într-o venă la o concentrație de 40 mmol/l (4 ml dintr-o soluție 7,5% KCl la 100 ml glucoză). Este interzisă utilizarea injecției rapide, precum și a jetului, de potasiu în vene!

Această etapă se încheie cu adăugarea de MT per copil, care nu depășește 5-7% comparativ cu inițialul (înainte de tratament).

A treia etapă durează mai mult de 1 zi și depinde de conservarea sau continuarea pierderilor patologice de apă (cu fecale, mase de vărs, etc.). Formula de calcul este: OZH = FP + CCI. În această perioadă, MT-ul copilului trebuie stabilizat și crescut cu cel mult 20 g/zi. Terapia cu perfuzie se efectuează uniform pe tot parcursul zilei. Viteza perfuziei nu depășește de obicei 3-5 ml/(kg h).

Detoxifierea prin terapie prin perfuzie se efectuează numai cu funcție renală păstrată și asigură:

  1. diluarea toxinelor din sânge și EKZH;
  2. creșterea ratei de filtrare glomerulară și diureză;
  3. îmbunătățirea circulației sângelui în sistemul reticuloendotelial (RES), inclusiv în ficat.

Hemoragia (diluarea) sângelui oferită prin utilizarea soluțiilor coloidale în soluție salină și moderată sau hipervolemică moderată hemodiluție moderată (NA 0,30 l/l, Cc> 10% din normal).

Diureza la un copil care se află în condiții de stres postoperator, infecțios, traumatic sau de altă natură nu trebuie să fie mai mică decât norma de vârstă. Atunci când diureticele sunt stimulate de diuretice și se injectează lichid, diureza poate crește cu un factor de 2 (mai puțin frecvent) și este posibilă o creștere a tulburărilor ionogramelor. MT-ul copilului nu trebuie modificat în același timp (ceea ce este deosebit de important la copiii cu leziuni ale sistemului nervos central, sistemul Dicatric). Viteza de perfuzie este în medie de 10 ml/kg * h), dar poate fi mai mare odată cu introducerea unor volume mici într-un timp scurt.

În absența detoxifierii prin terapie prin perfuzie, nu trebuie să crească volumul de lichide și diuretice și să includă o serie de tratamente detoxifiere eferentă, purificare extracorporală a sângelui.

Tratamentul hiperhidratării se efectuează ținând seama de gradele sale: I - creșterea MT la 5%, II - în intervalul 5-10% și III - mai mult de 10%. Se utilizează următoarele metode:

  • limitarea (nu eliminarea) aplicării de apă și sare;
  • recuperarea bcc (albumină, înlocuitori de plasmă);
  • utilizarea diureticelor (manitol, lasix);
  • hemodializă, hemodiafiltrare, ultrafiltrare sau ultrafiltrare cu flux redus, dializă peritoneală în ARF.

Atunci când suprahidratarea hipotonică poate fi utilă înainte de aplicarea unor volume mici de soluții concentrate (20-40%), soluție de glucoză, clorură de sodiu sau bicarbonat, precum și albumină (în prezența hipoproteinemiei). Este mai bine să utilizați diuretice osmotice. Dializa de urgență este indicată în prezența OPN.

Hiperhidratarea hipertensivă este un medicament diuretic eficient (lasix) pe fondul unei injecții intravenoase atente de glucoză 5%.

Când hiperhidratarea izotonică prescrie restricția de lichid și sare de masă, stimulați diareea cu Lasix.

În timpul terapiei prin perfuzie este necesar:

Nu mai mult de% din lichidul de răcire calculat pe zi trebuie plasat în vasul de scurgere în același timp.

La efectuarea terapiei prin perfuzie pentru erori: tactici (calculul incorect al RI și definiția componentelor; programul de terapie prin perfuzie întocmit incorect, erorile la determinarea vitezei de măsurare a parametrilor tensiunii arteriale, HPC, etc. Control asupra acestuia sau lipsa acestuia) sau tehnic (alegerea greșită a accesului, aplicarea produselor de calitate scăzută; defecte în soluțiile de îngrijire a transfuziei de sânge; amestecarea necorespunzătoare a soluțiilor).

Complicații ale terapiei prin perfuzie

  1. hematomul local și necroza țesutului afectează organele și țesuturile adiacente (pentru puncția cateterului), flebita și tromboza venoasă (datorită osmolarității ridicate a soluției, a temperaturii lor scăzute, a pH-ului scăzut), a emboliei;
  2. intoxicație cu apă, febră sărată, edem, acidoză de diluare, hipo și sindrom hiperosmolar;
  3. reacții la terapia prin perfuzie: hipertermie, șoc anafilactic, frisoane, tulburări circulatorii;
  4. supradozaj cu medicamente (potasiu, calciu etc.);
  5. complicații asociate cu transfuzie de sânge, reacție de transfuzie (30 minute - 2 ore), reacție hemolitică (10-15 minute sau mai mult), sindrom de transfuzie masivă (mai mult de 50% din SC pe zi);
  6. congestia sistemului circulator datorită excesului de soluții injectate, grad ridicat de aplicare (umflarea venelor cervicale, bradicardie, vene varicoase, cianoză, posibil stop cardiac, edem pulmonar);
  7. edem pulmonar datorat scăderii presiunii osmotice coloidale în plasmă și creșterii presiunii hidrostatice în capilar (hemodulație cu apă peste 15% BCC).

Introducerea în procedura de practică medicală generală, cum ar fi terapia prin perfuzie, reduce semnificativ mortalitatea infantilă, dar a dus, de asemenea, la o serie de probleme, care sunt adesea asociate cu diagnosticarea greșită a bolilor VEO și datorită indicației incorecte, calculului volumului și proiectării algoritmului IT. Implementarea corectă a IT poate reduce semnificativ numărul de astfel de erori.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19] ]]